“五辨”思维在中医诊治胃癌中的运用

摘要

从“五辨”思维角度出发，通过辨病以掌握胃癌的整体情况，辨症以了解胃癌的临床特征，辨证以明确胃癌的所处阶段，辨机以洞察胃癌的内在本质，辨人以分析胃癌的发病特征。李灿东教授认为胃癌患者的总体病机主要为“痰”“气”“瘀”，临床常以理气化痰解瘀为治疗原则，兼顾患者情志因素，动态把握病机，临床常用柴芍温胆汤为基础方，同时注意随证加减，疗效颇佳。

关键词

五辨 / 胃癌 / 李灿东

胃癌是全球最常见的癌症之一，在癌症患者病死率中排名第3，我国的胃癌发病率占全世界44%，居全球第一^［1-2］。随着近几年Hp检查、公筷使用以及胃癌相关知识的普及，因幽门螺杆菌感染、吸烟、腌制蔬菜和饮酒等因素导致的胃癌负担呈下降趋势，但不健康的体质量指数、糖尿病等导致的胃癌负担呈上升趋势，所以胃癌的发病率总体仍然呈上升趋势^［3］。胃癌常见、多发且难愈，其防治主要取决于早发现、早治疗，西医治疗方法以手术治疗、放疗、化疗为主，其不良反应和毒副作用对愈后影响较大。研究表明中医学在防治胃癌术后转移、并发症和放化疗的减毒增效等方面具有积极作用^［4-7］。李灿东教授系福建中医药大学首届名中医，享有“国务院政府特殊津贴”，被授予国家“有突出贡献中青年专家”荣誉称号，入选“国家级百千万人才工程”^［8］。李灿东教授对于胃癌的诊治有独到的心得与见解，临床上屡屡见效，现笔者对其运用“五辨”思维诊治胃癌相关经验进行梳理，以期对现今中医学诊治胃癌提供新的思路。

1 “五辨”思维

五辨思维包括“辨症、辨证、辨病、辨人、辨机”，综合体现了中医学诊治的整体观念的思维特点^［9］。传统的中医辨证思维是病、证、症相结合，而“五辨”思维不单局限于这3个角度，还结合疾病发生发展机理、疾病动态变化及不同个体差异，充分提高了临床上辨证论治的准确性^［10］。

1 辨症

症，包括症状和体征，还包含了与疾病诊断相关因素，如气候条件、地理环境等。

1.1 症的有无

胃癌是以胃的内镜活检组织病理学诊断检查为依据来确诊。而中医讲究辨症，首先应该确定患者的症状，采集症状应该准确、肯定。早期胃癌常常缺乏特异性症状，疾病发展后出现类似胃炎、溃疡病等疾病症状，主要有上腹饱胀、食欲减退；进展期有上腹部肿块、胃部疼痛、恶心呕吐、呕血黑便等症状；晚期可出现严重消瘦、贫血、发热、黄疸、恶液质症状，以及锁骨上淋巴结肿大、腹部肿物、腹水、胃肠梗阻等体征^［11］。确定患者具体的症后，对患者已经发生的症进行治疗，并对未发生的症进行防治，这也体现了中医学“治未病”的思想理论。

1.2 症的轻重

症的轻重影响着医生对于疗效的判断，也与患者的主观感受密切相关，可借鉴运用癌痛评估脸谱、数字疼痛强度量表、视觉模拟量表^［12］等疼痛评分来判断患者持续性胃脘痛治愈程度。症的轻重还关系到给药的剂量，临床诊断应格外注意，对于已经确认的症，应该对其轻重进行判断，如胃黏膜出现颜色白、淡白、淡红、红等变化，提示寒热程度的差别^［13］。其他如胃脘疼痛程度、肿块的大小、呕血的量、恶心呕吐的频率等，都可以一定程度反应病情的轻重。

1.3 症的偏全

对于因检查发现而就诊的患者，尤其是早期胃癌，可能并未出现持续进行性胃脘痛、消瘦、食少或食入即吐、便血^［13］等相关特异性症状。此时，症采集的准确性和可靠性便至关重要，临床上需要医生四诊合参，无须局限于胃肠道症状，全身症状亦不可忽视，需整体论治。

2 辨证

2.1 证的轻重

证的轻重与患者的生活质量密切相关。重证患者需格外注意提高其日常生活水平，减轻疾病带来的痛苦；对于轻证患者则应需对证处理，也要注意固护正气，防治未病。

2.2 证的缓急

《素问·至真要大论》言：“病有盛衰，治有缓急。”胃癌患者由于正气不足，容易感受外邪而病情加重，此时应分清证的缓急。正如《景岳全书·积聚》中所言：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”胃癌患者急证可能出现肝郁腑实，诸如大便数日未解，李灿东教授临床常用大柴胡汤加减治疗；也有患者感受外邪腹部疼痛难忍，临床常用药如延胡索。在感受外邪的情况下应做到“扶正祛邪”，对于此类患者李灿东教授往往会叮嘱患者煎药时加一小撮小米，取其固护胃气之意。

2.3 证的主次

先有症而后得证，临床发现胃癌患者往往存在多个症状，即反应出多个证。临床应该注意证的主次，明确患者主要诉求，才能有的放矢，药简力专。主证的诊断可从证的轻重、缓急入手考虑，还需兼顾患者的需求。如针对肝郁气滞证，李灿东教授常运用小柴胡汤进行加减；对于气滞兼有腑实者，用大柴胡汤加减方；而针对肝脾不和为主者，则以四逆散为基础方。主证若已辨出，那么次证见脾虚则可加神曲以健脾；肝郁则加柴胡以疏肝，甚者用川楝子之品；对于有痰凝证者则考虑加半夏、厚朴以化痰；气滞者善用陈皮理气。证的主次是动态变化的，会根据当下人体所处的情况而发生变化，如气滞与痰凝、湿热与脾虚、血瘀与肝郁等。

2.4 证的兼杂

人体情况复杂多变，临床还可能出现证的兼杂。李灿东教授在临床中重视整体辨证，尤重寒热虚实。对于寒热错杂的患者，往往以半夏泻心汤为主；而虚实错杂，临床上常见如气虚痰凝证者，常用温胆汤进行加减治疗。

3 辨病

病是对疾病发展整个过程的概括，着眼于病理演变的整个过程，有助于从整体、宏观水平认识疾病及其发展变化规律^［14］。

3.1 病有中西

中医学尚未见有“胃癌”之病名，但根据其临床表现可归属于“胃脘痛”“反胃”“噎嗝”“伏梁”“积聚”等范畴^［15］。现代医学将内镜活检组织病理学诊断作为确诊依据。

3.2 病有新久

现代医学将胃癌分为早期、进展期、晚期，这与病理学诊断密切相关，提示疾病所处的不同病变阶段，疾病形成的时间越久，逆转其状态所需的时间亦越久^［13］。临床应注意分期诊治，“初病在经，久病入络”，早期应注重治疗症状，防治癌病扩散，也可中西医结合运用现代医学疗法，但应该对机体进行整体调理，减少西医疗法的不良反应，以及预防再发或转移；晚期胃癌应该注重改善患者的生活水平和生存质量，减轻放疗、化疗等治疗方法的不良反应。

3.3 病有因果

疾病的发生、发展与病因密切相关^［16］。研究表明，胃癌的病因主要与幽门螺杆菌感染、年龄、高盐摄入量以及水果、蔬菜摄入不足有关^［17］。而从中医角度来看，胃癌的病因以内伤为主，主要与情志、饮食、先天禀赋有关。临床上胃癌患者可见有饮食不节与不洁病史，亦或情绪失节、压力过大，亦或家族发现有胃癌病患。果可作为因进一步影响疾病发展，胃癌若不及时治疗与控制，亦可发生转移。临床胃癌转移多发生于肝、肺，肝主疏泄，肝气本应条达，而癌作为癥瘕，易致气滞，气滞、痰凝、血瘀等可再结聚为癌。

4 辨人

中医治疗疾病讲究因人制宜，每个人都是一个独立的个体，治疗方案应该个性化订制^［18］。

4.1 性别差异

男为阳，女为阴，男子以气为本，女子以血为用。性别不同，身体气血也有差别，女性患者易出现虚证，特别是气血不足或阴血亏耗^［19］。李灿东教授在临床中尤其重视运用黄芪、生晒参等补气药，以及当归、熟地黄等补血养血药。而在胃癌患者中，男性较女性更为多见，以气滞为多，李教授对此类患者常用柴胡、白芍来调理气机。

4.2 年龄差异

胃癌好发人群以中老年为多。 “老人内虚脾弱，阴亏性急……则气郁而成痰。”临床常见这类气滞痰凝患者，李灿东教授常用温胆汤加减治疗，同时注意养护脾肾。

4.3 体质差异

《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，指出不同体质对某些疾病病因、传变及转归具有潜在的倾向性^［10］。虚人外感，若有内伤，则病从生。对于胃癌患者，体质主要有“气滞” “痰凝”，李灿东教授常在辨证论治基础方的情况下酌加二陈汤以治疗。

4.4 生活差异

随着现代社会的发展，快节奏生活成为了主流生活方式，在此情况下产生恶负面影响也越来越大，患有心理疾病的人也逐渐增加。而对于胃癌患者来说，他们本身心理负担就要比常人重，李灿东教授临床强调应注意调解其情志。

4.5 体型差异

肥人多痰湿，治疗中也要结合患者体型，对于“肥人”，应该注重祛痰湿，兼顾理气，李灿东教授常用柴芍温胆汤加减。瘦人多火，瘦人火旺而气郁，在清火的同时应也注意疏肝理气，“从源而治”。

5 辨机

“机”即疾病的“机制”，是相对恒定和有规律的，辨机是对疾病共性规律的认识^［20］。恶性肿瘤从辨病机的阴阳、邪正的盛衰、气机的运行入手，辨识恶性肿瘤状态有利于明确其内在机制^［21］。而具体到胃癌，又有其独到之处。

5.1 病证之机

《素问·上古天真论》中记载：“察色按脉，先别阴阳。”提示辨机需先从阴阳入手，以阴阳为总纲基础。胃癌患者常常由于机体本身的阴阳失衡，加上病因长期以往累积形成。李东垣在《黄帝内经》的基础上提出了“内伤脾胃，百病由生”的观点。脾胃可运化水谷精微物质，又是气机升降之枢纽。罗天益在《卫生宝鉴》曾云：“凡人脾胃虚弱，或饮食过常，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块”。当脾胃的生理功能出现异常，脾胃虚弱，则可能引发病邪，以致病理产物的堆积，从而产生肿瘤。《景岳全书》也有相关记载：“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。气血化生也离不开脾胃的运化，一旦脾胃虚弱失常，积聚也由此而生。《灵枢》曾记载：“气上逆则六输不通……凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”而气血运行失常，除了产生积聚，还可能会发生癌病的转移。周仲瑛教授也认为“癌毒”是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导生成，并导致肿瘤的发生、发展^［22］。

肿瘤的形成是具象病理产物的形成。“百病皆由痰作祟”“疑怪病多痰”，皆提示胃癌的形成与“痰”关系密切。而病理产物胃癌并不简单为痰所化，从整体上来说，肿瘤的发生是持续、多步骤、突变逐渐叠加的过程^［23］。根据李灿东教授多年临床经验总结，认为胃癌的病机分别为痰、气、瘀。脾胃虚弱而运化水谷精微的能力下降，从而始得气血生化不足，脾胃虚弱影响其气机升降，痰、瘀为津、精、液等精微物质未能及时运化而生成。胃癌前期可能仅仅为无形之痰，患者可能会有便溏、困倦、纳呆等表现，发展为胃癌后，积聚则表现为痰凝、气滞、血瘀三者交结而成，故临床上应该注重化痰、理气、解瘀。

从病位来看，胃癌主要病在脾胃。但气机的调控不仅限于脾胃，肝气在胃癌的产生过程中也起到了很大的作用。有部分患者表现为肝气郁滞，甚者会有肝脾不和的表现，这也与如今快节奏的社会生活方式息息相关，故临床用药上李灿东教授常考虑加入柴芍、柴芩等用以疏肝气，严重者加入延胡索、川楝子等品。李灿东教授治病过程中，并不只关注于患者的身体健康，还格外关注患者的心理状态，常在患者就诊时进行心理疏导，往往对药效产生事半功倍的影响，提示医者应“身心”皆医。

5.2 动态先机

胃癌患者的病程长，且患者本身正气不足，病机在身，导致病机并非一成不变的，诊治应该动态把握，掌握病机转变规律，如此方可未雨绸缪，防微杜渐，达到事半功倍的目的。阴阳是辨机的基础，首先辨别阴阳。胃癌临床早期以实证居多，可常见有阳郁证，临床上以四逆散为主方治疗，加鳖甲以滋阴潜阳；后期则以虚证为多，多见肝郁脾虚证，常治以小柴胡汤加减，加神曲以健脾益气；或出现阴虚症状，常为津亏、血虚，加石斛、熟地黄、当归等品。其次则应注意邪正，早期胃癌多以邪实证为主，可常见有腑实证，李灿东教授常用大柴胡汤加减；后期因久病体虚，出现脾胃虚弱，但需结合气滞、血瘀、痰凝等病机，故临床上李灿东教授常选用柴芍温胆汤为底方进行加减治疗，也会注重加入神曲、粟米以健脾。虽说需要把握动态先机，但理气应为治疗胃癌过程中的一条重要思路，不同时期有不同侧重，早期以气郁为主，李灿东教授常用小柴胡汤加减治疗；晚期则兼见气滞、气虚，常加延胡索、黄芪等药。

6 结　语

“辨”是中医临床思维的基本特征，也是中医诊断的基本过程，“五辨”的结果是中医治疗的依据^［24］。李灿东教授认为在胃癌的诊治过程中，病机主要从“痰” “气”“瘀”入手，兼顾平衡阴阳，扶正祛邪。胃癌患者病证多以气郁痰凝证为多见，临床上常用柴芍温胆汤加减治疗。对于胃癌患者，李灿东教授临床重视脾胃的调理，熬药时叮嘱患者加一撮小米以护脾胃，同时重视对患者情绪的疏解。李灿东教授同时还强调，临床上应随机应变，不可故守成方，对于缺少临床症状的患者，不必拘泥于五辨齐用^［13］。

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