中医肝藏象的实质器官归属探析

摘要

部分学者在理论研究或临床实践中发现中医肝藏象不论在解剖结构上还是生理功能上都与西医的肝脏难以一一对应。本文基于中医藏象理论、西医解剖学及生理学，通过中医肝藏象（肝主疏泄、肝藏血）的内涵，和西医肝、脾脏的解剖结构及生理功能的内涵进行比对，认为：肝藏象的核心功能与西医脾脏在血液系统及免疫系统的作用相似，肝藏象的核心功能更贴近脾脏，与脾脏在本质上具有高度同源性。

关键词

肝藏象 / 肝脏 / 脾脏 / 肝主疏泄 / 肝藏血 / 免疫系统

藏象是指藏于人体内部脏器的功能通过生理病理征象表现于外，藏象理论包括五脏、六腑、奇恒之腑的结构及其功能，其中又以五脏为核心，分别配属“木、火、土、金、水”五大五行符号归纳而成的性质表达。西医同样存在与之同名的五大器官，但其概念的界定完全基于解剖，再由结构决定功能，经过解剖学、生理学到临床的反复验证而确立。对比发现，中西医体系的心、肺、肾无论是解剖还是功能基本相仿，唯脾、肝两脏的对应存在错位现象。已有学者对脾藏象的归属进行探讨，如脾藏象应与胰腺对应^［1］、脾藏象为脾脏和胰腺二者功能的集合^［2-4］等，而肝藏象的相关讨论寥寥无几。

“肝主疏泄”提示肝藏象可调控全身脏腑器官的功能以维持机体气血阴阳的平衡，与西医的“免疫系统”遥相呼应；西医之肝脏却隶属于“消化系统”，通过分泌多种消化酶协助肠道进行消化吸收，中西医之“肝”显然不为一物。本文以中西医之“肝”为研究对象，以二者依托解剖延伸出的核心功能为研究重点，旨在纠正肝藏象对应错位的现象，探寻肝藏象的现代器官归属。此外，本文对“肝”的表述作如下区分：西医范畴的“肝”统称“肝脏”；中医理论中的“肝”则根据语境采用不同表达，文献记载及固定术语保留“肝”字，解剖实体称“肝藏”，取藏象之藏，解剖与功能的集合称“肝藏象”，以资区分。此命名规则同步适用于其他脏腑，下不赘述。

1 肝藏象与肝脏不可通约

1.1 肝分两叶：解剖的差异

每言及“肝”，或中或西，常混为一谈。从解剖位置及形态来看，二者不完全等同。肝脏主体之大部横跨右季肋区及上腹部，小部分居左季肋区，呈右端圆钝、左端扁薄的五叶楔形，下接胆囊及胃肠。关于肝藏象的位置描述，《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《黄帝内经》并未明确指出肝藏的具体解剖特征，只可推测肝藏大致居“两胁下”，并非偏居一侧。直到《难经》才首次记载了肝藏的具体形状及大小：“肝独有两叶”“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶，主藏魂”。张雅坤等^［5］通过考察历代肝藏图像发现，脏腑全图中的肝藏形态多绘为简化的二叶，在肝藏图中则以绘为两片七叶。举其大者为两叶，举其详者为七叶^［6］，这种共识一直延续到清末，随着近现代解剖学的发展才逐渐向肝脏的解剖描述靠拢。如此种种为我们提供了一条线索：肝藏的实体组成不仅有肝脏。

孙晨耀等^［7］提出“肝分左右”，认为肝脏表面被竖行的镰状韧带和横行的左三角韧带、冠状韧带、右三角韧带分为四部，故“右四叶”实指肝脏；脾脏以脾门为中心，被脾肾韧带和膈脾韧带分隔为三部，故“左三叶”实指脾脏。这一观点也可从“肝独有两叶”印证：肺脏、肾脏在人体基本呈对称分布，相比之下“独”字否认了“两叶”是同一器官对称分布的两部或是同一器官整体的两个分区，更像是两个距离较远、形态不同的独立器官。《针灸大成·卷六·五脏六腑》载：“肝重二斤四两，左三叶，右四叶，其治在左，其脏在右胁。”郑敏麟^［8］已系统分析了肝脏的功能与脾藏象更为贴切，于是肝藏象的核心功能便偏向由脾脏来承载。

1.2 肝生于左：核心功能的映射

《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右”，常常招致部分群体对中医的挞伐，从字面武断肝藏象与肝脏的解剖位置不符，认为中医对人体的认识不甚了了，究其原因是其不详“肝”之所指及“生于左”所蕴含的哲学思想。“肝生于左”赋予了肝藏象浓厚的哲学思辨色彩，是对肝藏象核心功能的生动演绎和高度概括。

1.2.1 肝肺枢轴

“左右者，阴阳之道路也”，《黄帝内经》将左右视为阴阳气机升降的道路。《素问·方盛衰论》指出：“阳从左，阴从右”，左为阳，右为阴，左主升，右主降。《吕氏春秋·圜道》言：“日夜一周，圆道也……精行四时，一上一下，各与遇，圆道也。”阳气从左上升，阴气至右下降，阳升阴降，循“圆”之道，循环往复，相互交感，“圆运动”始成。

将圆运动模型置于人体中则体现为五藏气机，“圆”则人身安和，“不圆”则百病由生^［9］。肝生于左，左主升，则肝气升发，升肾水上交于心；肺藏于右，右主降，则肺气肃降，降心火下交于肾。从经脉循行的角度来看，经脉循行起于手太阴肺经而终于足厥阴肝经，循环往复，肝、肺二经彼此相接，如环无端。因此，肝升肺降相互配合参与和调控人体的循环系统。

1.2.2 时空模型

与当今通用的“上北下南，左西右东”的识图方位不同，中国古人辨别方位多以“南面而立”为正，以“左东而右西”建立坐标轴。这种定位方法源于上古伏羲时代的河图洛书，洛书所提供的方位概念及后天八卦为四时五脏阴阳理论体系的构建奠定了基础^［10］。《灵枢·岁露》：“人与天地相参也，与日月相应也”，认为人体与自然界具有全息对应的关系，故用取象比类的方法将自然界的运行规律联系到人体脏腑气化。《素问·阴阳应象大论》就将五藏与五方对应：“东方生风……在藏为肝”“南方生热……在藏为心”“中央生湿……在藏为脾”“西方生燥……在藏为肺”“北方生寒……在藏为肾”。东方生风，风气应于肝，肝主疏泄升发，属木，肝位配于东方，故肝生于左。《黄帝内经素问》云：“肝象木，旺于春，春阳发生，故生于左也。”再将脏腑配以季节，东方属肝，肝象木，属少阳，少阳乃春生之气，春气升则万化安。

显然，肝生于左强调的是天人相应下的功能方位，正如经曰：“左肝右肺者，以肝之用在左，肺之用在右也”。此外，肝脏居右胁下，脾脏居左胁下，若将“肝升于左”的“肝”释为脾脏，“肝生于左”在解剖内涵上便顺理成章。

1.2.3 中西医之“肝”对应错位的简析

“肝分两叶”，包括肝脏和脾脏两大实体，肝升于左从功能角度印证了肝藏象具有升发疏泄全身气机，调畅各部气血的作用。肝脏参与消化环节，分泌胆汁加速消化和吸收的进程，是人体重要的消化器官，从属于消化系统。肝藏象与肝脏在某些角度或有相似，但总体难以对应。

西医中的免疫系统作为人体天然的防御屏障，具有清除非己物质、维持机体内环境稳定和生理平衡的功能，与肝主疏泄的本质相仿，肝藏象似乎更应归于免疫系统的范畴。脾脏作为一大外周免疫器官，同属于西医的五脏，当脾藏象与脾脏的错位现象被纠正后，随即出现了脾脏的对应空缺。若把肝藏象定义为脾脏，肝藏象理论在现代研究中难以解释的部分便有了理论支撑，中西医的五脏对应也随之形成闭环。

2 肝藏象与脾脏相呼相应

由于藏象系统架构的复杂性与其重功能的特点，要探明肝藏象与现代器官的关系还需抽丝剥茧，求之于藏象系统的主干，即以解剖实体延伸出的核心功能。中医认为肝藏象不仅能藏血和调血，在血液调控方面发挥着巨大的作用，还可以协调全身脏器，抵御外邪，维持内环境稳态，具有“免疫系统”的功能。基于肝藏象所表达的藏血和免疫功能与脾脏高度吻合，肝藏象理应更趋近于现代解剖器官中的脾脏。如果说“肝藏象”与“免疫系统”是两大医学体系对同一生命现象的特色表达，那么在如今中西医之“肝”已完全混为一谈的情况下，又能否在古代典籍中寻找到支撑彼此的痕迹？

2.1 肝主藏血，调节机体血容量

“肝藏血”在《素问·调经论》中已有记载，沈金鳌在《杂病源流犀烛·肝病源流》中也阐述了肝“主藏血而摄血”的作用。肝藏血的功能表现在其能够储藏血液，调控机体的血容量，更新血液以及防止出血。

2.1.1 储藏血液，维持血海充盈

《外治医说》提出“肝为血海，藏血故也”，即肝藏象如同血库般具有储藏血液的功能。肝藏象亦为经血生成之源，冲脉能够接收来自肝的血液，当冲脉血液充足，便可下注胞宫，与癸水相合，而成月经，故肝与冲脉并称为“血海”。王冰注《黄帝内经素问》云：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”人在静息状态下，机体各个组织器官的血量并不会发生明显的改变，当外周环境和机体对血液的需求量变化时，各个器官组织的血容量便会发生改变。肝藏象就具备这种调控机体血容量的能力，肝体阴而用阳，藏血丰富的同时还能保证气机的条达以疏布血液。因此，肝为血海不仅体现了肝中具有充足的血液，还表明了肝与冲脉、经血的关系，并能在特定情况下调度其所藏之血。

西医认为，脾脏具有造血、滤血、储血的功能，进而对机体血容量产生影响。首先，脾脏承担着胚胎早期的造血功能，在骨髓开始造血之后便逐渐转变为免疫器官，但当机体循环血量严重下降时，脾脏内的多能干细胞则会被激活，进一步生成血细胞，补充机体血量。在血容量充足的时候脾脏内含的大量脾窦藏有血液，当循环血量急剧下降时，脾脏能够把所储的血释放入循环以应急。脾脏对机体血容量的三大核心作用正映射出“肝主藏血”之深刻内涵。

2.1.2 化血生新，改善血液流变

肝藏象在储藏血液的同时还能够生化、更新血液。《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本……以生血气”，可见肝藏象有生血的功能，“肝生血”并非单纯指肝藏象能够生化血液，而是指肝藏象为血液的除旧更新提供场所和营养物质，为血液提供促生之机，如草木在春气氤氲下生长^［11］。《张氏医通·诸血门》言：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”精血同源，先天之精封藏于肾，后天之精由脾所化而受于肝。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝。”脾运化的水谷精微输布于肝，成为肝生血的物质基础。肝应春，春季草木方荫，抽芽生长，以此来强调肝主生发之特性，“肝生血”恰恰也体现了肝主生发之特性。

肝藏象还具有防止出血的功能。明代章潢在《图书编》中将肝藏象视作“凝血之本”。《丹溪心法》提出：“吐血，阳盛阴虚，故血不得下行，因火炎上之势而上出”“怒气逆甚则呕血”，强调肝气逆乱、相火妄动导致气机上逆，血随气升而妄行。”清代李用粹《证治汇补·上窍门·眩晕》提出：“凡吐衄崩漏产后亡阴，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行。”肝藏象不能“收摄荣气”，导致气不摄血，使血液妄行而导致出血。同样的，脾脏在血液流变中也发挥着巨大作用，具有降低血液黏滞度的功能。脾脏可从循环中获取血小板，随后被淋巴细胞破坏抑或储存，以维持血液正常的黏滞度。研究表明，肝不藏血所致出血与凝血因子、抗凝物质有关，肝火上炎所致吐血、衄血时，血浆凝血因子水平明显减低^［12］。故肝藏象防止出血的功能可反映到凝血因子等生化指标上，与脾脏的功能恰恰相似。由此可见，脾脏与肝藏象在血液流变学的角度具有明显的共性。

2.2 肝曰敷和，调控机体内环境

《素问·气交变大论篇》曰：“东方生风，风生木，其德敷和，其化生荣。”《说文解字》言“敷”有布施，布散之意，“和”意为协调、均衡。所谓“敷和”，即为布散，和协。“敷和”为木之特性，王冰认为“木之德也”即“敷布和气于万物”。木有生长、条达、布散之特性，肝属木，肝曰敷和，指肝性条达，能够敷布阳气，为气机之枢纽，调节脏腑气血，维持和协调身体运动^［13-14］。肝曰敷和并非单指一种生理功能，而是肝藏象基于其功能而表现出对整个机体气血的影响。

2.2.1 敷布卫气，以抵御外邪

《素问·灵兰秘典篇》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”王冰注曰：“勇而能断，故曰将军。”肝藏象之所以为将军之官，是因为中医认为肝可协调气机，敷布卫气以抵御外邪，犹如率领千军万马，安内攘外。《素问·生气通天论》言：“阳者，卫外而为固也。”《素问·营卫生会》对卫气的循行问题解释为“营在脉中，卫在脉外”。肝藏象可调畅气机，气行则血行，卫气随血行于脉外抵抗外邪。《素问·痹论》云：“卫者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。”张介宾注《黄帝内经》曰：“肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使之候外”。雷鸣等^［15］认为肝藏象勇而能谋的特点与卫气剽悍滑利之特性契合，且能够统御卫气以抵抗外邪。事实上，肝藏象被赋予的御邪功能早在中医理论形成之前就已有所铺垫。《说文解字》：“肝，木藏也，从肉干声”，提示“肝”是一个以“干”为功能的器官。从字形上不难发现，干是一种用于攻击的长条状武器。后有学者对“干”的含义进行补充，多以“干”有“盾”义。如《方言》中盾“或谓之干”“干”作为武器，首要作用是进攻，同时也可起到如盾般的防御作用，这便是肝藏象发挥御邪作用可考的文字学依据^［16］。

趋同于肝藏象敷布卫气抵御外邪，人体内外的诸多非己物质均可引起脾脏发生免疫应答，发挥着与肝藏象相似的“御邪”作用^［17］。脾脏是免疫应答的重要场所和调控器官，其内部的脾实质由白髓、红髓、边缘区组成。白髓是淋巴组织聚集的场所，红髓是血液汇聚的地带，边缘区中的屏障结构——血脾屏障，发挥着机械屏障和生物屏障的双重作用，对外可抵御病原体的侵袭，进行免疫预防，对内可进行免疫监视，清除恶性突变或衰老的细胞，同时具有免疫自稳的作用，建立对自身抗原的耐受，维持全身内环境的稳定。从微观来看，脾脏内含有大量免疫细胞，包括巨噬细胞、NK细胞、树突状细胞、淋巴因子活化细胞和B细胞，协调发挥着消灭病原微生物、抗病毒、抗肿瘤、产生抗体、提呈抗原等作用^［18］。总的来说，脾脏通过清除循环中的凋亡细胞、T和B细胞的分化和激活以及白髓中抗体的产生，在调节免疫系统和维持外周耐受性方面发挥重要作用，与肝藏象的御敌作用不谋而合。

2.2.2 通调气血，促新陈代谢

蔡陆仙在《中国医药汇海》明确提出：“肝为腺甚巨，含血兹多……是血藏于肝，正所以调节之，使血液各安其道也”。血液内藏于肝中。肝气舒畅条达以收摄、统帅血液，血液运行于脉中。以供机体进行生命活动。《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本。”肝在体合筋，筋骨肌肉之活动有赖于肝，而肝也是耐受形神疲劳的根本^［19］。肝为罢极之本依托于肝主疏泄和肝藏血两大功能，以此来协调气机和供养血液。叶天士认为：“肝者，敢也，以生血气之脏也。”肝能够作为罢极之本，正因其“生血气”体现的新陈代谢作用。

肝主疏泄，通调气血，是保证血液正常运行使人体能够耐受劳作的前提条件。若肝主疏泄的功能异常，血液运行失度，导致气血瘀滞，无以濡养筋骨肌肉，则人体不耐劳作。邢金丽等^［20］提出肝为气血生化之所，指出肝藏象是血液进行新陈代谢的重要场所之一，加强血气成分的更新，为机体“罢极”提供新的物质基础。脾脏凭借着免疫和滤血的双重作用以实现机体的新陈代谢。一方面通过对内的免疫监视清除衰老的血细胞和恶性突变；另一方面发挥对血液的滤过作用从而不断更新血液成分。

2.2.3 肝为刚脏，刚强躁急易亢旺

叶桂所撰的《临证指南医案》创造性地提出了“肝为刚脏”的说法，其曰：“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，简明扼要地概括了肝藏象的生理特性。肝藏象之所以为刚脏，一方面指其有刚强、躁急的特性，《温病条辨·湿温》曰：“肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折。”肝内寄相火，以阳气用事，故有刚强躁急的特点，另一方面，“阳强阴弱”常为肝病的病理特点，这也反映了肝气刚强躁急的特性。

从肝病来看，肝藏象与脾脏亦可建立互通的桥梁。肝病病机病理状态常见由阳亢、火旺、热极、阴虚导致的肝气升动异常，如肝气上逆、肝阳上亢、肝火上炎等^［21］。肝气升发太过或肝火上炎时，则会上冲犯脑，故头晕、乏力是为肝病的核心症状；因肝藏血，体阴而用阳，肝阳太过又常损害肝阴，亦会造成吐血、衄血等出血症状。

临床研究表明：脾脏肿大或功能亢进时会导致血细胞被大量破坏而造成贫血，症见头晕、乏力、疲劳等与肝藏象病理状态下类似的症状。此外，血小板减少导致的出血倾向也是脾脏肿大或功能亢进时的重要表现，由于血小板破坏过多，导致机体凝血功能下降，从而引发出血表现^［22］。相反，在脾脏切除术后，脾脏对血小板的隔离和降解功能缺失，血小板增多，易形成血栓，同时可观察到骨髓中血小板生成略有增加^［23］。魏肥生等^［24］对脾脏切除术后的血瘀证进行研究发现，脾脏切除术后产生血栓与肝失疏泄的所致的肝郁血瘀症状表现类似。种种迹象表明肝藏象与脾脏在病理上也具备相似的特点和表现。

肝藏象“体阴而用阳”，体用互为因果，血存于肝内构成“体阴”之基础，肝气冲和条达为“用阳”之表现。肝体需肝用的疏泄调控才能够发挥作用，而肝用亦需肝体之滋养方能维持其正常的疏泄功能^［25］，两大核心功能构成了肝藏象的主体轮廓。同样地可以在脾脏中发现，脾脏不仅是人体重要的免疫中心，也是必不可少的血液调节器，故将肝藏象定义为脾脏有章可循。

3 小　结

笔者通过中医肝藏象（肝主疏泄、肝藏血）的内涵，与西医肝脏的解剖结构及生理功能的内涵进行比对，认为肝藏象并不与肝脏适配，而《难经》提示的“肝分左右”“肝主疏泄”体现的免疫功能作用、“肝主藏血”体现的对血液的调控作用皆与脾脏遥相呼应，肝藏象应对应为脾脏。目前主流观点“藏象结构功能说”指出藏象理论建构始于解剖观察，并基于“实体功能统一”阶段形成核心功能框架^［26］。故本文仅对由解剖衍生出的核心功能进行探讨，而后世通过取象比类形成的功能拓展涉及“功能脱离实体”或“功能重组实体”的演变，暂不强行进行归纳分析。本文旨在为肝藏象正本清源，强调肝藏象对机体免疫机能及血液流变的重要性，以期为相关学者对肝藏象的理解和应用提供新的角度，为日后肝藏象的现代研究起到抛砖引玉的作用。

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基金资助

国家自然科学基金资助项目(82004438)

福建省自然科学基金项目(2019J01353)