从张介宾命门理论浅析妇人胎产阶段顾护命门功能的重要性

摘要

命门功能对妇人在胎、产及产后自身阳气变化及胎儿的后天生长发育至关重要。张介宾将阴阳、精气和命门理论有机结合，主张命门有位有形，是“子宫之门户”“先天立命”关键。时代变迁，多数妇人在产时多选择椎管内麻醉术为产程镇痛，其施术点与命门穴位置重叠。有创操作的麻醉术将药物注入命门穴可直接影响命门功能，其结果有正负两面。本文基于张介宾命门理论，探析命门功能在妇人胎、产及产后阶段的重要性，旨为妇人在胎产及产后的顾护提供参考。

关键词

命门 / 张介宾 / 阴阳 / 精气 / 妇人胎产 / 养护

“命门”一词首见于《内经》，《灵枢·根结》载：“太阳根于至阴，结于命门。命门者，目也”^［1］1386，此将睛明穴位谓之命门。《难经·三十六难》云：“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门”^［2］145，始将命门与肾之功能相联系，认为左肾右命门，发挥的功能不同。《难经·三十九难》继而论述“命门者，精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞。其气与肾通”^［2］15，阐述命门主宰着人体精神活动，命门的阳气需要肾的阴精为基础，肾的阴精需要命门的阳气来温煦，这种气机的相互流通和调节，确保了人体生殖功能和生命活动的正常进行。

1 命门功能对于生殖至关重要

李时珍于《本草纲目》中言命门“其体非脂非肉……在七节之旁，两肾之间，二系著脊，下通二肾，上通心肺，贯属于脑。为生命之原，相火之主”^［3］，认为命门位于两肾之间，系于脊柱之上，是生命的本原。张介宾认为“命门居两肾之中”，为两肾中间的一片区域，为阴阳之宅、子宫之门户、生气之源。

1.1 命门为阴阳之宅

张介宾将太极理论应用于阐释命门，“易有太极，是生两仪”“万物所出，定于太一”“阴阳之理，原自互根……无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”^［4］，张介宾把自然界的“阴阳互根”关系具体到人“精气互根”上，《类经·摄生类》载：“精之与气，本自互生”^［5］，气为阳，阳生于阴，气需要阴精为载体，精为阴，阴生于阳，阴精需要气的温养不断产生，精可化为气，气可化为精，气的升降出入运动需要阴精的基础物质承载，人正常的生命活动发展繁衍，赖以阴阳。《景岳全书·杂证谟·癃闭》^［6］397中述：“故命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦”^［6］397，认为命门是人身之太极，是阴阳之宅。

1.2 命门为子宫之门户

张介宾认为先天之元阴元阳藏于命门，为先天、后天“立命之门户”。《质疑录·论右肾为命门》中阐述“命门居两肾之中，而不偏于右，即妇人子宫之门户也。所谓子户者，即子宫也……居直肠之前，膀胱之后，当关元、气海之间。男精女血皆存于此，而子由是生”^［7］。《医学实在易》亦载：“凡称之曰门，皆指出入处而言也。况身形未生之初，父母交会之际，男子施由此门而出，女子受由此门入，及胎元既足……重之曰命门也。”^［8］张介宾、陈修园均强调了命门之于生殖至关重要，命门为生殖之门，生命起源由此产生。

1.3 命门为生气之源

《类经图翼 类经附翼 质疑录》云：“阳来则生，阳去则死矣”，亦云：“人之初生，生由脐带，脐接丹田，是为气海，即命门也……夫生之门即死之户，所以人之盛衰安危，皆系于此者，以其为生气之源，而气强则强，气衰则病，此虽至阴之地，而实元阳之宅”^［9］。张介宾以自然界景观距太阳远近的不同来论证阳气的重要性，认为万物之生机依赖太阳，万物之肃杀因远离太阳，阳衰则阴盛，阴盛则生机寥寥，若没有太阳，天地只剩一“寒质”，人被喻为“小乾坤”，命门为人阳气生化的根源。《素问·阴阳应象大论》^［1］77曰：“阳化气，阴成形。”人的形体生长壮老矣，是阴气渐衰的表现，都由阳气所主宰，“造化之权，全在水火”，但“天一生水”，天一指阳气，生化的根源，都赖于阳气，而人体阳气的正常生发皆由命门掌控。

2 命门之火难以补充

《外经微言》云：“命门为十二经之主，不止肾恃之为根，各脏腑无不相合也”“十二经之火，皆后天之火也。后天之火非先天之火不化”“命门为主，供十二官之取资。其火易衰，其火亦易旺，然衰乃真衰，旺乃假旺”^［10］。命门是生命活动功能健旺的补给之所，其火易消耗衰少。命门之水火衰，则脾胃阴亏虚寒，脾胃功能损伤继而命门之水火更伤，先后天始终互相影响^［11］。真阳，寓于命门之中，为先天之真火，是肾生理功能的动力，是人生命活动的源头，真阳来源于真阴，真阴来源于真阳，靠后天脾胃化生水谷精微长养。张介宾于《景岳全书·阳不足再辨》描述人的阳气时时索取易亏损，且难以补充，“难得而易失者，惟此阳气；既失而难复者……神气去而形犹存，此正阳常不足之结局也”^［6］27。命门之火十分珍贵且供给全身脏腑，产妇怀胎十月，不断调动命门之阳气以长养胎儿，孕初三月，妊娠呕吐症状频发，脾胃摄入的水谷精微减少，只得借用先天真阳滋养，孕晚期，胎大腹隆大极，上遏脾胃，加之临产心理状态的紧张焦虑，不思饮食，卧时不安，逐步耗损心阳、肾阳，阳气常用，时时耗损，补充不及，易致不足。

3 产妇产时损耗命门阳气

产妇与胎儿原是阴阳一体关系。产时，阴阳平衡、精气互根的生理经历合而分，母体命门之火激发肾气推动产程，五脏六腑皆处于高度活跃状态，自然分娩过程中不可避免产生强烈疼痛，产妇不仅气耗，剧烈疼痛给妇女生理和心理造成极大影响，情志亦波动。《素问·阴阳应象大论》^［1］88论及“恐伤肾”，担忧恐惧加重了肾气的负担，产妇阴阳、精气俱损。

3.1 无痛分娩技术可减轻产时疼痛

自1847年Nathan Colley Keep提出应用乙醚在产程中镇痛伊始，产妇由于意识清楚，分娩过程没有停滞，拉开无痛分娩研究的序幕。近年来，无痛分娩技术形式丰富，广泛应用于妇人产程镇痛，无痛分娩技术可分为2大类，药物性分娩镇痛和非药物性分娩镇痛；非药物性分娩镇痛一般多以心理和精神上的安慰为主，主要方式有呼吸镇痛法、精神镇痛法、针刺镇痛法、导乐分娩镇痛法和自由体位分娩法等^［12］。药物性分娩镇痛的麻醉方式主要分为4大类：吸入麻醉、局部麻醉、静脉麻醉和椎管内麻醉。现在临床无痛自然分娩、剖宫产、妇科子宫肌瘤剥除等术，最多选用的麻醉方式为椎管内麻醉中的腰硬联合阻滞麻醉，在初产妇与新生儿的结局中表现出极大优势^［13］。在关于无痛分娩的意向调查中，孕妇的选择倾向为中等偏上水平^［14］。在无痛分娩介入后的产妇与未实施该术的产妇对照中，发现该术能明显缓解分娩疼痛，缩短产程，减少负面情绪，转剖率降低，新生儿Apgar评分较高，产妇的产后生理及心理恢复更好^［15］。使用罗哌卡因复合舒芬太尼的无痛分娩应用，可明显降低疼痛介质的释放，且泌乳功能未受影响^［16］。故无痛分娩技术在很大程度上对产妇的心理起支持作用，减少生产过程中的消耗，保留产妇的精气，并能提高顺产率。

3.2 药物分娩镇痛的给药方式损伤命门阳气

椎管内麻醉方式的麻醉术点多选用经L₂~L₃或L₃~L₄进行，且穿刺点均在腰椎后正中线上^［17-18］。有学者考命门穴之内涵，认为命门穴的定位或为条状的腰脊部肾区部位，起点为脐在后背部的投射点（一般于第3、4腰椎之间），终点为十四椎之下，即现代解剖学第2腰椎棘突下^［19］，即中医学所说的督脉上，与命门穴位置交叠。命门穴是命门脏腑经气输注于体表之处，通过治理调节补泻迎随体表的命门穴，可以直接影响命门之气的虚实盛衰。

麻醉药液多为阿片类镇痛剂如罗哌卡因、利多卡因、舒芬太尼等，制剂多寒凉，麻醉用针直捣命门穴，制剂寒凉药物直入命门穴，从而损伤命门阳气。《景岳全书·命门余义》论述了命门之火，“然命门为元气之根，为水火之宅……五脏之阳气非此不能发。而脾胃以中州之土，非火不能生……而后万物得以化生……命门为化生之源，得先天之气也”^［6］30。张氏将脾胃比喻成灶釜，将命门之火比作柴火，添柴烧火，火旺则五谷腐熟，火生化则脾胃健运，气血运行顺畅，不化则留滞，留滞则生积聚痰湿，“中焦”得命门阳气腐熟运化水谷，命门阳气不竭之源又是后天脾胃运化之水谷精微，“与后天胃气相接而化，此实生生之本也”^［6］30，生化不息，源源不断。产妇命门之火正发挥生化功能之时，麻醉药物寒凉之品浇于命门之火，火小柴湿，提示药物性分娩镇痛产后妇女疾病多湿、多虚、多瘀，上焦、中焦皆赖下焦命门阳气之温煦，命门火衰留湿，上、中焦功能亦遭到损伤。

有报道剖宫产术中产妇易出现低体温现象^［20］，容易发生感染、寒战及药物代谢减慢等术后并发症。产时发热主要也与硬膜外麻醉镇痛、前列腺制剂的使用等相关^［21］。《素问·痹论》^［1］552指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也……寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”药物性分娩镇痛后妇女产后腰痛、全身关节痛等不适发病率增多。有不完全调查显示，产后腰痛的发病率可达50%以上^［22］。

药物性分娩技术一定程度上能减少产时损耗，但也有不良反应。因此，若妇人妊娠期间调摄得当，固护胎元、调和气血，可助分娩时气机畅达、产道通利，从而减轻对药物镇痛的依赖，正气存内，临产时阴阳自和、痛感舒缓，可最大程度避免药物性镇痛对产妇命门阳气的扰动。若产时不可避免应用药物性分娩镇痛，亦可应用命门理论论治产妇产后的气虚血亏、瘀血内停、肾气命门不足、五脏六腑空虚等种种病证，促进产后的恢复。

4 妇人胎孕、产育及产后顾护命门之法

张氏将命门比作人身之“太极”，描述命门之“真阴”藏有融阴阳为一体的生命原始物质，即生命最基础的物质，包含元阴（元精）、元阳（元气），它能够滋养温煦脏腑器官、长养胎儿，于妇人胎孕、产育、产后各阶段皆十分重要，要降低药物性分娩镇痛对命门功能的不利影响，应始于对妊娠各阶段的命门功能的顾护。

4.1 胎孕阶段

在《妇人规·胎孕类》中提出妊娠应寡欲，认为“凡胎元之强弱，产育之难易，及产后崩淋经脉之病，无不悉由乎此”^［23］198。胎神在子宫内长养，而动欲火，泄阴精，则血气乱，子女之命门先天亏损，妇女亦阴亏，通过妊娠寡欲，以保存命门之阳气以养胎儿，留待生产。清代叶风《达生篇》认为保胎以“绝欲”为第一义，节制欲望，则心灵清明，胎气平和，不妄动肾气，可减少产程困难情况的发生，产程顺利，则无特需应用药物性分娩镇痛等方法。有研究认为，先兆流产的主要诱因之一为是妊娠早期性生活，因此孕早期应避免性生活^［24］。

4.2 产育阶段

《妇人规·产育类》中言：“若果欲生，则痛极连腰，乃将产也。盖肾系于腰，胞络系于肾故耳”^［23］208。生产阶段是在调动肾气，催生是助其血气而利导之，催生之脱花煎中所用的肉桂、牛膝之品可温补命门之火以养肾气助分娩。《达生篇》的临产六字真言“睡、忍痛、慢临盆”认为生产过程中，应保留体力，不耗损命门之火。

4.3 产后阶段

在使用药物性分娩镇痛方法后的妇女疾病上应首辨阴阳，阴虚之证，多热多燥，是为精血亏虚；阳虚之证，多寒多滞，是为命门火弱，神气衰少。因精血、神气，都是命门真阴的组成部分，因此虚热证和虚寒证，都责之于命门“真阴”的损伤，无痛分娩所用药物属性为“寒”，有创操作的麻醉术将“寒”药物注入人体，“寒为阴邪”，同气相求，易损伤命门真阴。真阴的亏损反应在精血、形质上，张氏认为治形以治精血为先，“无论阴阳，凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳……虚邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾”，治疗真阴亏损，用“熟地”以填精补血，在《景岳全书·本草正·地黄》中又道：“味甘微苦，味厚气薄……大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气……禀至阴之德……故能补五脏之真阴”^［6］635，强调熟地在产后妇女疾病中的应用。

《医述卷十三·女科原旨·产后》里综合了产后病的诸多症状及各医家之法，其中“产后浮肿而兼喘咳，脉沉细无力者，此命门火衰，脾土虚寒也，八味丸主之”^［25］874，八味丸即《金匮要略》附桂八味丸，方中附子、肉桂、熟地黄、山茱萸等以温补命门肾气。有学者认为通过手法按揉命门穴可振奋阳气，督脉得命门之火温煦，统领一身之阳气，可明显缓解产后腰痛不适^［26］。在产后阴挺的治疗上，有学者通过隔姜大柱灸百会穴（督脉要穴）起到益气升阳、补肾填精、温补命门之火的功效，再辅以中药内服，可助子宫脱垂回纳^［27］。

5 小　结

命门功能对于生殖至关重要，产时妇女耗损命门阳气，药物性分娩镇痛虽对命门功能有所影响，但总体而言利大于弊，应用命门理论，在胎产妇的各个阶段顾护命门的功能。通过临床医生重视命门功能，用药参张介宾之法，灵活应用滋补肾阴的方法，通过调理命门穴，想必会对产后诸病的治疗更有效用。

参考文献

[1] 龙式昭，龙伯坚. 黄帝内经集解素问灵枢［M］. 天津：天津科学技术出版社，2016：1384.

[2] 刘渊，吴潜智. 难经［M］. 成都：四川科学技术出版社，2008.

[3] 李时珍. 本草纲目［M］. 马美著，校点. 福州：福建科学技术出版社，2020：140.

[4] 易经［M］. 于海英，译注. 北京：华龄出版社，2017：675.

[5] 张景岳. 类经［M］. 太原：山西科学技术出版社，2013：7.

[6] 张介宾. 景岳全书［M］. 北京：中国中医药出版社，1994.

[7] 张景岳. 质疑录1卷［M］. 王新华，点注. 南京：江苏科学技术出版社，1981：16.

[8] 陈修园. 医学实在易［M］. 林乾树，校注. 北京：中国中医药出版社，2016：8.

[9] 张景岳. 类经图翼 类经附翼 质疑录［M］. 太原：山西科学技术出版社，2013：257-260.

[10] 陈士铎. 外经微言［M］. 北京：中医古籍出版社，1984：177，181.

[11] 李轩，曹雪盼，郑超强，等. 基于陈士铎脏腑辨证观浅析“益火补土”理论［J］. 中医药通报，2023，22（12）：13-15.

[12] 肖金凤，申恒春. 无痛分娩的应用新进展［J］. 中国现代医生，2021，59（21）：184-187.

[13] 杨鸿瑞. 硬膜外阻滞麻醉与腰硬联合麻醉用于初产妇分娩镇痛效果及安全性的对比观察［J］. 临床医学，2022，42（12）：53-55.

[14] 郭莉. 孕妇无痛分娩选择意向现状及影响因素分析［J］. 河北医药，2023，45（20）：3168-3171.

[15] 李变勤. 无痛分娩应用于临床初产妇效果及对母婴结局的影响［J］. 实用妇科内分泌电子杂志，2023，10（24）：25-27.

[16] 张鑫. 无痛分娩结合镇痛药在初产妇分娩镇痛中应用及对泌乳功能、疼痛介质的影响［J］. 药品评价，2023，20（10）：1222-1225.

[17] 冉鑫，周述芝. 不同椎管内分娩镇痛技术和镇痛模式的研究进展［J］. 医学综述，2022，28（11）：2205-2210.

[18] 陈丽. 不同部位腰椎穿刺腰硬联合麻醉在剖宫产中的应用价值［J］. 医学理论与实践，2023，36（7）：1177-1179.

[19] 周源子，马晓娟，薄雨扬，等. 命门穴考［J］. 中华中医药杂志，2024，39（1）：99-10.

[20] 吴彬彬. 体外加温仪对腰麻-硬膜外联合麻醉剖宫产产妇术后寒战的预防及改善效果［J］. 医疗装备，2022，35（8）：179-181.

[21] 宋汝丹，张英，王艳玲，等. 无痛分娩产妇生产期间导致产妇出现发热的影响因素与预防措施［J］. 现代生物医学进展，2022，22（4）：678-68.

[22] 徐凤周，辛英，范金鹏，等. 初产妇产后持续腰痛的影响因素分析［J］. 颈腰痛杂志，2020，41（4）：445-447，451.

[23] 张景岳. 妇人规［M］. 罗元恺，点注. 广州：广东科技出版社，1984.

[24] 刘文华，刘楠，陈路平，等. 先兆流产孕妇妊娠失败影响因素研究［J］. 保健医学研究与实践，2022，19（9）：51-54.

[25] 程杏轩. 医述16卷［M］. 合肥：安徽科学技术出版社，1983：784.

[26] 姜文飞. 调任通督推拿法治疗气虚血瘀型产后腰痛的临床研究［D］. 济南：山东中医药大学，2022：21-23.

[27] 金亚蓓. 针药并用治疗产后病举隅［J］. 中华中医药杂志，2007，22（3）：187-188.