杜建教授应用芪灵扶正清解方治疗淋巴瘤化疗后经验

摘要

杜建教授认为淋巴瘤多属本虚标实之证，其化疗后的“虚”多以气阴两虚证为主要证候，其“实”多为因虚致实，癌毒未尽，淋巴瘤化疗后“热毒”留存于体内，故治宜扶正清解。杜建教授以扶正祛邪固本为原则创建了芪灵扶正清解方，在顾护正气的同时配伍清热解毒之品，寓清于补，标本同治，故治疗淋巴瘤疗效显著。

关键词

淋巴瘤 / 芪灵扶正清解方 / 杜建 / 学术经验

淋巴瘤是血液系统中常见的恶性肿瘤之一，发病率较高，其病理类型复杂，可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）两类，临床表现以无痛性、进行性淋巴结肿大为主^［1］。西医常见的治疗手段为手术、化疗以及自体造血干细胞移植等，但术后及化疗常致诸多不良反应，中医药有天然的免疫调节作用，对降低化疗药的毒副作用有很大优势^［2］。杜建教授系首批全国名中医，享受国务院政府特殊津贴，从事中西医结合临床、科研及教学工作50多年，擅长治疗各类疑难杂症，诊疗淋巴瘤经验丰富，现根据其诊治经验总结如下。

1 病因病机

中医学根据淋巴瘤临床表现及发病特点将其归属于“瘤病”“痰核”“恶核”等范畴。历代医家认为正气虚损是瘤病产生的前提，并影响本病预后转归。对于淋巴瘤的病因病机，《黄帝内经》言其“壮人无积，虚人有之”。因正虚无力驱邪，久致瘤毒内盛蔓延。《灵枢·九针论》指出瘤病的病位是“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也”。隋代巢元方在《诸病源候论》提到积聚的发生与脏腑虚弱有关，所谓“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”。金代张元素在《医学启源》进一步指出：“盖积聚癥瘕，必由元气不足，不能运化流行而致之，欲其消散，必借脾胃气旺，能渐渐消磨开散。”因此淋巴瘤为正虚邪胜，脏腑阴阳气血失调，痰湿凝聚，气滞血瘀，久而聚成癌毒。瘤病早期可在体表扪及质地较软的包块；中期邪正交争，痰邪凝结，癌毒显露，可见全身多处变大、质硬的痰核；晚期正虚邪胜，精微被癌毒所夺，可见多处肿核隐痛、面色萎黄、身热盗汗、纳差消瘦、卧床不起等气阴两虚证的症状^［3］。

因此，杜建教授认为淋巴瘤病机多为正气亏虚，癌毒内存，属本虚标实之证。明代张景岳提出“凡脾胃不足及虚弱失调之人，皆有积聚之病”。脾气亏虚，无力运化水谷精微，津液输布不利，聚而内生痰饮水湿，加之肝气郁结，疏泄失职，气机运行不畅，因虚生实，导致气结痰凝，出现痰核；正气虚弱，邪毒乘虚而入，正气不足以驱邪外出而致毒陷阴分，郁而化热，伤阴耗气，稽留不去，进而使经络阻滞不通，久则气阴两虚，癌毒内存，渐成恶核。另外，临床肿瘤患者也可因瘤致虚^［4］。癌毒内生于脏腑，耗损气血精微以自养，加之脾气亏虚，气血生化无源，久则阴伤气耗，邪气深伏，邪盛正衰，呈现本虚标实之象。目前淋巴瘤患者治疗以手术、化疗为主，患者病程既久，伤及根本，元气不固，加之手术、化疗等攻伐治疗，更使正气耗竭，其中以脾气亏损最为严重。杜建教授认为化疗药物药性多热，燔灼津液，耗伤阴津，虚火内生，而见阴伤内热之象^［5］。

2 临床治疗

2.1 芪灵扶正清解方

此方用于治疗正气亏损，癌毒未清，正虚邪恋，呈本虚标实之证。“本虚”为气阴两虚，以脾为主。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气健运则津液化生充足，输布正常，充养五脏六腑、四肢百骸，使正气存内，邪不可干。邪实多为热毒，一为化疗药性热灼津，一为未清之癌毒郁而化火，火热内生。杜建教授认为一味驱邪则耗伤正气，只求固本又助长癌毒，故应攻补兼施，扶正清解^［6］。因此治法当以扶正健脾，益气养阴，清热解毒，则热毒消散，津液化生，达到“邪去正自安”。杜建教授以此治法创立了芪灵扶正清解方，该方由黄芪、女贞子、山药、灵芝、白花蛇舌草、夏枯草6味药组成，以黄芪、女贞子为君药，取黄芪补气升阳和女贞子补肝肾阴之效；配以山药、灵芝为臣，山药益气养阴，滋补肝肾，灵芝补气安神，取两者扶正培本之功，助黄芪女贞子补运化气，补五脏之气不足；夏枯草、白花蛇舌草性皆苦寒，皆可清热解毒，前者散结消肿，后者解毒消痈，两者合用达祛邪安正之效，合为佐使药。诸药合用，共奏扶正清解之功。本方培补正气，寓清于补，标本同治，攻补兼施，祛邪而不伤正。

基础研究表明，芪灵扶正清解方能够减轻化疗药诱导的骨髓抑制，恢复T淋巴细胞亚群的失衡，并增加血清TNF-α和IL-2水平，通过调节细胞免疫功能增强化疗药物抗癌作用^［7］，该方不仅能诱导线粒体介导的肝瘤凋亡，还可以提高T细胞和NK细胞杀伤肿瘤细胞的水平，增强机体免疫力^［8］。另有研究发现，芪灵扶正清解方可以调节肿瘤细胞糖酵解途径相关蛋白的表达，通过改变肿瘤细胞的能量代谢方式抑制肿瘤生长^［9］。现代药理学研究表明，芪灵扶正清解方的6味中药含有多种有效化学成分，对肿瘤细胞的凋亡和自噬等过程具有调控作用^［10］。黄芪的主要成分黄芪多糖可显著增强小鼠脾淋巴细胞增殖和巨噬细胞的吞噬作用，上调外周血中IL-2、TNF-α和IFN-γ的表达，提高机体杀伤肿瘤的能力^［11］。女贞子主要成分熊果酸可以调控肿瘤细胞miR-134的表达从而减少ITGB1蛋白生成，显著干预上皮-间质转化过程，从而抑制肿瘤细胞生长和迁移^［12］。灵芝主要成分灵芝多糖可抑制抗氧化因子表达，减少谷胱甘肽生成，进而调控肿瘤细胞产生活性氧的过程，通过破坏细胞内还原环境引起肿瘤细胞的自噬和凋亡^［13］，与之相似的是山药中的薯蓣皂苷可引发肿瘤细胞内质网应激和线粒体介导的凋亡途径，其机制为下调Bcl-2表达后上调IRE-1α表达，进而诱导内质网肿胀、线粒体损伤等过程以加速肿瘤细胞自噬和凋亡^［14］。夏枯草中黄酮类化合物木犀草素可减少肿瘤细胞中AIM2表达，促进肿瘤细胞的G2/M细胞周期停滞，抑制肿瘤细胞的增殖^［15］。此外，白花蛇舌草注射液可显著降低肿瘤细胞体外存活率，抑制BALB/c裸鼠体内皮下移植肿瘤生长，其机制为抑制Bcl-2表达并促进Bax表达，从而激活VDAC通道蛋白，诱导肿瘤细胞铁死亡^［16］。

2.2 随症加减

杜建教授认为淋巴瘤的病因病机为正气亏虚，癌毒内蕴，故以扶正清解为法，运用芪灵扶正清解方随证加减：气虚明显，症见神疲乏力、气短声低、脉沉者加四君子汤；气阴不足，症见神疲气短、五心烦热、潮热盗汗、脉细数者合用生脉散，原方加五味子6 g，人参或西洋参（另炖）10 g；痰浊内阻，症见舌苔厚腻者加石菖蒲10 g，薏苡仁30 g；瘀血停滞，症见胸部刺痛，或口唇爪甲及舌质紫黯者加失笑散（蒲黄6 g，五灵脂6 g），水蛭5~10 g；肾虚，症见夜尿频多、腰膝酸软、尺脉弱者加淫羊藿15 g，巴戟天15 g，桑寄生15 g，或六味地黄丸；血虚，症见疲倦乏力、面色无华、脉细者加鸡血藤15 g，黄精15 g或四物汤；对于无手术、化疗等治疗适应症者加用中成药，如小金丸、西黄丸、复方斑蝥胶囊等。

病例介绍

［例1］陈某，男，74岁，于2023年10月19日初诊。患者于2年前以“反复乏力5年，加剧3个月”为主诉在某三甲医院入院检查，骨髓常规显示小淋巴细胞，淋巴样浆细胞，浆细胞骨髓浸润，免疫组化：CD79a（++），CD20（++），确诊为“非霍奇金小B细胞淋巴瘤”，患者拒绝化学及免疫治疗，要求出院，遂于门诊行抑制剂靶向治疗，定期复查血常规、IgM及相关指标，定期复诊。近期因症状加重，欲求中医治疗。

初诊：患者疲乏，偶尔头晕，下肢无力，行走不稳，纳食尚可，食后胃脘胀，偶有隐痛反酸，口疮反复，寐安，醒后口干，偶尔干咳；小便带泡沫，大便调，舌质淡红，舌苔白厚，脉细弦。证属脾气亏虚，痰湿内聚，肝郁气滞。治以益气养阴，理气清热，扶正清解。处方：黄芪30 g，女贞子15 g，赤灵芝30 g，淮山药15 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草30 g，杜仲15 g，牛膝15 g，生晒参15 g，白术10 g，茯苓15 g，延胡索10 g，台乌药10 g，三棱10 g，莪术10 g，重楼15 g，红景天6 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，2次分服。

二诊：患者药后平顺，口疮好转，易疲乏，已无头晕，下肢稍浮肿，纳差，偶尔脘胀隐痛，夜间口干，寐欠安，多梦，偶尔盗汗，大便一日二行。舌淡红，苔黄稍厚，脉濡缓。调整处方如下：黄芪30 g，女贞子15 g，赤灵芝15 g，淮山药15 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草15 g，生晒参12 g，白术15 g，茯苓15 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁15 g，神曲15 g，鹿角霜15 g，龙葵15 g，台乌药10 g，苍术10 g，川楝子10 g，陈皮6 g，甘草3 g。7剂，水煎服，日1剂，2次分服。

三诊：患者已无疲乏感，胃脘不适改善，仍寐欠安，多梦，下肢稍浮肿，夜尿每晚1次，有泡沫，大便调，舌淡红，苔微黄厚，脉细弦。处方：黄芪30 g，女贞子15 g，赤灵芝30 g，淮山药15 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草30 g，生晒参15 g，白术10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，法半夏6 g，山楂15 g，石斛15 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，甘草3 g。7剂，水煎服，日1剂，2次分服。

四诊：患者药后平顺，各症状均有改善，现有夜寐口涎多，畏寒，手足不温之象，舌淡红，苔微黄，脉濡缓。处方：黄芪30 g，女贞子15 g，灵芝30 g，淮山药15 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草30 g，枸杞子15 g，红景天6 g，菟丝子10 g，生晒参15 g，白术15 g，茯苓15 g，鹿角霜18 g，当归10 g，白芍10 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁15 g，甘草3 g。7剂，水煎服，日1剂，2次分服。

按语：患者系老年男性，确诊“非霍奇金小B细胞淋巴瘤”，按现代医学诊疗规范，需行化疗加免疫治疗，患者考虑其自身身体状况而拒绝化疗，选择靶向治疗联合中药调理。患者年过七旬，为“天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”之时，加上服用靶向药物导致的毒副作用，致使正气大伤，气虚而下肢无力，走路不稳；患病后患者情绪忧虑而致气机不畅，肝失疏泄，肝病传脾而致脾虚，津液输布不利，聚而生湿，导致胃脘不适，下肢浮肿；阴亏而夜寐不安，口干盗汗。该患者为典型脾肾两虚，痰湿内聚，肝郁气滞，治以扶正清解，旨在恢复机体正气以抵抗癌毒，方拟芪灵扶正清解方合四逆散、四君子汤等方加减。经治疗后患者病情稳定，结合辅助检查显示血常规和骨髓常规结果较之前好转。患者一般情况尚可，生活质量良好，目前仍在复诊中。

3 小　结

淋巴瘤作为最常见的血液系统恶性肿瘤，其本身症状及放化疗后出现的毒副作用亟待解决。杜建教授在临床诊治中发现该病病机为本虚标实、正气虚衰、邪毒内扰，运用芪灵扶正清解方临床疗效显著。该方有益气养阴、扶正清解之功效，攻补兼施，以达到扶正不助邪，祛邪不伤正的目的，极大地提高了淋巴瘤患者放化疗后的生存质量。

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基金资助

福建省自然科学基金项目(2024J01781)