朱祝生教授治疗咳嗽变异性哮喘经验

摘要

本文以“阴虚瘀毒”为着眼点，探讨咳嗽变异性哮喘的病因病机演变，朱祝生教授结合三因制宜指出“阴虚瘀毒”为贵州地区咳嗽变异性哮喘病机演变的关键因素，伴随整个发展过程，起着穿针引线的作用，影响其疗程及预后，强调治疗时应需兼顾润肺、健脾，化瘀、疏肝。

关键词

咳嗽变异性哮喘 / 贵州地区 / 瘀毒 / 阴虚 / 朱祝生 / 学术经验

咳嗽变异性哮喘（CVA）是以咳嗽为主要或唯一症状的一种特殊哮喘^［1］，具有与典型哮喘相似的以炎症细胞及因子介导的气道慢性炎症反应，但无明显的喘促、呼吸困难、气急等症状，因此常被认为是哮喘的前兆^［2］。随着现代工业发展及环境污染，我国CVA发病率逐年上升，在慢性咳嗽中CVA占比为24%~33%，在西方国家CVA则占总体病例第2名，约为24%~32%，CVA逐渐成为慢性咳嗽最主要的病因^［3-4］。虽然CVA比典型哮喘病情严重程度要低，但由于没有明显的阳性体征，临床上医生诊治时常会出现失治、误治，使病情进一步发展，甚至发展成典型哮喘。目前为止，西医治疗常运用糖皮质激素联合支气管扩张剂，虽然对本病治疗有一定的疗效，但存在不良反应，并且停药后，咳嗽会反复出现。中医药治疗CVA有着显著优势，讲究以人为本，从根本上治疗疾病，在很大程度上减少了CVA的复发，而且不良反应较少。

在中医古籍中并没有CVA病名，但因其咳嗽为唯一症状，常归为“咳嗽”“久咳”“痉咳”的范畴。随着现代诸多医家对CVA的不断探索，已形成独特的中医特色辨治体系，如唐雪春认为该病属本虚标实，治疗以祛风化痰以止咳、补益肺脾肾以固本^［5］；黄振炎认为该病与风邪、痰湿关系密切，治疗多注重祛风宣肺，化痰顺气，肺脾同治^［6］；韩明向认为CVA病机在于风、痰、瘀为其因，气阴两虚为其本，临证治疗则先以疏风达邪，再以活血化瘀祛痰，后以健脾养阴益气^［7］。综上，目前多认为CVA病因病机在于风、痰、瘀、虚。

朱祝生教授是贵州省名老中医、中医传承工作室指导老师、省级重点学科带头人、中国中西医结合学会诊断专业委员会顾问、贵州省中西医结合学会诊断专业委员会常务委员。其从医50余年，对于CVA的诊疗与认识有着独特见解，与诸多医家有着异曲同工之妙，却又触类旁通。在诊治过程中，人们常考虑所共识的病因病机，往往忽视了CVA患者的疾病发展转归，朱老认为不同地区的CVA亦有着不同的发病特点，因此结合贵州地区的气候特点、地理因素、居民体质等因素，认为阴虚、瘀毒为贵州地区CVA中医病机演变的2个关键因素，在疾病发展过程中具有重要作用。根据阴虚瘀毒的形成及作用机制，强调在CVA诊治过程中应兼顾“润肺、健脾，化瘀、疏肝”。现将其经验总结如下。

1 阴虚瘀毒贯穿始终

1.1 阴液亏虚而不能卫外

在中医理论中，阴液是由精、血、津等液态精华物质在人体内共同组成^［8］。阴液的生成主要源于父母生殖之精和脾胃消化水谷形成的精微物质。其作用主要体现在以下几个方面：其一，滋润濡养。阴液中含有的营养物质，布散于体表、腠理、肌肤等，使肌表丰润强壮，有力地抵御外邪，使机体不受其害。滋润血脉，使脉道滑利、血液充足。灌注于孔窍、骨节、脑髓，使九窍得润，关节屈伸活动自如，脑髓盈满。其二，维持脏腑生理功能。阴液输布于脏腑，使脏腑充养，构成脏腑之阴，使脏腑功能得以正常发挥。其三，排泄代谢产物。各脏腑的代谢产物以阴液为载体，随阴液经肺宣发以汗的形式从孔窍排出体外，以及经肾蒸腾作用形成尿液，从膀胱排出。因此阴液不足，则会影响机体正常的生理活动。

辣椒文化是贵州地区最著名的饮食文化，然多食辣椒易于化热，邪热内生，灼烧阴液，有研究指出阴虚体质是贵州地区居民主要的偏颇体质^［9］。因此朱老认为阴虚是贵州地区CVA病机转归的重要因素。一方面阴虚致皮毛失润，易受外邪侵袭。肺在体合皮，邪气经皮毛影响肺的功能，同时肺喜润恶燥，肺阴亏虚，肺失宣降，故而肺气不利，上逆而咳，加之阴液属于“阴”的范畴，常表现为沉降、宁静、抑制等。对于咳嗽来说，阴液因其特性沉降抑制上逆之气以止咳，安顺其肺部逆乱之气使之趋于稳定，阴虚则沉降失职，不能抑制逆乱之气。另一方面，贵州地区海拔较高，地形多以山地高原为主，使日照不足，并且降水量多，造成此地区湿气较重且不易排出，脾恶湿喜燥，湿气易困遏脾，使脾土损伤。并且随着现代生活水平的提高，人们饮食多肥甘油腻、嗜冷嗜辣、饮食不节，亦会损伤脾土，而脾运化是后天阴液的主要来源，加之CVA患者常先天禀赋不足，先天之精缺少，两者共同造成阴液生成不足。因而疾病发展过程中，易肺阴亏虚，肺脏功能失职。

1.2 瘀毒深伏而成夙根

“毒”具有内外之分，外毒常指六淫之邪，蓄积演变或感染疫毒^［10］，内毒常指脏腑机体失常所致的病理产物不能排出体外，蕴聚于内，久而化毒。清代尤怡指出“毒，邪气蕴结不解之谓”，故瘀毒则常为瘀血未能化解，蓄积蕴久酿为毒^［11］。CVA患者正气虚弱，瘀血无以排出或排出不净，使瘀血留滞，就极易造成内生瘀毒。从瘀到毒是一个量变到质变的过程，因此瘀毒相较于瘀血更为顽固，病位更深，变化多端，且病势缠绵，治疗以及预后也相对复杂，故朱老强调不能忽略瘀毒在病变过程中的作用。

综上，CVA患者瘀毒的产生来源：其一，阴虚致瘀，阴液充于血脉，阴虚则不能滋润脉道，使脉道失去滑利，血行涩滞形成瘀，同时亦有“无水舟停”之说，即脉道中的血液不足，无血可行而使血行不畅亦可致瘀。血液的运行常有赖于气的推动，气虚则运血无力，血液阻滞则形成瘀，而气亦为阴液化生，阴液不足也是导致气虚的重要原因。其二，脾虚致瘀，脾虚不仅致阴虚，亦会造成瘀毒的生成。脾主统血，脾化生血为血行提供条件，并固摄血液而不溢于脉外，所谓“离经之血为瘀血”，并且脾虚不能运化，水液代谢失常，亦会形成病理产物且不能代谢。其三，气郁致瘀，随着生活节奏的加快，人们的精神压力逐渐增加，心理、情志问题广泛存在，尤其CVA患者病情缠绵，常常因反复加重的咳嗽困扰而影响生活、工作、学习，因此CVA患者的情绪普遍低落，而情志失调常常影响气机的运行，逐渐形成气郁。《血证论》曰：“气结则血凝。”气郁不行则血脉流动不利，易凝结生瘀。最后瘀而致毒，形成夙根，藏匿深伏，待外邪诱引，瘀毒而发，咳逆而生。

1.3 阴虚瘀毒与CVA中医病机的关系

CVA发病大多由外邪引发。风邪为百病之长，为感邪的先导，风邪犯肺，首当其中。而瘀毒深伏，风邪引动，内因外患，共同作用，导致瘀毒阻塞气道，肺气不利而上行，故发咳嗽。发病之后，往往可见留有痰浊，痰浊郁久阻滞血脉，血行受阻，同时痰浊亦可使气机推动失常，使瘀毒更甚，常造成痰瘀互结。CVA反复发作，患者多正气虚耗，以虚为主导，或为肾虚、气虚、阴虚，同时由于虚不能祛邪，加重瘀毒。因此疾病后期，若兼顾养阴、化瘀可加强扶正祛邪之效。故朱老认为，阴虚瘀毒在CVA疾病发展中贯穿始终。

朱老认为阴虚与瘀毒相互影响，共同推动CVA病情发展，除瘀血的生成与阴虚相关外，瘀毒亦可化热灼烧阴液，使阴液更不足，形成恶性循环，正如《医林改错》言：“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼其血必凝”。因此阴虚与瘀毒2个病理因素是相互联系、不可分割的，阴虚可致瘀毒，瘀毒亦可致阴虚，两者互为因果。

2 养阴化瘀是关键

2.1 养阴润肺，健脾生津

肺为娇脏，阴液的缺少以及瘀毒郁热灼阴首先影响肺。《素问》载：“饮食入胃……上归于肺，通调水道”，肺为水之上源，肺接受脾运化而来的阴液后，通过宣发肃降调节阴液的代谢。一方面向外宣发阴液达肌表滋润腠理，主司开合，抵御外邪，将邪气通过汗液排出；另一方面肺喜润恶燥，阴液充足濡养肺阴，则宣发肃降得司。肺气下降，同时宣发阴液濡养全身，促进代谢以防凝聚生痰或瘀毒。故养阴可润肺止咳，并能濡养肺络，以助消散瘀毒，那么应需重视养阴在治疗CVA发展过程中的作用。朱老常运用知母、川贝母，知母上能入肺经，滋阴润燥，还可清肃肺气，中行归胃经，使能除烦生津止咳；川贝母则能润肺化痰，又可散结消痈，以助化瘀散结解毒之力，药理学研究指出其提取物能修复支气管细胞黏膜且减轻炎症反应^［12］，故为润肺止咳的要药。两者相须为用，其性甘质润，共同发挥滋阴润肺、化痰止咳功效。

脾为后天之本，将水谷消化吸收后的精微物质转化为气血津液并转运输布全身发挥濡养四肢百骸及脏腑，并且还可使机体内的代谢平衡。脾土受损，母病及子，肺失宣降，故而引发咳嗽。因此，健脾亦是朱老治疗CVA养阴的重要方法。一方面健脾以壮肺阴，使肺能宣降，维持呼吸功能，并充养肌表，抵御外邪；另一方面健脾以助运，防止运血无力以及血溢于脉外而致血瘀，并加强病理产物的代谢。临床上，朱老凡滋阴润肺时均配伍具有健脾的药物，如沙参、麦冬等，其性甘寒，皆能健脾生津，两者共用，重在滋养肺脾之津液，为养阴之要药，是故“培土生金”，以加强养阴润肺之力。

2.2 化瘀解毒，疏肝理气

《血证论》曰：“瘀血乘肺，咳逆喘促。”根据瘀毒致咳的病机，确立化瘀解毒的治疗法则，并强调以“化”为主，化瘀生新，将瘀毒逐渐分解累积达到一定程度，形成新血，并不断地更新迭代，最终转化为阴液，以助养阴，将瘀毒化生加为己用乃化瘀之极效。解毒应求因，即通过清除致毒物质，使邪去毒消，化瘀则可解毒，同时中医讲究“未病先防，既病防变”，即便未成瘀，亦应需时刻注意瘀毒的产生，因此朱老在治疗上常兼顾活血化瘀解毒。活血药物常采用桃仁、丹参、当归、熟地黄等，此类药物活血化瘀之效显著，同时多药力缓和，祛邪而不伤正，尤其当归、熟地黄兼能补益气血，一化一生，是故祛瘀生新、补养阴血。另外瘀毒相较于瘀血更难治疗，因此仅靠活血化瘀将难以取效，故朱老常运用黄芪作为引经药，补益中气以助提升，将病位较深的瘀毒托毒外达，并增强活血之效。现代学研究则发现黄芪具有抗炎、增强免疫力的作用^［13］，对于CVA患者气道炎症反应以及抵御外邪有着重要的意义。值得注意的是，不同剂量的黄芪也会产生不同的作用，朱老常运用15 g~20 g以补益气血。而瘀毒长期深陷于内，较为顽固，用量小则药力不足，无法引而上举，则用黄芪20~30 g以升举下陷，托毒而出。当瘀毒顽固至极，托毒外泄后活血化瘀难以奏效时，可加用地龙活血破瘀，且能入络，以助迫邪外出，药理学研究还发现地龙具有舒张支气管以止咳平喘的功效^［14］。故朱老是先用黄芪为导向以托毒外达，再重用活血化瘀以祛邪，后而补益气血以扶正，几法共奏才可化瘀解毒。

朱老尤其重视情志对CVA发展的影响，情志失调不仅会导致气机郁闭而形成瘀毒，而且会使患者对于疾病的治疗积极性变差。而情志异常往往与肝郁相关，因此疏肝亦是朱老治疗的一大特色。《血证论》曰：“肝属木……不致遏郁，则血脉得畅。”肝主疏泄，能直接影响气血的运行。疏肝不仅能调畅气机，使情绪舒达，保证不气郁而致瘀毒，还能促进已形成瘀毒的代谢，并且肝疏泄功能亦能调节阴液布散于肺，避免肺部滋润，使肺功能得调。针对疏肝，朱老常采用柴胡、白芍、郁金、佛手等药物调畅气机。柴胡疏肝最著，为理气解郁之要药；白芍除疏肝理气外还可兼顾敛阴，两者相配，一疏一敛，既能使肝气不郁，又能使阴液得固；郁金可活血化瘀，加用佛手共同促进瘀毒的代谢。

病例介绍

杨某某，女，49岁，于2022年9月26日就诊，主诉：反复咳嗽2年余，复发加重2周余。现病史：患者2年前因受凉后出现咳嗽，咳嗽较剧烈，后就诊于当地医院诊断为CVA，予以孟鲁司特钠口服、布地奈德福莫特罗吸入剂治疗后好转，每遇到刺激性气体、受凉及情绪激动后诱发。2周余前因受凉后出现剧烈咳嗽，使用布地奈德福莫特罗吸入剂后出现声嘶音哑，不能耐受，故今寻求中医治疗。刻下见：咳嗽，晨起及入睡时咳嗽较甚，咳痰，量少，色白，质黏，不易咳出，伴有鼻塞流涕、咽干咽痒、精神倦怠，易怒，纳差，大便尚可，小便量少。查体：咽后壁无充血水肿，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。舌淡红，舌下脉络增粗、稍紫，苔薄白，脉浮细涩。西医诊断：CVA；中医诊断：咳嗽，风邪犯肺兼阴虚瘀毒。治则：祛风解表，养阴化瘀。处方：防风10 g，紫苏叶12 g，紫菀10 g，桔梗12 g，白前15 g，陈皮10 g，知母10 g，川贝母9 g，蝉蜕15 g，北沙参10 g，麦冬15 g，黄芪25 g，当归10 g，桃仁10 g，地龙12 g，柴胡15 g，白芍10 g，郁金12 g，甘草6 g。10剂，水煎服，日1剂，每天3次。半月后回访患者咳嗽较前明显减轻，无咳痰、鼻塞流涕，咽痒音哑。

按语：患者就诊时时值秋分，且白夜温差较大，故易受风寒，该患者既往CVA病史明确，因受凉后外感引发，其痰色白，伴有鼻塞流涕、咽干咽痒等症，结合舌苔脉象，故辨证为风邪犯肺证，予以防风、紫苏叶解表祛风；风邪犯肺，致肺失宣降，肺气上逆出现咳嗽，故予以紫菀、桔梗、白前降气止咳；患者咳痰不易咳出，予以陈皮化痰止咳；长期运用激素治疗，损伤阴液，不能滋养润喉，故见声嘶、咽干咽痒，予以知母、川贝母滋阴润肺，予以北沙参、麦冬培土生金，配伍蝉蜕利咽开音；患者系建筑工人，其工作环境普遍较恶劣，易吸入粉尘及有害物质，又因其舌下脉络增粗、稍紫，脉细涩，因此考虑此患者有瘀毒形成，故予以当归、黄芪、桃仁、地龙活血化瘀解毒；该患者易怒，追其原因为疫情造成经济下滑而被拖欠工资，故有肝气不舒，配伍柴胡、白芍、郁金疏肝理气，并加强活血化瘀之效。全方药物以祛风解表、化痰止咳为主线，其中配伍养阴、化瘀药物，充分体现朱老治疗CVA疾病时对阴虚、瘀毒2个致病因素在疾病演化的重视，且朱老诊治时强调亦需注意节气的变化及患者个人情况对疾病发展的影响，体现朱老三因制宜的中医理念。

3 结　语

朱祝生教授在治疗CVA疾病时指出阴虚、瘀毒是2个重要的致病因素，伴随着CVA整个疾病发展过程，并影响其治疗效果及预后，因此治疗上应需兼顾润肺止咳、健脾生津、化瘀解毒、疏肝理气，谨守病机，注意三因制宜，灵活运用，临证治疗疗效良好，可明显减轻患者的症状，延缓其病程。

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基金资助

国家中医药管理局全国名老中医专家传承工作室建设项目(国中医药办人教函〔2022〕75号)