林平教授“谨守病机，综合辨治”诊治理念探析

摘要

林平教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅治脾胃病，临证近50年，经验丰富。林平教授提出“谨守病机，综合辨治”的诊疗理念，强调“疾病为本，病机为纲，辨证/症为治，兼顾体质和天地”的辨治思路。通过门诊跟师、文献学习、病案分析等途径，研究总结林平教授诊疗经验，以期为名老中医药专家学术思想的继承和创新提供参考。

关键词

谨守病机 / 综合辨治 / 林平 / 学术经验

林平教授系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、福建中医药大学“脾胃优势特色学科”带头人、福建中医药大学附属第三人民医院主任医师、脾胃科学术带头人，从事中医临床和基础研究工作近50年，擅治脾胃病，经验丰富。因脾胃病发病率高，病程较长，症状复杂多样，在治疗上绝非一朝一夕之功，故林平教授提出“谨守病机，综合辨治”的诊疗理念，强调以“疾病为本，病机为纲，辨证/症为治”，同时在诊疗中兼顾体质和天地，以提升机体自我调节能力，协调脏腑关系，恢复阴阳平衡，达到病症自除、预防复发的治疗目的。笔者为林平教授学术经验继承人，有幸临证跟师，受益匪浅，现将林平教授“谨守病机，综合辨治”的诊疗理念整理如下，以飨同道。

1 “辨证分型”与“谨守病机”

1.1 辨证分型之概念与发展历程

辨证分型，即“证型”，是由不同的病因引起阴阳气血不同变化，导致人体的不同疾病状态的总结归纳，反映某一个阶段病理属性的概括^［1］。在近年新医学模式倡导诊疗规范化和遵循诊疗路径的要求下，目前大部分医院的中医临床工作者采用的诊病方式是：“病名（中/西医）＋辨证分型”模式，这也成为教科书、行业、学会、专家共识、诊疗指南等较为公认的表述形式。在辨证论治体系中，自古即有辨证分型的雏形，如马王堆医书《五十二病方》所展示对症治疗的医学经验，所称之病名实乃症状，再以一味或数味药物的组合来治疗；《黄帝内经》中的十二方也都是对症治疗。他们皆为辨证论治的简单方式或初级形式，尚未成体系。《金匮要略》《伤寒论》出现以六经分类、病证结合、方证对应方式进行分类阐述，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》在论治消渴中有肾气丸主之、文蛤散主之、五苓散主之，这就是不同的几种证型，可视为最早的辨证分型。到20世纪50年代末期，一些西学中的学子，以现代医学手段研究中医，通过分析症状、体征、微观检查、影像资料等，运用统计学方法，依据中医辨证理论意蕴分类，定名证型，分型论治，创立了现代的辨证分型体系。

1.2 辨证分型之弊端

现行的教科书或是诊疗指南、专家共识中常将某种疾病分为几个不同的证型，也有不少临床医家根据自身的诊疗经验进行辨证分型，因此出现某种疾病的证型组合繁多，导致对于同一疾病的辨证分型无法形成统一认识。另外，辨证分型表达的是分类治之的观念，虽能体现一定的辨证论治思维，但实际是人为地划分出临床较为常见、典型、证名规范的证，对于疾病特点的展现并不全面，而且仅重于表达疾病当前的证候，注重阶段的病理表象，缺乏对病机的认识和有机关联，即重视了“病症”的局部表象，忽略了“病机”的基本改变，无法反映病理过程及病机演变的动态变化。因此，以辨证分型的方法全程观察和评价疾病的发展变化，具有较大的局限性。

1.3 谨守病机之理论基础

《景岳全书》曰：“机者，要也，变也，病变所由出也。”即是事物发生和变化的起搏点和关键环节，因此病机是疾病发生、发展与变化的内在机理。“谨守病机”首见于《素问·至真要大论》的病机十九条，其述如“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾”，其中“诸……皆属于……”提示但凡临床见此类症状“大多与……有关”，此即体现出大多疾病最关键、最基本之处，即关键病机、基本病机。经云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”即是阐明在治疗疾病过程中，要秉循疾病最关键的问题所在，要了解发病原因，辨别虚实病性，确定脏气病位，以病机为核心，探求病本，治守病源。因此，“谨守病机”是把握疾病特点的关键，对治病求本的目标具有重要意义。

1.4 “病名”的选用原则

要谨守病机，首先要明确“病”。“病”，指疾病的名称，是“对疾病全过程的特点与发展变化规律所作的概括”^［2］。由于中西医年代和理论体系不同，对疾病的命名也不尽相同。西医中疾病诊断标准意在描述不同病因、病理、病理生理过程的临床特征。有明确病因的以病因进行区分，病因复杂或不明确的以病理、病理生理进行区分，均不明确地以临床所见进行区分，通过细致地划分相似疾病的诊断标准^［3］，而诊断标准是通过实证研究发现的疾病特征，最好地将疾病与其他类似疾病区分开来；它们可能包括也可能不包括定义中的特征，并且经常包含定义中未出现的疾病特征^［4］。尤其像“恶性肿瘤”这样的西医病名，其概念精准，故社会认知度高。而中医病名的确立，多由较显著的症状为名，比如脾胃病，有“胃脘痛”“胃痞”“呕吐”“泄泻”等不同病名，表明当下突出的病情特点，所以在某些病程较长的疾病中，就可能出现频繁的病名变化，给整体把控疾病演变的规律带来难度。林平教授团队研究发现，慢性胃炎根据其主症常可归属于中医“胃脘痛”或“胃痞”的病名范畴，但应用证素辨证法统计二者的证素特点，发现慢性胃炎不同中医病名证素规律基本相同，仅存在较小差异，故临床治疗可不需考虑中医病名的不同而分病论治^［5］。因此，对于此种情况，林平教授认为“西病中用”更为妥当。近年来“中西医结合”的研究始终是热点，林平教授认为要达到“中西医结合”“中西合流”，首先要相互认识。西医通过现代化检查手段能从局部与微观层面探究病理演变，对预后的结论较为明确，因此将其作为基础认识，再基于西医病名，运用中医理论和方法归纳中医基本病机，令证候的演变规律更加清晰，方能将病机演变作为主线，再把不同阶段的中医证候贯穿起来。因此，林平教授提出对于器质性疾病，或某些临床未病或欲病状态下必须借助试剂、仪器进行诊断的疾病，可采用“西病中用”的原则选取西病为名。而对于通过相关辅助检查未能诊断的功能性疾病，或是西医诊断不清或症状性诊断的疾病以及某些中医优势病种，便可参照“中病中用”原则进行命名。

2 疾病为本，病机为纲

对于确定的某种疾病，探寻其基本病机，是治病求本的关键。基本病机是疾病变化的共性规律，包含邪盛正衰、阴阳失调和精气血津液的病理变化，贯穿于疾病发展变化的始终^［1］。如泄泻病，与湿盛相关，病位在脾，湿盛致脾病为暴泻，因脾虚致湿盛为久泻，故湿胜、脾病是为贯穿始终的基本病机要素；再如消渴病，则以阴虚燥热为基本病机。治疗过程把握住疾病的基本病机，特别是在慢性病长期性、反复性、多样性的演变中，对于疾病发展过程能有更好的宏观认识和把握。在病程发展中的不同阶段，可能会出现不同的症状表现，此时可因症辨证，以辨证分型的形式展现疾病当下的症情状态，也可称之为阶段病机，相对于基本病机而言更着重于刻下所急。综上所述，林平教授认为，在明确疾病病名后，应认识到基本病机是贯穿疾病始终的根基，病情演变中可根据不同的症状相应分辨为不同的证型，以体现当下的病情特点。治疗上应二者结合，标本兼顾，综合体现出“病证结合”的诊治内涵。《素问》载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”中医强调“上工治未病”，即未病先防、既病防变和瘥后防复，其中未病先防和瘥后防复是指机体处于欲病状态和病后状态，此时可能并未表现出不适症状。如若明确基本病机，便可对此阶段的调治做到心中有数、有的放矢，更好地发挥出中医治病防病的优势。

3 谨守病机，综合辨治

3.1 辨治思路

林平教授临床辨治脾胃病注重综合辨治，强调三观统症，分别为兼顾气候环境、四时特征的天地观，即宏观；整合疾病证情、随证辨治、随症辨治、五脏并治的人体观，即中观；将西医诊断、理化指标结果作为参考，随病辨治、随病理辨治，即微观。在中医理论指导下完善中医四诊信息采集，四诊合参后参照上述病名的选择原则来确定为何种“病”。确定疾病后，需明确其基本病机，视为病之“本”；再辨刻下兼症，以视为“标”。制定治疗方案应予“标本兼顾”，并视证情在不同病程阶段对“标”“本”有所侧重，做到全程共性与个性并存，整体与细节并重，外简内明，粗中有细。

3.2 无症怎辨

无症是指患者没有自觉症状或体征，或者症状非常轻微，难以被发现或辨别出来，如患有高血压病、糖尿病、慢性胃炎、功能性消化不良等慢性疾病但无不适表现时，或经治疗后症状改善已无不适者，或因检查发现理化指标异常但无不适，出于预防养生目的而就诊者，此类患者无征象可循，又非健康状态，因此也并不是治疗的终点。无症可辨的实质是疾病处于特殊阶段、特殊状态，是由疾病内在病理特点所决定的^［6］。但传统辨证论治的方法将难以实施，导致临床治疗无所适从，似乎是中医诊疗的局限性。对于此类情况，林平教授主张舍证从病，以西病为出发点，抓住基本病机贯穿疾病始终的特点，以“谨守病机”为理念延续治疗，立足疾病，抓住病机，注重微观辨治，充分利用现代医学手段辅助辨证，以体现治病求本的根本目标。

3.3 兼顾体质

张景岳云：“当识因人因证之辨，盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之。”其义在强调辨病当先辨人，人之为本，证是为标，而人体之本即为体质。体质是指人体在先天禀赋和后天获得基础上，所形成形态结构、生理功能和心理状态等方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征”^［7］。其由先后天因素共同作用而成，在疾病发生、证的转归和疾病的预后中起到重要作用^［8］。因此林平教授认为在脾胃病综合辨治中应兼顾体质，在治疗后期根据患者病前体质，适当以“治本”药物，调节患者体质阴阳偏颇，增强对外邪的抵抗能力，即所谓“正气存内，邪不可干”。

3.4 兼顾天地之气

《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”生命氤氲于天地阴阳交融之中，自然万物皆受天地之气变化影响，人类作为自然万物之一，天人关系不和谐为疾病产生与发展的重要因素。因此结合四时气候特征，与自然之气相应，亦是中医整体观的体现。林平教授执医于福建福州，考虑福州三面环山，一面靠海，海风夹湿吹入，湿邪重浊黏滞，蕴而化热，湿热困脾，脾失健运，进而生湿，常见脾虚湿热等虚实夹杂之证，用药应健脾运脾与清化湿热同用，常用炒白术、茯苓、陈皮健脾运脾，配伍黄芩、黄连、茵陈等清热燥湿利湿，标本同治。

4 结　语

林平教授认为基于特定疾病的基本病机与疾病不同阶段的兼证，共同构建了病变机理的理论构架。恰如一树形结构，树根为本，对应以疾病为本；树干为支，即是以病机为纲，如树干连接着树根与树冠。将谨守病机贯穿于疾病始终，综合应用宏观、中观、微观的三观统证方法，确立诊疗思路，纵览疾病全局；树冠就像是在疾病演变中不同的证情变化，可分辨为不同的证型，无论枝叶多么繁茂，证型如何复杂多变，只要树根扎实，树干粗壮笔直，都能傲然挺立，因此只要谨守基本病机，综合辨治，方能执简驭繁，事半功倍。

参考文献

[1] 孙广仁. 中医基础理论［M］. 北京：中国中医药出版社，2002：6.

[2] 李灿东. 中医诊断学［M］. 4版. 北京：中国中医药出版社，2016：16.

[3] 曹淼，肖凡，符超君，等. 中医内科学疾病定义与诊断标准问题探析［J］. 中华中医药杂志，2024，39（1）：70-74.

[4] SNIDER G L. Nosology for our day：its application to chronic obstructive pulmonary disease ［J］. Am J Respir Crit Care Med，2003，167（5）：678-683.

[5] 施婧瑶. 运用证素理论研究慢性胃炎常见中医病名的病变本质［D］. 福州：福建中医药大学，2011：13-16.

[6] 陈斌斌，王洋，唐文，等. 无症可辨视域下中医诊断思维应用策略述要［J］. 中医杂志，2024，65（7）：669-673.

[7] 中华中医药学会. 中医体质分类与判定（ZYYXH/T157-2009）［J］. 世界中西医结合杂志，2009，4（4）：303-304.

[8] 林平，林煜，黄铭涵，等. 慢性萎缩性胃炎中医体质分布特点［J］. 中医药临床杂志，2017，29（1）：71-75.

基金资助

第七批全国老中医药专家学术经验继承工作(国中医药人教函〔2022〕76号)

福建中医药大学林平中医药传承工作室(闽中医〔2023〕56号)

福建省临床重点专科建设(闽卫医政函〔2023〕1163号)