黄俊山教授“心肝同治”治疗失眠经验

摘要

黄俊山教授认为“心、肝”二脏与失眠关系最为密切，共同调节人体正常睡眠。黄教授在临床实践中，尤其在望、问诊上特别重视“心、肝”相关的证候表现，主张从“心肝同治”角度出发辨治失眠，强调心肝同治，创立“松郁安神方”为基础方，同时配合非药物疗法调治心肝以改善睡眠，疗效显著。

关键词

失眠 / 心 / 肝 / 心肝同治 / 松郁安神方 / 黄俊山 / 学术经验

失眠是以启动和/或维持睡眠方面有主观性困难，难以获得满意睡眠感为特征。据报道，我国失眠发病率在30%以上^［1］，其中约半数患者失眠病程可超过10年^［2］，因而，失眠已成为严重的社会公共问题。

黄俊山教授作为全国名老中医药专家，认为心、肝二脏的生理病理变化与失眠相关，因而，望、问诊需特别注重心、肝相关证候的表现，治疗上主张“心肝同治”，创立“松郁安神方”经验方为基础，并配合非药物疗法调治心肝以改善睡眠。现将黄教授采用“心肝同治”法治疗失眠的相关理论和临床诊治经验总结如下。

1 心、肝与睡眠密切相关，共同调节人体正常睡眠

黄教授认为“寐”与人体脏腑功能、阴阳平衡关系密切。从五脏角度看，睡眠与心、肝、脾、肾均有相关性，但又以心、肝关系最为密切，且两脏互为母子关系，生理上相互滋养，相互协调，共同调节人体的睡眠。当心气心阳充足，心肝阴血充沛，肝气调达，则心神内守，阴平阳秘，五脏调和，则夜寐安稳。

1.1 心主血脉和神志而藏神，与睡眠直接相关

心为君主之官，主血，能生血，将水谷精微奉心化赤而为营血，从而濡养周身，涵养心神，正如《血脉论》所云：“心之所主，化生为血液以濡养周身”。因营血属阴，营阴充足方可纳阳，使阴阳相交，心神得安，睡眠安稳。反之，各种原因导致心之营血不足，心神失养，则夜寐不安。此外，心藏神，主神明，正如张景岳在《类经·灵兰秘典论》所载：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化……故曰神明出焉”。心主宰着人的思维、情感、意识等，即所谓“任物者谓之心”。心神安明是心阳鼓动兴奋与心阴宁静抑制间协调平衡的结果。心阳充足，人的精神活动正常，白天精力充沛，神采奕奕；心阴充沛，可滋阴心神，防止心阳躁动，使夜寐得安。生理条件下，人体心阳与心阴相互协调，阴阳既济，则白天精神充沛，夜晚睡眠安稳。反之，心阳不足，则白天精神萎靡，神志恍惚；心阴不足，营血亏耗，心阳偏亢，则夜间躁动不安，心神不宁，夜不得寐。即所谓神安则寐，神不安则不寐。

1.2 肝主疏泄调节情志而藏魂，与睡眠密切相关

肝为将军之官，藏魂，与睡眠关系密切^［3］。正如《普济本事方》云：“故卧则魂归于肝，神静而得寐。”肝在五行中属木，木曰曲直，与春气相通，喜条达恶抑郁，故其主疏泄，调畅一身气机，能调节人的情志，使人情志畅快；此外，肝体阴而用阳，肝能藏血，涵养肝气，调节血量，使肝体柔和，疏泄有常；且肝血可涵养心神，使心神安宁。因而，肝血充足，肝气调达，则阴阳调和，气血冲和，心神得养，夜寐安稳。反之，当肝失疏泄，肝气郁结，气机运行不畅，情志抑郁，气郁化火，肝火扰心；或肝气升发太过，扰动心神，以致阳盛不得入阴，正如《类证治裁》所言：“凡上升之气，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆”；或肝不藏血，血虚不能涵养心神，阴血不足不能纳阳，均可导致失眠的发生。为此，“肝”与睡眠密切相关。

2 失眠病因病机均与心、肝功能失常相关

中医称失眠为“不寐”“不得卧”“不得瞑”“不夜瞑”等，《血证论·卧寐证》有云：“不寐之证有二，一是心病，一是肝病”，故认为失眠与“心、肝”二脏关系最为密切。

各种病因如饮食劳逸、情志失调、病后体虚年迈等，最终均可影响心神，导致心神失养或心神被扰，使心神不安，引起失眠的发生。如饮食不节，内伤痰浊化火；或五志过极，心火内盛，扰动心神；或过喜伤心，心气涣散；或心虚胆怯，暴受惊吓，心神不安；或劳倦思虑伤脾，营血不足，不能奉心化赤；或久病年迈，心血不足；或房劳过度，水火不济，心火独亢等均可导致心神被扰或心神失养，发为失眠。

肝失疏泄，调节情志功能失调，也常影响心神，导致失眠的发生。正如《辨证录·不寐门》所载：“肝气不舒，则肝血必耗……则不寐。”当人体情志异常，如郁怒伤肝，可使肝气疏泄失常，以致肝气郁结，郁久化热生火，火邪耗损肝血，肝血亏虚不能涵养心神；或肝气横逆犯脾，脾虚生痰，痰浊扰动心神；或脾虚不能化生精微及奉养心神；或饮食不节，致土壅木郁，肝气郁结，心神被扰。此外，产后久病年老，肾精亏虚，肾精与肝血同源互化，以致肝之阴血亏虚，阴虚火旺，上扰心神，均可导致心神不宁，夜寐不安。总之，不寐病机不外乎阴虚不能纳阳，阳盛不得入阴。而肝体阴而用阳，肝血亏虚，则不能纳阳；或肝阳升发太过，以致不能入阴，均可导致失眠。因此，不寐的诸多病因病机也多与肝存在密切的关系。

3 望诊、问诊要重视心、肝证候的表现

3.1 望诊之望神察目辨色

望诊是四诊之首，常言道“望而知之谓之神”“有诸内者，必形诸外”。因而，黄教授在望诊中特别重视心系和肝系证候的表现。

黄教授认为望诊的重心在望“神”，而“神”也是心神的外候。神安，则精神如常，反应灵敏，此时患者感不寐多为主观性失眠，但其本身睡眠状况已能满足；神焦，则神情呈激惹、恼怒、委屈状，多为心神被扰，心神不宁，多见心系实证；神疲，则神情疲乏倦怠，情绪低沉，多为心神失养，多见心系虚证。

察目辨色也是黄教授诊治失眠的常规望诊内容。因肝开窍于目，其目神往往能够客观反映患者睡眠情况。因而当双目灵活有神，多为主观性失眠患者；若双目气轮泛红，多与肝郁化火，和焦虑存在一定的相关；而双目呆滞疲惫，则多与肝气郁结，常和多虑抑郁有关。此外，面色也是黄教授诊治失眠过程中辨色关注点。面色红赤，尤其是印堂泛红，多为肝阳上亢或肝火上炎的表现；面部肌肉紧缩，多为肝气郁结，与焦虑状态相关。

3.2 问诊以获取心、肝证候的表现

问诊作为获得诊治信息的主要手段，是黄教授辨治失眠的重中之重。失眠患者如存在心悸、胸闷、神疲、乏力、心胸汗出等症状，多提示患者有心神不宁，心血不足，心神失养；多虑、压力大、情绪差、咽中如有物阻、善太息，多提示患者存在肝气郁结；烦躁、口苦可因心火亢盛、肝郁化火或肝胆火旺。这些表现均与心、肝功能失常关系密切，是黄教授辨治失眠问诊特别关注的内容。

4 治疗强调“心肝同治”

4.1 创立“心肝同治”的方剂——松郁安神方

黄教授从多年诊治失眠的经验出发，将松郁安神方运用于失眠治疗中，疗效肯定^［4］。松郁安神方由甘松、郁金、玫瑰花、生龙骨、珍珠母、柴胡、丹参、酸枣仁和合欢皮组成，具有疏肝解郁、养心镇心安神之功。该方以君药甘松、郁金各取一字命名为“松郁”安神方，同时“松郁”也寓意着松解抑郁之意。方中甘松温而不燥，甘而不滞，辛散温通，功能行气解郁，通阳醒脾，《本草再新》云其入心经，因而亦有安神之功；郁金辛、苦、寒，入心、肝经，功擅疏肝行气解郁，凉血活血清心。甘松、郁金均具有辛散之功，温凉甘苦并用，以疏肝理气，清心安神解郁，使肝气疏泄有常，则心境平和，心神安宁。柴胡疏肝理气，玫瑰花疏肝理气活血，合欢皮解郁安神活血，以达疏肝理气、解郁活血安神之功。配以生龙骨、珍珠母重镇安神以镇浮动之心神；酸枣仁养心安神以补心阴之不足；丹参清心除烦，凉血活血安神，以泻心火亢盛。若肝气郁结明显，表现为多虑、心情抑郁，可加香附、白芍以疏肝柔肝；若神疲乏力、心悸、面色不华，可加党参、茯神、黄芪、龙眼肉、大枣以益气养血，补益心脾；若大便干结，可加柏子仁养心安神通便；若大便稀溏，可加五味子以酸收敛肝宁心安神；若伴见心烦失眠、口干、口苦、舌红脉数，可加黄连、栀子清泻心肝之火。基础研究表明：松郁安神方能够提高下丘脑前列腺素D₂、γ-氨基丁酸含量和γ-氨基丁酸B受体表达^［5］，并可增加环磷酸腺苷含量及环磷酸腺苷反应元件结合蛋白磷酸化水平^［6］，改善睡眠；此外，该方还能提高失眠大鼠海马组织中5-羟色胺1A受体、环磷酸腺苷、蛋白激酶A^［7］、褪黑素^［8］水平，发挥抗失眠作用。

4.2 情志疏导法

情志失常是导致失眠的最常见病因，同时也与不寐互为因果，加剧失眠的严重程度。心主神志，肝调畅情志。中医学认为，神志活动则由心所主，精神、情志失常可耗伤心神。肝藏魂，魂不随神，则神不安而不寐。因而，黄教授强调以“疏肝解郁，养心潜镇安神”调畅情志的方式改善睡眠，认为该方法作为认知行为疗法的一种方式，是治疗一切失眠的基础。该方式包括劝说患者调整人生目标值，调整对睡眠的过高期望值，纠正睡眠的认知误区（如纠正人们认为每个人都必须要睡足8 h的睡眠），将失眠的不良后果扩大化等，从而解除或减轻诱导和加剧失眠的不利因素，使肝气调达，疏泄正常，心神安宁，夜寐安稳。

4.3 五行音乐疗法

黄教授认为对于心、肝相关的失眠患者，亦可配合五音中的徵和角音进行调节。心在五行中属“火”，与五音中对应于徵音，代表性音乐包括《汉宫秋月》《百鸟朝凤》《苏武牧羊》《花好月圆》《春节序曲》《浏阳河》等，这些音乐具有养心宁心之功，可辅助改善于心相关的失眠。而肝在五行中属“木”，与五音中对应于角音，代表性音乐包括《草木青青》《绿叶迎风》《梅花三弄》《平沙落雁》《步步高》《行街》《一粒下土万担收》等，这些音乐具有疏肝调肝之功，可辅助改善与肝相关的失眠。

病例介绍

林某，女，56岁，于2024年3月13日初诊。主诉：反复入睡困难、眠浅2年，加重1个月。2年前患者与亲戚因房产纠纷后出现入睡困难、眠浅，但未特殊处理。患者近1个月上述症状加重，每晚自行服唑吡坦10 mg，间断口服艾司唑仑2 mg后可入睡。患者平素晚上10∶00上床，早上7∶30起床，午休2 h，赖床，压力大，紧张，急躁易怒，情绪差，时有心悸，白天神疲乏力，善太息，面不华，纳可，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：不寐（肝气郁结，心神不宁），治以疏肝解郁，镇心养心安神。方用松郁安神方加减，组方：甘松10 g，郁金15 g，玫瑰花10 g，珍珠母（先煎）30 g，生龙骨（先煎）30 g，柴胡10 g，丹参15 g，酸枣仁15 g，合欢皮15 g，柏子仁15 g，紫苏梗10 g，香附10 g。7剂，日1剂，水煎服，2次分服。同时嘱其改变睡眠习惯，不能赖床，晚上10∶30上床，早上6∶00起床，中午午休0.5 h，平素不考虑烦心事，多外出运动，和朋友多聊天。平素可听《汉宫秋月》《花好月圆》《平沙落雁》《梅花三弄》等乐曲。

2024年3月20日二诊。患者服上药、调整睡眠习惯后，睡眠较前有所好转，纳食改善，偶有急躁，白天神疲减轻，心悸减轻，时口干。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。续原方加用白芍15 g，天花粉15 g，百合15 g。7剂，日1剂，水煎服，嘱其继续保持良好的睡眠习惯，不赖床，仍需外出多运动，多和朋友聊天，多听上述乐曲。

2024年3月27日三诊。患者入睡困难、眠浅明显减轻，已停用艾司唑仑，无急躁，偶心悸，口干好转，大便偏稀，纳可。舌质淡红，苔薄白，脉弦。续上方去天花粉、柏子仁，加五味子9 g。14剂，日1剂，水煎服，2次分服。继续保持睡眠习惯，外出运动，调畅情志。

2024年4月10日四诊。患者入睡尚可，眠稍浅，间断口服唑吡坦5 mg，大便调，纳可。舌质淡红，苔薄白，脉弦。续上方去五味子、白芍。7剂，日1剂，水煎服。继续养成良好的作息习惯，外出运动，调畅情志。

按语：该患者与亲戚因房产纠纷后出现失眠，因怒则伤肝，以致肝失疏泄，肝气郁结，气机阻滞，肝不藏魂，魂扰心神，心神失养，心神不宁，发为不寐之病，证系肝气郁结，心神不宁。肝气郁结，故见压力大，紧张，急躁易怒，情绪差，善太息；肝气郁滞，气郁化火，扰动心神，心神不宁，故见时有心悸；日久心气营阴耗伤，故见白天神疲乏力，面色不华。舌暗红为肝气郁滞致心血瘀阻之征象，脉弦细均为肝气郁结、心血不足之征象。治宜疏肝解郁，宁心养心安神，方以松郁安神方加减，方中甘松疏肝理气、开郁安神；辅以郁金清心解郁、活血安神；玫瑰花疏肝理气活血；柴胡疏肝解郁；合欢皮解郁安神活血；紫苏梗行气宽中；香附疏肝理气，以达疏肝清心、活血安神之功；配以珍珠母、生龙骨重镇宁心安神，以镇扰动之心神；酸枣仁、柏子仁养心安神；丹参清心除烦，凉血活血安神。同时运用认知行为疗法，嘱患者形成良好的作息规律，不赖床，多运动，不想烦心事，多与朋友聊天，并辅以徵和角音的乐曲以调畅情志。二诊时患者症状减轻，但仍有急躁、心悸、口干，故予以白芍柔肝阴，百合清心火养阴，天花粉清热生津，并继续配合认知行为及音乐疗法。三诊时患者无急躁，大便偏稀，故去天花粉、柏子仁，加五味子酸收养心安神。四诊时患者睡眠明显改善，继续守上方调养心肝以安神。

5 小　结

黄教授认为：心主血脉，主神志，内藏神；肝喜调达，主疏泄，藏血藏魂，因而，生理上心、肝与睡眠关系密切；同时多种病因多可影响心、肝而致失眠。四诊强调望诊和问诊心、肝，注重对证候的采集，治疗强调“心肝同治”，治以松郁安神方，并辅以情志疏导法、音乐疗法，在临床失眠治疗中，疗效显著。

参考文献

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基金资助

第七批全国老中医药专家学术经验继承工作(国中医药人教函〔2022〕76号)