电针天枢、腹结、上巨虚穴治疗缺血性脑卒中后便秘30例

摘要

目的 观察电针天枢、腹结、上巨虚穴改善脑卒中后便秘的疗效。 方法 选取2022年9月—2023年8月于苏州大学附属张家港医院就诊的缺血性脑卒中后便秘患者65例，采用随机区组法分为假电针组32例和电针组33例，研究过程中假电针组脱落2例、电针组脱落3例，最终完成研究60例，假电针组和电针组各30例。假电针组采用假穴＋假电针法，电针组给予电针治疗，穴取双侧天枢穴、腹结穴和上巨虚穴。2组均治疗28次，持续8周。比较2组治疗期间周平均完全自主排便次数（CSBMs）及治疗前后周平均自主排便次数（SBMs）、慢性便秘严重程度量表（CSS）评分、便秘患者症状自评量表（PAC-SYM）评分、便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）评分变化情况。 结果 与假电针组比较，电针组在第1至第8周的周CSBMs增加更大（P＜0.05）；自第2周起，2组每周CSBMs的基线变化差异具有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前比较，2组治疗后周平均SBMs明显增加（P＜0.05），CSS评分、PAC-SYM评分和PAC-QOL评分明显降低（P＜0.05）。电针组治疗后周平均SBMs增加及CSS评分、PAC-SYM评分和PAC-QOL评分均比假电针组患者降低（P＜0.05） 结论 电针天枢穴、腹结穴和上巨虚穴穴组可以显著增加脑卒中后便秘患者的自主排便次数，改善排便困难程度，提高其生活质量。

关键词

缺血性脑卒中 / 便秘 / 电针 / 完全自主排便次数

脑卒中后便秘（post-stroke constipation，PSC）是一种常见的并发症，在脑卒中患者中患病率为50%～70%^［1-2］。主要由于脑卒中对神经系统和肠道功能的影响导致，出现排便困难或需要用力排便，排便频率减少，粪便干燥、硬结。长期便秘可能增加患者发生尿路感染、腹胀、腹泻或便秘性肠梗阻等并发症的风险。PSC影响脑卒中治疗和康复，诱发或加重并发症，并可能导致脑卒中复发和死亡^［3］。PSC的确切机制尚不清楚，有研究表明其与自主神经功能障碍^［2］、多药使用^［1］、饮食改变和活动减少^［4］密切相关。研究表明脑-肠轴作为胃肠道和中枢神经系统自主神经之间的双向通道，包含各种神经递质、脑肠道肽和肠道微生物^［5-7］，被认为与PSC的发生相关。由于缺乏与PSC相关的临床和基础研究，目前治疗策略大多根据功能性便秘的临床实践指南^［8-9］，如使用5-HT₄受体激动剂和灌肠剂等，便秘症状的缓解通常是暂时的，腹胀、腹泻、结肠损伤、大肠黑变病和心血管不良事件等毒副作用不容忽视^［8-9］。目前迫切需要更安全、更有效的替代疗法。有研究表明，针刺疗法是泻药的一种相对安全的替代品，可有效缓解患者的胃肠道和神经系统症状^［10-14］。电生理学研究表明针灸通过脊髓上行通路将躯体刺激的信号传递到中枢神经系统来调节自主神经和胃肠道激素，从而影响胃肠道功能^［15］。近年来，笔者运用电针疗法治疗缺血性脑卒中后便秘，效果良好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

缺血性脑卒中参照《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》^［16］中的诊断标准，结合头颅CT、MRI等影像学检查确诊。功能性便秘参照《功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准》^［17］。① 必须包括下列2项或2项以上：a.至少有25%的排便感到费力；b.至少25%的排便为干球粪或硬粪（Bristol粪便性状表1~2型）；c.至少有25%的排便有排便不尽感；d.至少有25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感；e.至少有25%的排便需以手法帮助（如以手指帮助排便、盆底支持）；f.每周自发排便少于3次。② 不使用轻泻药时很少出现稀便。③ 不符合肠易激综合征的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。

1.2 纳入标准

① 年龄18～75岁；② 治疗前至少2周未使用便秘药物或其他通便疗法，甘油或山梨醇灌肠应急通便除外；③ 未接受过便秘针灸治疗；④ 在过去3个月内没有参加任何其他试验；⑤ 患者或其家属自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

① 肠易激综合征或药物或继发于内分泌、代谢、神经疾病或术后便秘；② 严重的心血管、肝脏、肾脏疾病；③ 严重肠道器质性疾病；④ 认知功能障碍、失语、精神障碍；⑤孕妇或哺乳期妇女；⑥ 腹主动脉瘤或肝脾肿大；⑦ 凝血障碍或常规使用抗凝剂，包括华法林或肝素，使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗除外；⑧ 心脏起搏器植入。

1.4 脱落标准

因故中途自行退出者及违背既定试验方案者视为脱落病例。

1.5 一般资料

选取2022年9月—2023年8月于苏州大学附属张家港医院康复科就诊的PSC患者65例，按照随机、双盲、平行试验方法，采用随机区组法将患者分配到电针组或假电针组。采用SAS 9.4软件的PROCPLAN制定随机序列，区组为2。每位患者的研究持续时间为10周：随机化前2周（基线评估），治疗期8周，研究过程中假电针组脱落2例、电针组脱落3例，最终完成研究60例，假电针组和电针组各30例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经南京市中医院伦理委员会批准（审批号：KY2021118）。

2 治疗方法

2.1 假电针组

假电针组在电针组治疗基础上，将电针方法改为假穴联合假电针干预，具体操作：① 在双侧假天枢、假腹结和假上巨虚穴（非穴位位于与天枢、腹结和上巨虚穴不同的物理位置）处接受浅针刺^［12］。将0.30 mm×25 mm的毫针垂直插入非穴位约3~5 mm，不予行针。② 电针仪连接方法与电针组操作类似，使用特制电针仪连接针柄。接通电源后，假电针组的电针仪工作功率指示灯和声音与电针组相同，但没有实际电流输出，留针30 min。治疗共计28次，前2周各5次，其余6周各3次，疗程8周。

2.2 电针组

电针组在双侧天枢、腹结和上巨虚穴治疗。取穴和操作方法参考中国中医科学院广安门医院刘志顺团队针灸治疗慢性重度功能性便秘的研究结果^{［12，18］}。电针操作步骤：患者取仰卧位，治疗医师常规消毒双手和针刺穴位后，使用一次性毫针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30 mm×50 mm或0.35 mm×75 mm）垂直进针，进针深度约30~70 mm；穴位得气后，双侧天枢、腹结和上巨虚穴针柄连接电针仪（苏州医疗用品厂有限公司，型号：SDZ-V型），选用疏密波，频率为10/50 Hz，电流强度以穴位周围的皮肤轻微颤抖而无痛为度，并根据患者耐受能力调整，留针30 min。电针治疗共计28次，前2周各5次，其余6周各3次，疗程8周。

2.3 观察指标

2.3.1 每周完全自主排便次数（CSBMs）

即不需要通便药或手法、自发完全排尽感（患者自觉大便已完全排尽）的大便次数。计算方法为CSBMs总数除以评估期（第1~8周）的周数。CSBMs增加值＞1提示临床症状有明显改善^［19］。

2.3.2 周平均自主排便次数（SBMs）

分别在治疗前和治疗期第7～8周评定周平均自主排便次数，即第7周与第8周自主排便次数之和除以2。

2.3.3 慢性便秘严重程度量表（CSS）评分

CSS包含排便次数、排便困难、疼痛等8个条目，共30分，评分≥15分即可认为存在便秘症状^［20］。分别在治疗前和治疗结束时评定。

2.3.4 便秘患者生存质量量表（PAC-QOL）评分

治疗前后分别采用PAC-QOL进行评分。PAC-QOL共28个条目，每个题目按照“一点也不”“有一点”“一般”“比较严重”和“非常严重”分别计1、2、3、4、5分，总分28～140分。得分越高表示患者生存质量越差^［21］。

2.3.5 便秘患者症状自评量表（PAC-SYM）评分

治疗前后分别采用PAC-SYM对患者便秘的3个主要临床症状（粪便性状、直肠症状、腹部症状）的12个条目进行评分，采用Likert 5级评分法将“无此症状”“轻微”“中等程度”“严重”和“非常严重”分别赋值0、1、2、3、4分，总分0～48分。得分越高表示患者便秘症状越严重^［22］。

在2周基线期和8周治疗期内，原则上不允许2组患者使用其他治疗便秘的方法。若患者连续3 d没有排便，允许使用110 mL甘油或40～60 mL山梨醇肛门应急通便。

2.5 统计学方法

采用SPSS 25.0和GraphPad Prism 9.4统计软件进行数据分析。计量资料均满足正态分布，用（\overline{x}±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结　果

3.1 2组治疗期间每周CSBMs比较

见表2。

3.2 2组治疗前后周平均SBMs和CSS评分比较

见表3。

3.3 2组治疗前后PAC-SYM评分和PAC-QOL评分比较

见表4。

4 讨　论

PSC病机涉及气虚、血瘀、阴虚和肝郁等，但后天胃肠功能失司是PSC的核心病因。本研究选用腹部的天枢穴、腹结穴及下肢的上巨虚穴，体现了远近结合的配穴方法。取胃经之天枢穴、脾经之腹结穴，又具表里配穴之意。三穴合用，共奏通调肠胃、理气通便之功。功能性便秘的主要生理、病理机制是肠蠕动不足^［23］，先前的基础研究报道了针灸刺激可促进胃肠运动^［24-25］，在多种因素导致的功能性便秘中均取得良好疗效^［26-27］。本研究结果显示：电针组治疗期间平均每周CSBMs次数递增，从治疗第2周开始较假电针组差异具有统计学意义（P＜0.05）；电针组周平均SBMs、CSS评分、PAC-SYM评分和PAC-QOL评分均明显改善，且均优于对照组，说明电针治疗PSC疗效较好。

每周CSBMs可以更好地反映便秘的整体严重程度，每周CSBMs的变化可以更好地客观衡量电针干预对PSC的影响。每周CSBMs增加1个单位被认为可缓解严重便秘，总体健康状况得到改善^［19］。在治疗期间，电针组和假电针组每周平均CSBMs与基线相比分别增加0.47和1.0，均取得临床效果；但电针组平均每周发生3次或更多CSBMs，每周3次或更多的CSBMs表明肠功能正常化^{［19，28］}。每周SBMs增加、CSS评分，进一步证实了电针治疗PSC的疗效。根据问卷开发者将PAC-QOL均分（总分/28）降低0.5分作为最小重要差异，研究结果显示，PAC-QOL均分在第8周下降0.56，表明电针可提高便秘患者的生活质量。

综上，电针可改善缺血性脑卒中后便秘患者排便困难程度，提高其生活质量，可推荐为常规治疗方法的一种替代方法。本研究的实施是在南京市中医院伦理委员会的监督和指导下完成的，在此对其表示衷心感谢。

参考文献

[1] SU Y J， ZHANG X Y， ZENG J S，et al. New-onset constipation at acute stage after first stroke：incidence，risk factors，and impact on the stroke outcome ［J］. Stroke，2009，40（4）：1304-1309.

[2] LIU Z X， GE Y B， XU F，et al. Preventive effects of transcutaneous electrical acustimulation on ischemic stroke-induced constipation mediated via the autonomic pathway ［J］. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2018，315（2）：G293-G301.

[3] SUMIDA K， MOLNAR M Z， POTUKUCHI P K，et al. Constipation and risk of death and cardiovascular events ［J］. Atherosclerosis，2019，281：114-120.

[4] LIM S F， ONG S Y， TAN Y L，et al. Incidence and predictors of new-onset constipation during acute hospitalisation after stroke ［J］. Int J Clin Pract，2015，69（4）：422-428.

[5] CARABOTTI M， SCIROCCO A， MASELLI M A，et al. The gut-brain axis：interactions between enteric microbiota，central and enteric nervous systems ［J］. Ann Gastroenterol，2015，28（2）：203-209.

[6] CAMILLERI M. Gastrointestinal motility disorders in neurologic disease ［J］. 2021，131（4）：e143771.

[7] XU K Y， GAO X X， XIA G H，et al. Rapid gut dysbiosis induced by stroke exacerbates brain infarction in turn ［J］. Gut，2021：gutjnl-2020-323263.

[8] CHANG L， SULTAN S， LEMBO A，et al. AGA clinical practice guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome with constipation ［J］. Gastroenterology，2022，163（1）：118-136.

[9] CHANG L， CHEY W D， IMDAD A，et al. American gastroenterological association-American college of gastroenterology clinical practice guideline：pharmacological management of chronic idiopathic constipation ［J］. Gastroenterology，2023，164（7）：1086-1106.

[10] GILSENAN A， FORTUNY J， CAINZOS-ACHIRICA M，et al. Cardiovascular safety of prucalopride in patients with chronic constipation：a multinational population-based cohort study ［J］. Drug Saf，2019，42（10）：1179-1190.

[11] WANG C W， LIU M Y， WEN Q，et al. Clinical observation of preventing and treating constipation by electroacupuncture intervention in ischemic stroke patients at acute stage ［J］. Zhongguo Zhen Jiu，2015，35（5）：430-434.

[12] LIU Z S， YAN S Y， WU J N，et al. Acupuncture for chronic severe functional constipation：a randomized trial ［J］. Ann Intern Med，2016，165（11）：761-769.

[13] PEI L X， GENG H， GUO J，et al. Effect of acupuncture in patients with irritable bowel syndrome：a randomized controlled trial ［J］. Mayo Clin Proc，2020，95（8）：1671-1683.

[14] LU L， ZHANG Y， TANG X，et al. Evidence on acupuncture therapies is underused in clinical practice and health policy ［J］. BMJ，2022，376：e067475.

[15] ZHENG H， GAO T， ZHENG Q H，et al. Acupuncture for patients with chronic tension-type headache：a randomized controlled trial ［J］. Neurology，2022，99（14）：e1560-e1569.

[16] TAKAHASHI T. Effect and mechanism of acupuncture on gastrointestinal diseases ［J］. Int Rev Neurobiol，2013，111：273-294.

[17] DROSSMAN D A， HASLER W L. Rome Ⅳ-Functional GI Disorders：Disorders of Gut-Brain Interaction ［J］. Gastroenterology. 2016，150（6）：1257-61.

[18] LIU Z S， LIU J， ZHAO Y，et al. The efficacy and safety study of electro-acupuncture for severe chronic functional constipation：study protocol for a multicenter，randomized，controlled trial ［J］. Trials，2013，14：176.

[19] JOHANSON J F， WALD A， TOUGAS G，et al. Effect of tegaserod in chronic constipation：a randomized，double-blind，controlled trial ［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2（9）：796-805.

[20] AGACHAN F， CHEN T， PFEIFER J，et al. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients ［J］. Dis Colon Rectum，1996，39（6）：681-685.

[21] MARQUIS P， DE LA LOGE C， DUBOIS D，et al. Development and validation of the patient assessment of constipation quality of life questionnaire ［J］. Scand J Gastroenterol，2005，40（5）：540-551.

[22] NERI L， CONWAY P M， BASILISCO G，et al. Confirmatory factor analysis of the Patient Assessment of Constipation-Symptoms （PAC-SYM） among patients with chronic constipation ［J］. Qual Life Res，2015，24（7）：1597-1605.

[23] LEMBO A， CAMILLERI M. Chronic constipation ［J］. N Engl J Med，2003，349（14）：1360-1368.

[24] GAO X， QIN Q， YU X，et al. Acupuncture at heterotopic acupoints facilitates distal colonic motility via activating M3 receptors and somatic afferent C-fibers in normal，constipated，or diarrhoeic rats ［J］. Neurogastroenterol Motil，2015，27（12）：1817-1830.

[25] LI Y Q， ZHU B， RONG P J，et al. Neural mechanism of acupuncture-modulated gastric motility ［J］. World J Gastroenterol，2007，13（5）：709-716.

[26] 陈敏琴，柯晓，柯敏辉，等. 卯时通腑操和深刺中下髎联合生物反馈治疗气滞型排便障碍型便秘35例［J］. 福建中医药，2023，54（7）：8-10.

[27] 张春山. 中西医结合治疗肝肾不足型帕金森病便秘38例［J］. 福建中医药，2021，52（12）：12-14.

[28] CAMILLERI M， KERSTENS R， RYKX A，et al. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation ［J］. 2008，358（22）：2344-2354.

基金资助

国家自然科学基金项目(81904279)

中国博士后科学基金第73批面上资助(2023M733192)