针刺肌筋膜疼痛触发点结合关节腔灌注治疗冻结肩29例

摘要

目的 评估针刺肌筋膜疼痛触发点结合关节腔灌注治疗对冻结肩患者的肩部功能及血清钙降素基因相关肽（CGRP）、P物质（SP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-2（IL-2）水平的影响。 方法 纳入2021年1月—2023年12月晋江市医院门诊收治的60例冻结肩患者根据治疗方法不同分为对照组31例和观察组29例。对照组采用关节腔灌注治疗，观察组在对照组治疗基础上结合针刺肌筋膜疼痛触发点治疗，10 d为1个疗程，2组均治疗3个疗程。比较2组治疗前后肩部功能Constant-Murley评分［包括肌力、疼痛、肩关节活动范围（ROM）和日常生活活动能力（ADL）得分］、疼痛程度（VAS评分）以及血清CGRP、SP、TNF-α和IL-2水平的变化。 结果 2组治疗后的肌力、疼痛、肩关节ROM和ADL得分较治疗前均有所提高（P＜0.05），且治疗后观察组上述指标较对照组得分均改善（P＜0.05）；2组第3个疗程治疗后的VAS得分明显低于第2个疗程以及第1个疗程治疗后的得分（P＜0.05），且观察组3个疗程治疗后的VAS得分均低于对照组（P＜0.05）；2组治疗后血清CGRP、TNF-α、SP和IL-2水平较治疗前均有所降低（P＜0.05），且观察组上述指标明显低于对照组（P＜0.05）。 结论 针刺肌筋膜疼痛触发点结合关节腔灌注治疗不仅能有效缓解疼痛，降低血清炎症因子水平，还能显著提升冻结肩患者的肩部功能，其效果优于单纯的关节腔灌注治疗。

关键词

冻结肩 / 肌筋膜疼痛触发点 / 关节腔灌注 / 针刺治疗 / 肩部功能 / 炎症因子

冻结肩好发于50岁前后，故又称“五十肩”，也常被称为“漏肩风”“凝肩”等，具有自愈倾向的自限性疾病，是一种常见的肩部慢性疾病，过去统称为“肩周炎”，随着其炎症逐渐消退，症状得到缓解。本病主要由肩部周围的肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎性粘连引起，导致肩关节活动受限、疼痛和活动障碍^［1-2］，给患者的工作和生活带来严重影响。失治、误治时，约20%～50%患者会发展为持久性损伤，且女性发病率高于男性^［3］。目前，冻结肩的确切病因尚不明确，但研究表明滑膜炎症和关节囊纤维化是其主要发病机制，涉及多种细胞因子如血清钙降素基因相关肽（CGRP）、P物质（SP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-2（IL-2）^［4-5］。目前冻结肩的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。非手术治疗如运动疗法、药物治疗、皮质类固醇关节内注射、玻璃酸钠关节腔注射和关节内液压扩张等^［6］，常因疗程长、效果不显著致推广受限。手术治疗如麻醉下手法松解、关节镜下松解和开放手术，存在术后感染、手术并发症和术后疼痛等风险。因此，迫切需要一种安全、有效、成本低廉的治疗方案^［7］。

应用肌筋膜疼痛触发点理论可以在运动康复中解决多种常见问题，如缓解运动损伤引发的肌肉疼痛，改善关节活动受限与功能障碍等^［8］。肌筋膜疼痛触发点的针刺治疗，因其简便、高效、安全、无毒副作用等特点，在疼痛康复领域得到越来越多的应用^［9-11］。现代研究表明：针刺镇痛作用与体内神经-体液因素密切相关，能促进内源性阿片肽的释放，调节炎症反应，抑制致痛物质的产生^［12-13］。中医理论认为，疼痛的产生主要由气血不荣（亏虚、失和）和经络不通引起，针刺可通过调和阴阳、疏通经络来治疗各种疼痛。

尽管针药结合治疗冻结肩在临床上已有应用，但多集中于疗效观察上，缺乏对其作用机制的深入研究^［14］。因此，本研究旨在通过比较针刺肌筋膜疼痛触发点结合关节腔灌注与单纯关节腔灌注对冻结肩患者的肩部功能和血清CGRP、SP、TNF-α和IL-2水平的影响，探讨其潜在的治疗机制。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准

参照2019年版《实用骨科学》^［15］中原发性冻结肩的诊断标准。① 起病较为缓慢，早期症状以疼痛为主，多为夜间痛，随着病程的进展，逐渐演变为持续疼痛；② 呈现渐进性加重的肩关节僵硬，至少2个方向上主动与被动活动范围均受限（外展、前屈＜100°，外旋＜20°，后伸或内旋低于L₅椎体水平）；③ 肩关节Ｘ线片上多无特殊改变，病程长者可有局部骨质疏松、肱骨大结节囊变、硬化、冈上肌钙化等；④ 肩关节MRI可见腋隐窝水平关节囊增厚、容积减小，肩袖间隙可见不规则信号、喙肱韧带增厚和/或信号增高。满足以上①、②、③或①、②、④条件即可诊断。

1.2 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》^［16］诊断为肩周炎：① 慢性劳损、外伤筋骨、气血不足，复感受风寒湿邪所致；② 好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多为慢性发病；③ 肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；④ 肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象；⑤ X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.3 纳入标准

① 患者既往未曾行关节腔灌注治疗；② 患者及家属对于本研究治疗方案知晓，患者依从性好，自愿接受本试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

① 合并肩部疾患如肩袖损伤、骨性关节炎等会影响试验进行的其他疾病者；② 妊娠期、哺乳期及激素过敏体质者。

1.5 剔除标准

① 无法配合治疗、依从性差、未能按照原治疗方案者；② 因各种原因自行退出及死亡者；③ 患者私自采取任何可能干扰研究结果治疗者；④ 发生严重并发症，不能继续实施治疗者；⑤ 主动撤回知情同意书，自行退出者；⑥ 随访时间未满4周者；⑦ 病例研究资料丢失者。

1.6 一般资料

纳入了2021年1月—2023年12月在晋江市医院门诊收治的60例冻结肩患者，根据治疗方法的不同，分为对照组31例和观察组29例。对照组采用关节腔灌注治疗，观察组在对照组治疗基础上结合针刺肌筋膜疼痛触发点治疗。2组年龄、性别、病程、体质量指数（BMI）及病变部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2 方　法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组

接受关节腔灌注手术。患者取仰卧位，局部麻醉生效后充分暴露肩关节，用记号笔定位肩关节腔穿刺前侧进针点（喙突与肱骨大节结连线，喙突外侧1 cm处），常规消毒铺巾，先用注射器抽取5 mL生理盐水和利多卡因（按1∶1）混合液，于前侧进针点垂直进针，回抽无血后，注入少许混合液，针尖再往前推进，当阻力减小且有落空感后再缓慢进针，至触及骨质后稍退针，回抽无血，推注无阻力时，表明进入关节腔，保留针头，更换25 mL注射器针筒，注入盐酸罗哌卡因注射液（75 mg）10 mL＋生理盐水10 mL＋倍他米松磷酸钠注射液（5.26 mg）的混合液注入关节腔内。关节腔及肩峰下滑囊注射部位和技巧：肩峰前后分二等份，取前等份下2 cm，针尖斜向上30°往肩峰下进针，当针尖顶到肩峰，稍往下进针有落空感，且注射无任何阻力时可注入15～20 mL上述混合液。

2.1.2 观察组

在对照组治疗基础上配合肌筋膜疼痛触发点的针刺治疗，针刺治疗在关节腔灌注术后的第3、6、10天进行，每次选择2～3个触发点针刺。① 定位肌筋膜疼痛触发点：操作者在患者的术肢肩关节周围沿着经筋的循行寻找疼痛触发点，其多分布在三角肌、胸小肌、冈上肌、小圆肌及肩胛下肌等附近，按压找寻触发点可触及明显结节、条索及压痛，进针点多位于肌筋膜疼痛触发点处，每次选择2～3个触发点进行操作；② 肌筋膜疼痛触发点治疗：选择对应的触发点后，在其操作部位用碘伏进行消毒，用2.0寸针灸针进针后缓慢刺激浅筋结节处，行快速提插点刺，待感觉到肌肉跳动3～4下，即可取针，不选择留针，取针后再次碘伏消毒。

2组均10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 肩部功能评估

分别于治疗前后通过Constant-Murley评分量表进行评估^［17］。该量表包括肌力（25分）、疼痛（15分）、肩关节活动范围（ROM，40分）和日常生活活动能力（ADL，20分）4个部分。总分100分，得分越高表明肩部功能恢复得越好。

2.2.2 疼痛程度评估

通过视觉模拟量表（VAS）评估肩部疼痛程度^［18］，基本方法是在纸上画一条10 cm长线，两端分别标记为0和10，0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，患者根据自己的疼痛感受，在这条直线上选择一个数值进行标记，这个点即代表患者的疼痛强度。VAS评分越高表明疼痛越严重。

2.2.3 血清炎症指标检测

于治疗前和每个疗程治疗后，收集患者空腹静脉血5 mL，以3 500 r/min的速度离心5 min，离心后，小心取出上清液，避免混入红细胞或其他细胞成分。将上清液转移至无菌存储管中，使用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清CGRP、SP、TNF-α和IL-2水平。

2.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 29.0软件进行统计分析处理。计数资料以（n，%）表示，使用χ²检验。符合正态分布的计量资料以（\overline{x}±s）进行描述，方差齐时组间治疗前后比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间不同时间点的比较采用重复测量方差分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结　果

3.1 2组治疗前后Constant-Murley评分比较

2组治疗后的肌力、疼痛、肩关节ROM和ADL评分较治疗前均有所提高（P＜0.05），且观察组上述指标评分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

3.2 2组治疗不同时间点肩部疼痛VAS评分比较

第3个疗程治疗后2组的VAS得分均低于治疗前、第2个疗程以及第1个疗程治疗后的得分（P＜0.05），且观察组3个疗程治疗后的VAS得分均低于对照组相同时间点的VAS得分（P＜0.05）。见表3。

3.3 2组治疗前后血清CGRP、SP、TNF-α和IL-2水平比较

2组治疗后血清CGRP、TNF-α、SP和IL-2水平较治疗前均有所降低（P＜0.05），且观察组上述指标明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

4 讨　论

冻结肩发病多因机体气血亏虚，筋脉失养，加之外邪风寒侵袭经络，导致肩部气血流通不畅。因此，疏通经络、活血化瘀、祛寒除湿是治疗的基本原则。针灸和灌注疗法能通过刺激经络改善血液循环，促进气血运行，从而有效缓解肩部疼痛^［7］。本研究结果显示观察组在改善肌力、缓解疼痛、增加肩关节活动范围及提高日常生活活动能力方面均优于对照组，说明中西医结合疗法效果更佳。有研究表明冻结肩的发生与炎症因子的高表达有关^［19］，冻结肩患者在治疗前存在显著局部炎症反应和炎症因子表达失衡。本研究结果显示：治疗后2组患者血清CGRP、SP、TNF-α和IL-2水平均有所下降，且观察组上述指标改善更为显著，表明针刺肌筋膜疼痛触发点结合关节腔灌注疗法在缓解疼痛和调节血清炎症因子方面更具优势。肩关节腔灌注术虽然能改善关节内炎症问题，但对关节外的“筋”“筋结”问题则无法迅速解决，主要表现为肩痛、关节活动受限及睡眠障碍等，而有研究表明冻结肩患者肩部肌肉中存在诸多的肌筋膜疼痛触发点与上述症状密切相关^［20］。本研究发现：结合针刺肌筋膜疼痛触发点治疗相比单纯关节腔灌注治疗，在缓解疼痛、改善活动障碍方面疗效更佳。故本研究从“筋”的角度出发，通过针刺肌筋膜疼痛触发点解决灌注术后遗留的“筋”问题，中西合璧、内外结合，为治疗冻结肩提供了一种有效的治疗方案。

综上所述，针刺肌筋膜疼痛触发点结合关节腔灌注疗法在降低患者血清CGRP、SP、TNF-α和IL-2水平，抑制疼痛和血清炎症因子，缓解疼痛，以及促进冻结肩患者肩部功能恢复方面具有显著优势。但本研究存在一定局限性，一是样本量小；二是随访时间不足，对于该治疗方案的长期疗效和潜在作用机制尚不清楚。未来的研究应当扩大样本量，延长随访时间，以便进一步深入探讨该治疗方案的长期疗效和潜在作用机制。

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