从因机证治探讨肺结节的中医病名

摘要

本研究整理了中医古籍中所载“肺积”“咳嗽”“喘证”“痰核”的定义、临床表现、病因病机等内涵，结合肺结节的临床特征进行对照分析，认为应将其归属中医“肺生痰核”范畴。若以咳嗽为主要临床表现时，则在参考“肺生痰核”辨治的基础上结合“咳嗽”的治则治法进行遣方用药；若随着病情的进展，患者出现咳嗽、胸闷胸痛、咯血，结节性质发生恶变时，则参考“肺积”论治。而单纯将“咳嗽”“喘证”和“肺积”作为肺结节的中医病名均不准确，望能为规范肺结节的中医病名提供一定的理论依据。

关键词

肺结节 / 中医病名 / 痰核 / 肺生痰核

肺结节（pulmonary nodule，PN）是指肺内直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立或多发，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液^［1］。研究表明，PN的全球检出率高达20%^［2］，其高检出率源于人们健康意识的提高和低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose spiral computed tomography，LDCT）在肺癌早筛项目中的运用^［3］。PN虽然被认为是肺癌的早期征象，但大部分是在检查时偶然被发现，尚未引起明显呼吸系统症状或全身性临床表现。目前结节良恶性判别的手段有限，而结节又分类复杂，具有高度异质性，且确切的发病机制尚不明确，故PN的最佳诊疗策略仍处于探索阶段。随访是目前临床应对PN的主要管理手段，多数人群在被检出后多进入“随访——复查——稳定等待”循环阶段，处于“易检难治”的局面，增加了部分患者的焦虑和恐惧^［4］，这为中医药干预PN提供了契机。

中医学认为，PN的病因多考虑内外两端，外因多为感受六淫，内因主要与情志所伤、饮食不节、劳逸失调、禀赋亏虚相关，其病机为虚实夹杂，虚责之肺脾，实为气滞、痰湿，可伴有血瘀。研究表明，中医药治疗可以改善PN患者的症状，控制、缩小部分局部的结节^［5］，减少过度诊疗。但是，目前尚缺乏对PN中医病名的统一认识，不利于临床辨证施治。PN无特异性临床表现，患者主诉较多、个体差异较大，依据其临床表现，本病可分属中医学“咳嗽”“喘证”^［1］等范畴，依据其病因病机也有学者将其归属“肺积”“痰核”^［5-6］等范畴。这些病名从不同角度反映了PN的部分疾病特点，但如何界定本病的中医病名，仍是需要探讨的重要问题。故笔者整理古籍中所载“肺积”“咳嗽”“喘证”“痰核”这四者的定义、临床表现、病因病机等内容，结合PN的临床特点，探究符合PN的中医病名，为规范其中医病名提供一定的理论依据。

1 PN与肺积

《黄帝内经·素问》载：“息积，即息贲，肺积也”，息积、息贲均指肺积。肺积为五积（肝积、心积、脾积、肺积、肾积）之一，是指寒与阴结，聚而不散，在肺而成的疾病^［7］。PN为肺内局灶性、密度增高的类圆形实性或亚实性阴影，其定义与肺积相类似，均指有形的邪气或病理产物结聚在肺的疾病。

肺积具有典型的临床表现。《圣济总录·息贲》曰：“肺积息贲气胀满，咳嗽涕唾脓血……上气胸满咳逆”，讲述该病症可出现咳嗽、唾脓血、胸闷胀满的表现。若肺积进一步发展，并发其他脏腑积或者出现并发症，则可出现对应的证候。如《黄帝内经素问集注》曰：“病名曰息积……夫肝肺之积，皆主胁下满，积在肝则妨于食”；《本草单方》提到若肺积久嗽不愈，加之体内有虚热，热灼肺络成肺痈，可出现“咳出脓血，晓夕不止，喉中气塞，胸膈噎痛”；《滇南本草》阐述了肺积传病至肝，或至胸膜，或至骨，以及并发肺痈的表现：“肺积曰息贲，在右胁下，大如杯，或方块，或硬上胸膈成胀疼，寒热往来，发时令人咳嗽吼喘，或成肺痈，右边腰间把住酸疼”。而PN没有特异性症状，部分患者可表现有咳嗽、咳痰，但鲜有患者出现咯血、气喘、胸痛^［8-9］，这与肺积的临床表现不符。此外，PN虽可能随着病程的发展发生一定变化，但有一定的惰性，这与肺积可并发其他脏腑积、出现并发症的疾病发展过程不相符。

《杂病源流犀烛》载有肺积的病因病机：“邪积胸中，阻塞气道……皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，结合2023年发布的《中医临床诊疗术语》^［10］中提到，肺积为“脏腑失和，气机不畅，瘀血凝聚，或因外邪引动，上冲犯肺所致”。可见肺积的病机为本虚标实，肺有积聚是肺积形成的原因，而正虚邪实是其根本。其病机以正虚为主，兼痰、湿、瘀、毒等实邪^［11］。因机体阴阳失衡，脏腑功能失调，气机运行不畅，内生痰、湿、瘀，邪郁久化毒，久羁于脏腑，相互搏结，日久渐积则成。PN的病理因素多为气滞、痰湿，可伴有血瘀、毒邪^［5，12］，这与肺积的病机不全相同。

笔者认为，PN虽与肺积的定义类似，但肺积作为其中医病名并不合适。原因有三：其一，PN无肺积典型的临床表现，如咯血、胸闷、胸痛、发热等。其二，PN的病理性质多为良性，且有一定惰性，少数恶性结节（早期肺癌）虽可表现出类似肺积咳嗽、咳血的表现，但由于结节体积小（直径≤3 cm），与肺积可能并发其他脏腑积、引发肺痈等并发症的疾病发展过程不相符。倘若恶性结节进一步发展，直径超过3 cm，则应隶属于肺癌范畴。其三，PN的病理因素以气滞、痰湿为主，可伴有血瘀，少有毒邪为患，而气滞、痰湿、血瘀皆是肺积主要病理因素，病情久羁者多伴有毒邪，二者的病机存在一定差异。当代医家多将肺癌参考肺积辨证论治^［7］，因肺癌的常见临床表现为咳嗽、咯血、气喘、胸闷等，与肺积特有的临床表现相似；肺癌可并发肺脓肿，症状类似肺积并发肺痈的表现；肺癌晚期易发生转移，肝、骨、胸膜等是常见的转移部位^［13］，转移后出现的症状与古籍所载肺积并发其他脏腑积的内容相对应；肺癌的基本病机为正气亏虚，痰、湿、瘀、毒郁积于肺^［14］，这与肺积的病机相符。笔者亦认为肺积作为肺癌而非PN的中医病名更为合适，但如果PN进一步发展，性质发生改变，出现咳嗽、胸闷胸痛、咯血等类似肺积的临床表现时，可参考其辨证论治。

2 PN与咳嗽

咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症^［15］。《素问病机气宜保命集·咳嗽论》对咳、嗽及咳嗽的定义做了具体论述：“咳谓无痰而有声……嗽是无声而有痰……咳嗽谓有痰而有声”，但临床中常咳与嗽并见，难以截然分开。

咳嗽以咳而有声，或伴有咳痰为主要临床表现。因“五脏六腑皆令人咳”，病位不同可伴有不同的兼症，《素问·咳论》记载了五脏咳与六腑咳的表现，如心咳见“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”，胃咳见“咳而呕，呕甚则长虫出”等。当代医家将以咳嗽为主症的呼吸系统疾病，如急性气管-支气管炎、感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等参考咳嗽进行辨证论治^［15］。即使非呼吸系统的疾病也可根据其临床特征参照其他脏腑咳论治，如急性二尖瓣反流可参照心咳论治，胃食管反流性咳嗽可参照胃咳辨治^［16］。然而，PN出现呼吸系统症状的并不多^［9］，且只有部分患者出现咳嗽^［17-18］，多为炎症引起，故只有部分PN符合咳嗽病的临床表现。此外，也有部分PN患者的咳嗽症状是由于合并了以咳嗽为常见临床表现的基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等^［19］，并非因结节本身引起，不能一概而论。

咳嗽的病因主要分外感和内伤，外因多为外感六淫引起，其中又以风邪为先导，内伤为情志内伤、饮食不节、肺脏自病等，也可因外感邪气后内外合邪所引起，如《素问·咳论》曰：“皮毛先受邪气……肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。张介宾指出：“咳症虽多，无非肺病”。但若是其他脏腑的邪气上干于肺，或其他脏腑功能失调病及肺脏，也可导致咳嗽的发生，故该病症的病位主要在肺，可涉及五脏六腑^［20］。肺失宣肃，肺气上逆是咳嗽的基本病机，六淫、痰、火是其主要病理因素^［21］。有研究表明：炎症是PN最常见的病因^［22］，其中可出现咳嗽的类型为肺炎、肺结核等，其病因病机为外感邪气入肺，肺脏欲驱邪外出，导致肺失宣降，肺气上逆做咳，该类PN与外感咳嗽的病因病机相似。

综上，笔者认为，因感染引起并以咳嗽为主要临床表现的PN，其病因病机和外感咳嗽相同，均为外感邪气导致肺失宣降所致，这类患者可在结合PN临床特征的基础上参考外感咳嗽进行遣方用药。若PN患者合并了以咳嗽为主症的基础病，则建议在针对基础病诊疗的基础上兼顾PN的治疗。因只有部分PN患者兼有咳嗽的临床表现，且出现咳嗽的PN中只有部分人群符合外感咳嗽的病因病机，故“咳嗽”作为PN的中医病名并不合适。

3 PN与喘证

喘证是以呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要表现的疾病^［21］。喘证的命名演变较为复杂。“喘”的简称早在先秦时期就出现，秦汉到魏晋南北朝常用“上气”直接指代；隋唐时期，以“卒上气”与“久上气”区分新感和久病；在宋金元时期，又根据患者是否出现痰鸣音以区分“哮病”与“喘证”，这二者在明清时期得以被明确鉴别^［23］。可见，喘证的临床表现是其命名、鉴别诊断的重要依据。《灵枢·五阅五使》曰：“肺病者，喘息鼻张”，《灵枢·本神》曰：“肺气虚……实则喘喝，胸盈仰息”，描述了喘证发作时轻重不同的表现。喘证在古代不仅指独立的疾病，还包含其他疾病中以气喘为主要表现的证候群，如肺胀、鼓胀、肺痈等，病情发展过程中出现气喘者，皆可以参考该病症论治。现代医学中各型肺炎、肺气肿、成人呼吸窘迫综合征等疾病出现以气喘为主要临床表现时，多参考此病症辨证论治^［21］。引起气喘的常见原因有无效通气、通气机械功能障碍、呼吸泵功能减退、呼吸驱动增加及心理异常因素^［24］。然而，目前尚未有证据表明PN能引起上述情况的发生，且临床报道出现气喘的PN患者只在少数^［9，25］，换言之，PN的临床表现与喘证的临床表现不符。

喘证的病因病机主要分虚、实两大类，邪气壅实的实喘和正气虚而致的虚喘。实喘多为外邪侵袭肺系、痰浊内蕴、情志失调；虚喘多为久病劳欲、脏腑虚损等，致使肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成，基本病机为气机上逆。喘证的病位主要在肺和肾，可涉及其他脏腑^［21］。临床表现是辨别其虚实的关键因素，一般而言，实喘多病程短，表现多为气粗声高、呼出为快，病位主在肺；虚喘多病程长，表现多为声低气欲断、劳动则甚，病位主在肾^［26］。喘证严重者肺、肾俱虚，若进一步发展，肺虚不助心主治节，肾阳虚无以温煦，心阳衰惫，鼓动血脉无力，可发为喘脱危证。素体虚弱者最易出现喘脱，《明医指掌》曰：“若肺气太虚，气不能布息，呼吸不相接续，出多入少”，若气虚欲绝，还可出现六阳气脱之“汗出如油，喘而不休”。PN的病因与喘证相似，但病机并无气机上逆^［5］，与其基本病机不同；PN的病位虽也涉及其他脏腑，但主要在肺，不同于喘证的主要在于肺、肾两脏；此外，PN具有一定惰性，病情发展缓慢，目前也尚未有报道有PN可导致喘脱危证。

综上所述，临床表现是喘证命名、诊断、鉴别诊断、辨虚实的重要因素，而PN患者鲜少有气喘表现，且未有证据表明结节本身可以引起气喘；PN的病因与喘证相似，均为外感六邪或正气不足引起，二者的病机均为虚实夹杂，但PN不同于喘证，不伴有气机上逆；PN病位主要在肺，不同于喘证的主要在肺、肾两脏；PN的病势较缓，不同于喘证在发展过程中可出现危重症。故笔者认为，用喘证作为PN的中医病名并不合适。

4 PN与痰核

《康熙字典》释核：“音覈，果中核也。”又朱丹溪有言：“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者皆痰核也”“人身上中下有块者，皆痰也”。可知痰核是指由于人体内水液运化失常，痰湿内生，凝聚于体内某个部位或某些部位，形似果核的病变。痰聚凝而成核，可直接结聚在肺，由于痰可随气流走无处不到，故痰核也可能随着气升降流走，从他脏走至肺脏。胸部CT显示PN为生于肺内的类圆形影，与痰核表现在外的征象类似。但是，PN生于肺内而非体表，只能借助现代影像学技术检测到，古代无法借助其“窥内”从而检测到肺内微小的病变，所以未能有古代医家提出“肺生痰核”的概念。

不少古籍中描述了痰核的临床表现，《明医杂著》曰：“痰滞于肉里，或散，或作肉色不变，亦不作痛，按之不硬，此为痰核。”提示痰核大多无特殊不适，外观与周围的组织相同。又《类证治裁》曰：“不红不痛，坚而难移，久而渐肿疼者，为痰核。”可知痰核的病位固定，病程较长，病情发展缓慢，但随着时间的推移可出现不适，如逐渐肿大而疼痛。《杂病源流犀烛》曰：“亦有生手臂肩背者，虽觉微痛，但肿不红……有胸中胃脘至咽门，窄狭如线疼痛……亦有酒怒气发，肿痛溃脓，痰核生于腋下，久不能瘥者。”可见，痰核可生于不同的部位，且因生长部位不同而呈现出不同的证候。又如厥阴气滞，痰与瘀凝结于阴茎，则为阴茎痰核；痰与热相结，阻于胞睑，则为胞生痰核等^［10］。此外，现代医家基于痰核生于不同部位可出现不同证候的特点，结合痰可流窜全身之特性，以同理推之，动脉粥样硬化为痰核生于脉内，可从“脉生痰核”论治，胃息肉为痰核生于胃，可从“胃生痰核”论治^［27］，PN为痰核生于肺部，可从“肺生痰核”论治^［28］。PN在病情初期多无特殊不适，但处在不同病程的PN表现不同^［29］，随着病情的发展，表现出的症状错综复杂^［5］，这与痰核的临床表现相符。PN多局限在肺部，病程长，发展缓慢，与痰核的病势相符。

痰核的病因病机与痰、气密切相关。《儒医心镜》曰：“痰核症者，人身上下结核不散者，是痰核也。”又《医碥》曰：“脾肺气逆，痰滞于内，顺气消痰自愈。”提示痰核的主要病理因素为痰，同时与气机不畅有关，核心病机为气机郁滞，痰湿内聚，《济世全书》提到用二陈汤为基础方治疗痰核。此外，随着病情的发展，痰核的体积可增大，性质也会发生改变，《外科证治》曰：“大者称恶核，小者称痰核”。现代医家认为，气机不畅，痰湿郁结在肺部是PN形成的重要因素^［5］，治疗时多以行气化痰散结为基本治法，这与痰核的病因病机、治法相似。PN是动态变化的疾病，虽大多为良性，但随着时间的推移有可能会变大甚至发生恶性转归，演变成早期肺癌^［30］，这也与《外科证治》所述痰核的病情发展相符。

笔者认为将PN的中医病名定义为“肺生痰核”较为合适，理由有五：① PN的影像学征象与痰核表现在外的征象相同，均为有形实邪郁积在肺的病变；② PN的临床表现和痰核相似，均为在病情初期无特殊不适，但随着病情的发展，可出现错综复杂的表现；③ PN的病因病机与痰核相似，均为气机郁滞、痰湿凝聚而成；④ PN的病势与痰核相似，均为病程较长，发展缓慢，但随着病情发展可发生一定变化，甚至性质可能发生改变；⑤ 虽古籍中无“肺生痰核”的记载，但《杂病源流犀烛》云：“痰之为物，流动不测……随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，以其理推之，痰核也可能生在肺部或随气升降从其他脏腑流走至肺从而发为“肺生痰核”。故笔者认为，可将PN归属于“肺生痰核”范畴。

5 小　结

目前对PN中医病名的认识尚未统一，目前多以“咳嗽”“喘证”“肺积”“痰核”作为PN的中医病名，笔者将上述病症的特点结合PN的临床特征进行分析比较，认为应将其归属中医“痰核”之“肺生痰核”范畴。若患者出现以咳嗽为主要症状时，则可在参考“肺生痰核”辨治的基础上结合“咳嗽”的治则治法进行遣方用药；若随着病情的进展，患者出现咳嗽、胸闷胸痛、咯血，结节性质发生恶变时，则参考“肺积”论治。而“咳嗽”“喘证”和“肺积”作为PN的中医病名均不合适。

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基金资助

福建省早期肺癌中西医结合诊疗临床医学研究中心项目(闽科社〔2023〕3号)

中国康复医学会科技发展项目(KFKT-2022-024)

福建中医药大学重大科技创新“揭榜挂帅”专项项目(XJB2022002)