俞昌德教授针药结合治疗中风学术思想

摘要

中风的发病多是在内伤积损的基础上复因饮食不节、劳逸失度、情志不遂、外感风邪等而触发，其发病与“风、痰、瘀、虚”密切相关，脾胃虚弱是发病之根本，瘀血阻络是疾病迁延不愈的主要病机，治宜从脾胃入手，活血化瘀贯穿治疗始终。俞教授治疗中风遵循以下5个治法：活血化瘀、补气健脾法；平肝熄风、健脾化痰法；健脾化痰、活血通络法；益气活血、化痰祛瘀法；柔肝舒筋、活血祛瘀法，且常采用针药结合进行治疗。俞教授针刺治疗善用透刺法以透筋通痹、协调气血，并独创颅骨缝针刺法，一针多穴多经，增强了针刺感应及效应。

关键词

中风 / 针药结合 / 颅骨缝针刺法 / 俞昌德 / 名医经验

中风又称脑卒中，以忽然昏仆、言语不利或不语、口舌歪斜、半身不遂、吞咽困难、偏身麻木等为主要表现，具有高发病率、高致残率、高复发率等特点^［1］，严重威胁患者的日常生活质量，也给患者家庭及社会带来沉重的负担。中风后常出现各种后遗症，如肢体偏瘫、失语、吞咽困难或感觉异常等，因此，康复对改善功能障碍尤为重要。然而，由于各地康复服务发展水平不均衡，地方医院康复设施及服务能力有限，无法满足患者的康复需求^［2］。中医在治疗中风方面积累了丰富的临床经验，安全有效，便于基层医院进行推广应用。研究表明联合针灸、中药等治疗方法比单纯使用西医常规康复训练在改善中风后遗症方面更有优势^［3］。

俞昌德教授是澄江闽派针灸黄宗勖支派的第二代传承人，福建省第三批、第四批名老中医药专家学术经验继承项目指导老师，从事针灸临床50余年，采用针药结合治疗中风，独具特色，疗效显著。其独创“颅骨缝针刺法”^［4］，且擅用透刺法，进一步增强了针刺感应和效应。笔者有幸跟师学习，现将俞教授临床治疗中风的临床经验进行分析总结，以期传承名中医经验。

1 病因病机

俞教授总结历代名医经验，结合自己的临床实践，认为本病的发病原因多是在内伤积损的基础上复因饮食不节、劳逸失度、情志不遂、外感风邪等而触发，其发病与“风、痰、瘀、虚”密切相关，脾胃虚弱是发病之根本，瘀血阻络是疾病迁延不愈的主要病理机制。

1.1 脾胃虚弱是发病之根本

俞教授认为，脾胃虚弱是中风发病之根本。中焦脾胃乃后天之本，气血生化之源，可运化水谷精微上充于脑，使脑髓充盈，脑窍清明。脾具有统血和调畅全身脏腑气机的作用，可维持脑部气血正常运行，防止血溢脉外或血液瘀滞。脾胃失调，则全身气机失调，气血津液生化失常，筋骨皮肉血脉皆虚，则九窍不利^［5］。人至中年过后，正气渐亏，加之作息规律紊乱、过食肥甘厚味、缺少运动等不良习惯导致脾胃损伤，运化失调，内外邪气客居机体脏腑组织，稍有扰动，则易出现气机紊乱，脏腑功能严重失调^［6］。脾胃虚弱导致中风可从以下几个方面考虑：① 脾胃升降失调，气机紊乱，清阳不升，脑窍失养；② 脾主运化，喜燥恶湿，脾胃失调，易产生痰、湿、瘀等病理产物，阻滞脑窍而发病；③ 年老体弱或饮食不节，损伤脾胃，气血生化不足，脉中空虚，正气弱，邪气乘虚而入，外风引动内风而发病。

1.2 瘀血阻络是疾病迁延不愈的主要病机

俞教授认为：中风虽然表现为起病急，病情重，但其发病前往往经历了一个漫长的病理过程。现代社会由于生活节奏的加快，患者常会出现情志不遂，肝气郁结，木郁克土。加之长期饮食不节、劳倦内伤等因素损伤脾胃，致脾胃气虚，气的推动作用减弱，血液凝滞不畅，久则壅塞为瘀。瘀血又进一步阻塞脉道，影响气的运行，加重血瘀，形成恶性循环。《杂病源流犀烛》曰：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣”^［7］，一旦气虚，可使血虚生瘀，或血涩、血溢脉外成瘀。《保生秘要·中风门》中云：“死血为瘫，右身不遂”，指出瘀血是导致中风发生的重要原因。中风后患者因行动困难，长期卧床，“久卧则伤气”，进一步加重气虚，从而加重血瘀。因此，俞教授认为，血瘀致病贯穿中风发病始终，是导致疾病迁延不愈的主要病机。

1.3 中风多兼有肝风内动

俞教授认为：中风责之于风，此多指肝风。患者平素五志过极，情绪不舒，肝失疏泄，气机失调，易化火，日久阴津耗伤，肝阳上亢^［8］，化生内风；或年老体衰，精血亏虚，阳气不藏，加之劳倦过度，久病体虚等，肝肾精血亏虚，水不涵木，阳亢化风。中医认为，肝风是体内阳气亢进而形成一种病理状态，其产生与肝失疏泄、肝阳上亢，精血亏虚、阳亢化风相关，其病机属于本虚标实，阳亢风动属实，阴血不足属虚^［9］。

1.4 中风多兼有伏痰

中医认为中风发病前多有伏痰存在^［10］。一方面，因脾居中州，主运化水谷。若嗜食肥甘厚腻，抑或是嗜酒无度，日久脾胃损伤，其腐熟健运功能失调，气机升降失常，津液代谢迟缓，聚湿生痰，伏藏于内，待时而发。另一方面，“年四十而阴气自半”，肾阴亏虚，水不涵木，肝失疏泄，气滞血瘀，气化失宣则聚液为痰。

2 治疗方法

基于上述认识，俞教授认为情志不遂、饮食不节、劳倦内伤、感受外邪为中风病发病之外在因素，脾胃虚弱是导致本病的内在因素，瘀血阻络贯穿疾病始终，因此在临床治疗时从脾胃入手，倡导调补脾胃，活血化瘀，平肝熄风，健脾化痰。具体应用时要根据病情轻重缓急、病位深浅、标本虚实来辨证加减，并总结出治疗中风病五法。

2.1 活血化瘀，补气健脾

中风急性期由于正气不足，气血亏虚，风邪乘虚而入，滞于体内，导致营卫运行失常，风痰瘀血随气血上犯脑络，表现为意识不清、口角歪斜、半身不遂、抽搐、神昏、头晕，辨证以痰瘀标实为主，首选活血化瘀，以活血化瘀汤加减，药用当归、川芎、鸡血藤、桃仁、红花等为主药。另外，俞教授治疗时擅用虫药，虫药性擅走窜，“藉虫蚁血中搜剔，以攻通邪结”^［11］，常用的虫药有地龙、僵蚕、水蛭。合并高血压或肝阳化风者多选用地龙，除破血逐瘀外，可清热平肝；中风伴喉中痰鸣者选用僵蚕，不仅可破瘀还可化痰散结。俞教授认为，虽然早期用药遵从“实则泻之”的原则，但攻伐气血之品，大多伤胃，导致中焦进一步损伤，气血化源不足，无力祛邪外出，因此常辅以黄芪、白术、太子参等补气，使气行则血行。

针刺方面：选取肩髃、曲池、合谷、足三里、丰隆、悬钟、昆仑等，针刺健侧，用泻法，配合主动或被动活动患侧肢体，甚者可配合采用十宣穴放血；口眼歪斜加地仓、颊车，言语不利加下廉泉、通里，金津、玉液点刺放血。地仓、曲池、合谷、足三里穴皆属于多气多血的阳明之脉，针刺可激发经气，畅行血脉，濡养肌肉，补益脾胃，配合放血治疗，祛瘀生新。发病初期，患肢经络气血瘀滞，刺患侧腧穴，通常得气较难，无法取得满意的治疗效果^［12］。巨刺健侧穴位，更易于得气，同时结合补虚泻实的手法，发挥经络的营养、濡灌、疏通作用，促进患肢经络通畅^［13］。

2.2 平肝熄风、健脾化痰

肝风内动，肝风挟痰上扰而出现突然昏仆、半身不遂、口角歪斜、言语不利、面色潮红、脉弦滑者，治宜平肝熄风，健脾化痰，予以天麻钩藤饮加减。以天麻、钩藤、石决明等主药以平肝熄风，配合牛膝引药下行，蜈蚣、地龙以搜风通络。中医有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“培脾土、健中焦”，应实脾以治肝。中焦和济水火之机，升降金木之枢，故而健运脾胃可熄风潜阳^［14］，用药时酌加党参、茯苓、白术等补脾调中以升清气，加适量风药如柴胡、葛根、升麻等可引脾胃清气行于阳道，通行腠理。

针刺方面：取风池、阳陵泉、外关、太冲、风市、环中等厥阴、少阳经穴潜阳熄风，足三里、丰隆、曲池等阳明经穴既可化生气血，又可豁痰以助熄风，加中脘穴健运脾胃，祛痰湿。

2.3 健脾化痰，活血通络法

中风恢复期，患者大多经过急性期治疗，风邪得去，遗留痰瘀胶着顽固，非一日能祛除，且由于急性期用药大多碍胃，脾胃受损，脾气虚不能运化水谷精微，水谷不化聚而生痰，进一步加重体内的痰湿。因此，痰瘀上扰脑窍致头晕目眩、心烦喜呕、口角流涎、半身麻木无力、苔腻脉滑，予以二陈汤加减以健脾利湿化痰，活血化瘀通络，以胆南星、石菖蒲、郁金、远志、桃仁、红花等荡涤痰浊，活血化瘀，白芥子、全蝎、白附子等搜风通络，陈皮、白术、党参健脾化痰。

针刺方面：取患侧曲池、足三里、手三里、丰隆、中脘、胃俞、脾俞、阴陵泉等健中涤痰，活血通络。

2.4 益气活血，化痰祛瘀

中风后期，久病伤正，气虚血阻，筋骨失养，故而肢软乏力、全身麻木、气短懒言、纳呆便溏，治宜补中益气，活血化瘀，健脾化痰，方选补阳还五汤加减，黄芪可用至60～120 g益气扶正，且常重用牛膝以防血逆于上。

针刺方面：以督脉、足阳明胃经经穴为主，如气海、足三里、脾俞、中脘补益元气，补后天之本以益气行血，也可加灸。配合十透穴：肩髃透极泉、曲池透少海、外关透内关、阳池透大陵、环跳透环中、髀关透承扶、阳陵泉透阴陵泉、绝骨透三阴交、昆仑透太溪、太冲透涌泉，采用平补平泻法，得气时患者肢体有温松畅灵之感，而穴位局部皮肤见红晕，留针30 min，加强阳经与阴经气血间联系。

2.5 柔肝舒筋，活血祛瘀法

偏瘫日久，耗气伤血，肝血不足，不能荣养筋骨，复合瘀血阻络，血运不畅，而出现肢体僵硬疼痛、上肢屈曲、下肢强直、足内翻、舌红脉细弦者，予以地黄饮子加减以补气养阴，补肾水而柔肝，使肝气调达而不致瘀生痰。肢体拘挛者，白芍常用至30～60 g，配以木瓜柔肝养筋舒筋，当归、丹参、赤芍、鸡血藤补血生血，使肝血充足，经筋荣则“足受血而能步，指受血而能摄”。

针刺方面：常规针刺肾俞、环跳、太溪、足三里、绝骨、合谷穴，透穴则选肩髃透臂臑、曲池透小海，合谷透后溪，环跳透风市，阳陵泉透阴陵泉，纠内翻加丘墟穴。肩髃、臂臑、曲池、合谷、足三里属手足阳明经穴，可激发经气，补气活血。肝在体合筋，筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉、关节的体系，联系人体的四肢百骸、骨骼筋肉，受气血津液濡养而发挥作用。中医学认为气血充足，经筋柔韧而富有弹性，反之，则会出现迟缓不用。俞教授采用“透刺经筋法”最大程度上激发经筋的经气，起到调动气血、疏通经络的作用。其中，合谷透后溪、曲池透小海、阳陵泉透阴陵泉不仅是治疗中风后肩肘膝关节痛的经验用穴，也是激发阳明和太阳经气的关键所在。阳陵泉透阴陵泉可以阳入阴，疏肝利胆，有强壮筋骨、调和阴阳的作用。

3 诊疗特色

3.1 重视调理脾胃

金元医家李东垣提出“脾胃内伤，百病由生”^［15］。脾胃运化的水谷精微是机体维持正常运转的基础，脾胃虚损，则化生乏源，气血不足，脑窍失养。另，脾胃属土，居中焦，是全身气机升降的枢纽。脾胃失调，枢机不利，则神窍失养。脾主肌肉、四肢，脾胃化生气血，濡养四肢百骸。中风之证多发于中老年人，元气衰败，欲得以康复，调理后天脾胃为治疗之重点。俞教授十分重视脾胃在疾病治疗时的重要性，注重调护脾胃，养营和血，避免各种病理产物的产生，减少对脑络的损伤。一方面要求患者要饮食有节，避免暴饮暴食或饮食偏嗜，减少对脾胃的损伤；另一方面，在临床选方用药时灵活应用健脾化痰之法，如中药加党参、茯苓、白术等，针灸取足三里、丰隆、脾俞、胃俞、中脘、关元、气海等穴，从而达到既病防变之目的。研究发现，补脾胃有助于改善中风后患者症状，推动后期康复^［16-17］。

3.2 善用透刺法，透筋通痹，协调气血

俞教授传承了黄宗勖之透穴法，结合十二经筋理论，在临床中选用透刺针法，常可取得满意疗效。如偏瘫中晚期，久病伤正，气虚血阻，筋骨失养偏瘫，其特点是软弱无力，俞教授常采用肩髃透极泉、外关透内关、阳池透大陵、环跳透环中、阳陵泉透阴陵泉、昆仑透太溪、太冲透涌泉、承扶透秩边、曲池透少海等，配以针刺补泻法，得气时患者局部皮肤红晕渐开。若后期肢体可见僵硬疼痛、手足痉挛、屈伸困难等症状时，取经筋理论，取一经通多经，选用肩髃透臂臑、阳陵泉透阴陵泉、曲池透小海、合谷透后溪、外关透内关、环跳透风市、丘墟透照海等，激发经筋经气，调动气血。

3.3 独创颅骨缝针刺法

俞教授认为针刺头皮感应区可调节相应的大脑皮层的功能，改善大脑皮层区血液循环，提升神经自我修复能力^［18］。颅骨缝为后天发育所形成，但缝间有小导静脉通过，与其相伴随有丰富的神经分支及感受器，构成了颅骨缝针刺治疗脑血管病的组织基础。在临床实践中，发现针刺颅骨缝对应的体表投影可有效改善中风后遗留功能障碍，为此探索出新的头皮针针刺体系“颅骨缝针刺法”。进针点：① 冠状缝：取患侧冠状缝，从印堂直上冠状缝正中交点处（距印堂穴约5.5寸）为进针点，沿冠状缝平刺，每隔3～4 cm平刺一针。② 矢状缝：冠状缝交点与人字缝交点为前后进针点，沿颅顶督脉段，每隔3～4 cm平刺一针。③ 额颞前缝、上缝、后缝：颧突至颞骨前缘、上缘、后缘的距离分别为3、6、9 cm处为进针点，其中前缘、后缘以该点垂直向下平刺，上缘点向后平刺。④ 人字缝：取枕骨粗隆上6 cm 处为起点与正中线夹角55°的两条线段，每隔3～4 cm平刺一针。针刺手法：消毒后，进针点与头皮呈15°快速刺入2.5 cm至帽状腱膜下，患者无明显痛感，自觉有酸、麻、胀感为宜，以200 r/min的速度快速捻转行针1 min，留针30 min。

颅骨缝针刺法容易激发刺激区效应，产生冲击效应，改变局部皮层病理状态，从而发挥治疗作用。其中矢状缝与部分督脉重合，有百会、前顶、后顶、囟会等多个穴位，可疏通督脉、调节全身诸阳经气，对于机体的阴阳平衡有着至关重要的作用。冠状缝、人字缝及额颞诸缝刺激了玉枕、悬颅、角孙等穴，贯穿足少阳胆经、足太阳膀胱经等，为三阳之“枢”。由此可见，颅缝刺法覆盖了头部大多数经脉及穴位，可疏通督脉及三阳经脉，促进阴阳平衡。此外又因颅针一针多穴多经，增强了针刺感应及效应，进一步促使脑部气血顺畅。

病例介绍

宋某，男，53岁，于2022年4月初诊。主诉：右侧肢体无力伴言语不利2月余。缘于入院2个月前无明显诱因突发右侧肢体无力，伴有言语不利，就诊当地医院，诊断为“脑梗死”，以及治疗后遗留右侧肢体无力、言语不利。辰下：右侧肢体无力，右上肢无法上抬，右手无法抓握，可独立站立及室内短距离步行，言语为刻板语言，神疲乏力，纳差，寐安，二便调。查体：舌淡暗有瘀斑，苔薄白，脉细弦；言语障碍，无法正确应答，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右上肢近端肌力2级，远端肌力0级，右下肢近端肌力4级，远端0级；右侧肌张力正常；左侧肌力、肌张力正常；双侧肱二、三头肌及桡骨膜、膝、踝反射（++），痛触觉及深感觉检查欠配合；右侧巴氏征阳性；颈软，Kerning征阴性；闭目难立征阴性，共济征检查不配合。辅助检查：颅脑MRI＋MRA示：左侧大脑基底节区脑梗死，左侧大脑中动脉M1段远端及以远未见显影，相应区域分支血管显影稀疏、浅淡，考虑为栓塞可能。西医诊断：脑梗死恢复期；中医诊断：中风（气虚血瘀证）。治疗原则：补中益气，活血通络。针刺取穴：主穴取水沟、脾俞、中脘、足三里、合谷；配穴取上肢肩髃、肩髎、外关、中渚、患手十二井穴，下肢取风市、环跳、伏兔、阳陵泉、悬钟、昆仑、丘墟；中枢性面瘫取颊车、地仓、牵正；失语取上廉泉、通里、金津、玉液。操作手法：水沟雀啄泻法至眼球湿润为度。水沟，曲池、足三里、合谷、丰隆、脾俞、中脘采用捻转补法1 min，金津、玉液点刺放血，量约2～3 mL，患手十二井穴刺络放血，其余穴位常规针刺，留针30 min。头皮针采用俞氏颅骨缝针刺方法，针刺部位：冠状缝、额颞诸缝、矢状缝。针刺手法：常规消毒后，沿颅骨缝隙针刺法各缝进针点与头皮呈15°快速刺入2.5 cm至帽状腱膜下，以患者无痛感，自觉局部酸麻胀感为度。采用平补平泻法，10 min行针1次，每次以200次/min速度捻转1 min，留针30 min。中药组方：黄芪30 g，白术9 g，当归9 g，白芍9 g，地龙6 g，鸡血藤20 g，僵蚕6 g，党参9 g，丹参15 g，茯苓12 g，远志9 g，石菖蒲9 g，甘草3 g。日1剂，水煎服，早晚饭后温服。治疗第3天，患者右上肢可稍抬离床面，治疗28 d后，患者右上肢可上抬，右手可稍抓握，无法持物取物。2023年12月电话回访，患者诉生活可自理，右手可辅助左手完成洗衣、穿脱衣服等，可听懂家人间的谈话，并用简单句进行对答。

按语：本例患者属脑梗死恢复期，病久体虚，阳气不达，中焦脾土不运，津血代谢失常，故而瘀血内生，故当补中益气，活血通络，针药并用。俞教授采用脾俞、中脘、足三里、合谷为主穴以调补脾胃，配合手十二井穴刺络放血，祛瘀生新。中药采用补阳还五汤加减治疗，益气以行血，活血不伤正。在头皮针选穴方面，选用俞教授独创颅骨缝针刺法，不仅加强了头部与十二经络的联系，同时通过针刺改善颅骨缝区血液循环，兴奋受抑制的脑细胞，进而促进功能恢复。

4 小　结

俞教授遵照中医经典理论，结合自己临床诊疗实践，认为脾胃亏虚、瘀血阻络为中风发病之本，临床中要辨证施治，分清主次，针药配合，综合治疗，以调补脾胃为根本，活血化瘀贯穿治疗疾病始终，兼有平肝熄风，健脾化痰；针刺方面，善用透穴法，一针贯两穴，连接两穴气血，针感强，具有疏通经络的作用；独创颅骨缝针刺法，一针多经，加强头部诸经的联系，通畅气血。

参考文献

[1] 2019 STROKE COLLABORATORS GBD. Global，regional，and national burden of stroke and its risk factors，1990-2019：a systematic analysis for the global burden of disease study 2019 ［J］. Lancet Neurol，2021，20（10）：795-820.

[2] KAYOLA G， MATAA M M， ASUKILE M，et al. Stroke rehabilitation in low- and middle-income countries：challenges and opportunities ［J］. Am J Phys Med Rehabil，2023，102（2S ）：S24-S32.

[3] ZHONG L L， ZHENG Y， LAU A Y，et al. Would integrated Western and traditional Chinese medicine have more benefits for stroke rehabilitation? A systematic review and meta-analysis ［J］. Stroke Vasc Neurol，2022，7（1）：77-85.

[4] 俞昌德，吴炳煌，陈跃，等. 针刺颅骨缝治疗脑血管疾病的应用解剖［J］. 中国针灸，2002，22（3）：177-179.

[5] 李东垣. 脾胃论［M］. 文魁，丁文华，整理. 北京：人民卫生出版社，2005：12，62-63，75.

[6] 张学文，陶根鱼，李军，等. 中风先兆证发病规律的研究［J］. 中国中医急症，1993，2（1）：7-15.

[7] 沈金鳌. 杂病源流犀烛［M］. 北京：人民卫生出版社，2006：485.

[8] 郭君哲. 叶天士辨治中风学术思想探讨［J］. 辽宁中医杂志，2013，40（3）：444-445.

[9] 丁元庆，李雪君，于成，等. 中风肝阳化风病机缕析［J］. 山东中医药大学学报，2021，45（3）：291-295.

[10] 赵瑞华，张晋平. 中风病湿痰瘀体质初探［J］. 山西中医，2018，34（5）：1-3.

[11] 叶天士. 临证指南医案［M］. 孙玉信，赵国强，点校. 北京：人民卫生出版社，2006：280.

[12] 陈素菊. 脑卒中偏瘫肢体痉挛的治疗进展［J］. 河北医药，2011，33（19）：2989-2991.

[13] 陈淑琪. 基于ReHo观察巨刺法对缺血性中风偏瘫患者脑功能影响研究［D］. 广州：广州中医药大学，2019：1.

[14] 曲美洁，唐咏春，王群，等. 从脾胃论治脑出血的研究进展［J］. 实用中医内科杂志，2024，38（7）：100-102.

[15] 丁乐乐，沈童，周亚博，等. 基于“脾胃虚则九窍不通”理论论治脑系疾病研究进展［J］. 河北中医，2024，46（3）：516-519.

[16] 褚洪飞. 浅析从脾胃论中风病病机及诊治［J］. 中医临床研究，2017，9（13）：100-101.

[17] 陈有智. 从脾胃论中风的病机及诊治效果观察［J］. 临床合理用药杂志，2014，7（22）：73.

[18] 任圣，鲍春龄. 从取穴分布探析各家头皮针的临床应用与机理研究［J］. 上海针灸杂志，2018，37（5）：575-582.

基金资助

福建省卫生健康委员会省第四批名老中医药专家学术经验继承项目(闽卫中医函〔2022〕554号)

福建省名老中医药专家传承工作室建设项目(闽卫中医函〔2023〕697号)