张喜奎教授治疗原发免疫性血小板减少症经验

摘要

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种出血性疾病，病程漫长，不易治疗。张喜奎教授认为其内因乃先天禀赋不足，其外因多责之于外感六淫，病性为本虚标实，以脾肾二脏亏虚为本，风、热、瘀为标。张喜奎教授将本病分为脾不摄血证、阴虚火旺证、脾肾阳虚证，分别运用四君子汤合当归补血汤、六味地黄丸、右归饮加减，并全程配合化瘀止血治法，善用三七、鸡血藤、丹参之品，同时加以蝉蜕、蜂房、白鲜皮、地肤子等以祛风散邪，标本兼治，灵活遣方，取效甚佳。

关键词

原发免疫性血小板减少症 / 张喜奎 / 名医经验

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点^［1］。本病属于中医学“紫癜病”范畴^［2］，临床上常以皮肤黏膜或者脏器出血为主要表现，部分患者可无症状，仅在体检时发现。西医治疗本病以糖皮质激素为一线治疗药物，以血小板生成素受体激动剂、利妥昔单抗等作为二线治疗药物，但个体对于治疗的反应差异大，部分患者存在停药后复发，或者一、二线药物治疗均无效的情况。长期血小板低下不仅造成患者沉重的经济负担，而且对患者生活质量、心理健康都造成一定影响^［3］。中西医结合治疗ITP疗效突出，研究表明中药能够有效提高血小板计数，改善免疫力，降低激素的不良反应^［4-5］。张喜奎教授从医40余载，系第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届福建省名中医，通治诸科，尤为擅长经方辨治疑难杂病，效如桴鼓。现就张师运用中药治疗ITP经验介绍如下。

1 病因病机

张师认为ITP近年来多发，可见之于各个年龄，且存在着部分患者临床症状不甚明显，故当辨病辨证结合，审证求因。而本病之因，不外乎内外两端。在内多见之于先天禀赋不足、素体虚弱者，固邪深伏，复因外感六淫，或饮食不慎，起居失常，以致内外相招，合而为患，发为本病。《灵枢》载：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营……脉道以通，血气乃行。”^［6］《张氏医通》云：“血之源头在乎肾。”^［7］肾主藏精，精以生髓，髓充骨中，精血互化，肾精充足则血化有源；脾为后天之本，功主运化，统摄血液，脾健则气机运转，血归其经，气血调和。若脾气亏虚，一则生血乏源，二则统摄无力，以致血溢脉外，而见紫癜。是以本病以虚为本，且多累及脾肾二脏。标实方面，则多责之于风、热、瘀，盖本病发病前常多有外感，且常表现为全身多部位的瘀点、瘀斑，与“风者，善行而数变”“风者，百病之长也”特性相合^{［8］337-338}。“动者多由于火，火盛则逼血妄行”^［9］。风邪夹热生毒，热毒炽盛，内迫营血，或阴血不足，虚火内生，灼伤血络，迫血妄行，血溢脉外，则上可见鼻衄、咳血，下可见尿血等。待病至后期，常因气虚不摄，血行不畅，留而为瘀；或因热入血分，热凝血滞，而见瘀血内生，阻滞脉络，“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙”^［10］，是以本病常反复发作，迁延不愈。

2 辨证论治

2.1 脾不摄血证

本病患者多素体脾虚，或罹病日久，邪毒久羁，耗伤正气，以致脾气不足，化源匮乏，充养无力，临床可见面色萎黄，身困乏力，纳差便溏，全身散在瘀点，色淡暗，舌质淡，苔白，脉缓无力，治以健脾益气，摄血止血。张师常拟四君子汤合当归补血汤加减，处方：黄芪20～30 g，党参15～20 g，白术12 g，茯苓20 g，当归9 g，三七3 g，炙甘草6 g，丹参15 g，仙鹤草15 g，山楂20 g，陈皮12 g。方中党参、白术、茯苓、炙甘草四药同用，健运脾胃，以滋化源，再合以黄芪加强健脾益气之力，一则气旺血生，二则正气充足，使邪无可犯之机。当归养血和营，芪归同用，益气生血，使血速复。仙鹤草补虚扶正，收敛止血，使血不外溢。三七一味，功擅化瘀止血，《本草新编》谓其“止血之神药也，无论上、中、下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加入补血补气药中则更神，盖此药得补而无沸腾之患”^［11］。张师临证常用此药以通脉行瘀，使瘀血得散，新血得敛，现代药理研究证实三七有促凝血、促造血的作用^［12］。病久多瘀，故再入丹参祛瘀生新，通畅营血；山楂健脾行气，活血散瘀；陈皮理气健脾，调畅气机，补而不滞。诸药同用，标本兼顾，扶正祛邪。

2.2 阴虚火旺证

ITP者多先天肾精不足，无以生髓化血，复因久服激素纯阳之品，伤及真阴，或因疾病反复，阴血外溢，久则亏耗，而表现为一派阴虚血亏、虚火妄动之象。此证型常见于激素治疗阶段，症见皮肤色红，斑点密布，伴腰膝酸软，手足心热，潮热盗汗，齿衄，鼻衄，口干，舌红少苔，脉细数。治以滋阴益肾，宁络止血，张师常拟六味地黄丸加减，处方：熟地黄12～15 g，山药12 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，泽泻12 g，牡丹皮9 g，黄精15 g，黄芪20～30 g，蜂房9～12 g，白鲜皮20 g，鸡血藤20 g，牡蛎（先煎）30 g，鳖甲（先煎）18 g，谷芽12 g，麦芽12 g。方中熟地黄填精益髓，滋补肾阴；山茱萸补益肝肾，收涩固精；山药脾肾双补，以助化源；茯苓、泽泻同用，健脾利水渗湿，使热邪从下而解；黄精健脾益肾，补气养阴；黄芪补气摄血。张师认为：在激素撤减阶段，可在方药中加大黄芪的用量至30 g，并逐步加入淫羊藿、菟丝子、杜仲等补肾之品，可使激素顺利撤减，缩短维持量的治疗周期；鸡血藤养血活血，合以牡丹皮凉血散血，二药同用则补中有散，散而不动；肾精亏虚，正气不足，常易外感，使病情加重，故以白鲜皮、蜂房祛风散邪，防邪内犯，现代药理研究证实蜂房具有雄激素样作用，可抑制T细胞介导的免疫功能^［13-14］；牡蛎、鳖甲滋阴潜阳，再以谷芽、麦芽健脾和胃，促脾转运，顾护中州。诸药同用，使肾水得补，虚火得清，血复热除。若患者火热之象明显者，则易熟地黄为生地以加强清热凉血、养阴生津之效，再加知母9 g和黄柏9 g以泻虚火，坚肾阴；若瘀点、瘀斑明显者，加水牛角20 g清热凉血；若见尿血者，加地榆12 g、白茅根15 g凉血止血。

2.3 脾肾阳虚证

脾肾阳虚型多见于素体肾阳亏虚者，或见于部分患者反复发作，日久肾中阳气受损。肾为先天之本，阳气之根，脾为后天之本，气血生化之源。先后天互养互促，则生命健旺。若是肾阳不足，脾阳亦亏，临床症状常见畏寒肢冷，手足不温，腰膝酸软，身困纳差，大便稀溏。治以温肾健脾，填精益髓，张师常拟右归饮加减，处方：熟地黄9 g，山药12 g，山茱萸15 g，桂枝9 g，炮附子（先煎）9 g，黄芪20 g，黄精12 g，当归9 g，牡蛎（先煎）30 g，杜仲12 g，桑寄生12 g。方中熟地黄、山茱萸、山药补肝养脾益精，阴生则阳长；附子、桂枝辛温通阳，以助气化；黄芪健脾益气而促脾统血，合当归以促脾生血；黄精补气养阴，健脾益肾，张师常以黄芪、黄精易右归饮之枸杞子，加强健脾摄血之功；牡蛎味咸入肾，滋阴潜阳；杜仲、桑寄生补肾养肝。诸药同用，先后天同调，使脾肾得复，血生归经。若患者阳虚明显，常加仙茅、淫羊藿、仙鹤草各15～20 g以加强温肾助阳、补虚扶正之功。

3 化瘀止血，贯穿始终

本病以虚为本，常见气血阴阳亏虚。《医林改错》载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀^［15］”，是以气虚无力行血，积而成瘀；气虚无力摄血，血溢脉外，留而成瘀；阴虚者，则多见虚热内生，血受热熬而成瘀；阳虚者，则因虚寒内生，血受寒凝则泣不能留；血虚者，则因血脉空虚，血行迟缓而成瘀。张师认为，瘀血是本病重要的病理产物，亦是加重本病发生、发展的重要致病因素，瘀血致病贯穿ITP的全过程，故临床当注重化瘀止血法的应用，不可一味止血，当寓止于活。症见出血者，张师喜用三七以止血散瘀；血虚明显者，则用鸡血藤以补血活血；瘀血重者，加丹参以祛瘀生新，流利经脉，直达病所。此外，还需根据患者不同的临床表现，采用补气、滋阴、温阳、补血等治疗，方可标本兼顾。

4 风邪致病，不可忽视

张师认为：部分患者发病之前，常有上呼吸道感染症状，此与风邪致病密切相关。风为百病之长，四季皆有，常常兼杂他邪而伤人，其多先袭于肌表，与热相合，郁于肌肤，搏结气血，灼伤脉络而发为瘀点、瘀斑；亦可犯于肺络，而见咳血、鼻衄；若是风邪夹湿，下注膀胱，则见尿血等。ITP常反复发作，迁延不愈，表现多样，此起彼伏，乃是因风善行而数变，故临证之际，无论患者是否有明显的外感症状，张师皆常辅以祛风药。若是热邪盛者，则加蝉蜕、蜂房以走表达里，祛风散热；风邪内伏，挟湿生热者，则加白鲜皮、地肤子清热除湿，祛除风邪。灵活运用祛风药，既可防邪内犯，截断病程，又可防风邪内伏，暗耗阴精，使病情加重。

病例介绍

何某某，男，42岁，于2023年4月1日初诊。主诉：反复皮肤紫癜30余年，再发20 d。现病史：患者30余年前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，就诊于当地医院查血常规示：血小板7×10⁹/L，后经骨髓穿刺活检等检查，诊断为“ITP”，先后予“成分输血支持治疗、地塞米松抑制免疫、特比澳升血小板”等处理后，血小板波动于30×10⁹/L～50×10⁹/L，期间紫癜间断发作。20 d前患者起居不慎，皮肤紫癜再发，伴有鼻衄，就诊于当地医院查血常规示：血小板32×10⁹/L。今为求进一步诊治，前来就诊。辰下：四肢及胸腹部散在瘀斑，鼻衄，纳食一般，夜寐欠佳，二便尚可，舌尖红，苔白，脉沉细。西医诊断：ITP；中医诊断：紫癜（脾肾不足，阴虚火旺，兼风邪内扰）。治以补肾健脾，滋阴清热，祛风宁血，选用六味地黄丸加减，处方：生地黄12 g，山药9 g，山茱萸9 g，茯苓12 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，黄精12 g，黄芪20 g，三七3 g，白鲜皮20 g，地肤子15 g，牡蛎（先煎）30 g，鳖甲（先煎）18 g，鸡内金20 g。28剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40 min温服。

2023年4月29日二诊：患者诉药后皮肤瘀点、瘀斑较前吸收，未见新出血点，纳寐可，二便调，舌尖红，苔白，脉沉，期间复查血常规示：血小板160×10⁹/L。故效不更方，守上方加蜂房12 g，续服28剂，煎服法同前。嘱其避风寒，慎起居，门诊定期随诊。

按语：肾为先天之本，藏精主骨，生髓化血，肾阴虚则火热内生，迫血妄行，则见肌衄；脾为后天之本，气血生化之源，且脾主统血，脾虚则血失固摄，溢于脉外而见出血；患者先天肾精不足，髓海空虚，生血乏源，故见血小板减少；肾阴亏损，虚火内炽，扰血妄行，故见鼻衄，皮肤紫癜；阴虚火旺，上扰心神，故见睡眠欠佳；病程迁延，耗伤脾气，脾不统摄，加之外感风邪，则见紫癜增多，反复发作。结合舌脉，四诊合参，证属脾肾亏虚，阴虚火旺，兼有风邪扰动。吾师治以补益脾肾，滋阴清热，祛风宁血，方投六味地黄丸加减。

方中生地黄补肾益精，滋阴养血；山药脾肾双补，先后天同调；山茱萸补益肝肾，收涩精气。三药相合，是谓“三补”。茯苓淡渗健脾，以助山药健运脾胃之功；泽泻利湿泄浊；牡丹皮清泄虚热。诸药同用，补泻兼施，泻浊以利生精，降火以利养阴，使肾精得补，脾气健旺，则血行脉中而不外溢。再入黄精补肾益精；黄芪为补药之长，健脾益气力强，使气足血生；病之日久，离经之血，留而为瘀，是以三七化瘀生新，活血止血；患者脾肾亏虚，正气不足，又因风邪扰动，故加白鲜皮、地肤子以祛风清热；牡蛎、鳖甲滋阴潜阳；鸡内金消食和中，促脾转运，顾护中焦。全方同用，健脾补肾，泻火凉血，化瘀止血，补而不滞。二诊之时，患者复查血小板已恢复正常，故续守上方加蜂房以祛风解毒，药后患者病告痊愈，嘱其门诊继续巩固调理。

5 结　语

ITP是一种慢性疾病，其发病机制复杂，以出血倾向为主要表现，若是未能得到及时且有效的治疗，重者将表现为内脏多部位致命性出血。目前西医对于难治性的血小板减少症缺乏特异性治疗，中医药从整体出发，在病因病机、证候治法等方面，展示出较好的治疗优势^［16］。张师以脾肾为本，审证求因，据证立法，治以健脾益气止血，滋阴益肾泻火，温肾助阳益精，灵活运用四君子汤合当归补血汤、六味地黄丸、右归饮等方剂进行随证加减，同时强调活血化瘀，主张祛风散邪，辨病辨证结合，临床疗效突出，为中医药治疗ITP治疗提供新的思路与借鉴，值得推广应用。

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基金资助

国家中医药管理局全国名老中医专家张喜奎传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2022〕75号)