针灸和推拿结合核心肌群训练治疗寒湿型腰椎间盘突出症50例

摘要

目的 探讨针灸和推拿结合核心肌群训练对寒湿型腰椎间盘突出症的治疗作用。 方法 回顾性选取2020年1月—2023年12月漳州市中医院康复科门诊接诊的98例寒湿型腰椎间盘突出患者病历资料，根据治疗方法不同分为对照组48例和治疗组50例，对照组采用单纯针灸治疗，治疗组采用针灸和推拿结合核心肌群训练，2组每周均治疗3次，疗程为3周。比较2组治疗前后腰痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、日本骨科协会（JOA）腰痛评分及2组疗效。 结果 与治疗前比较，2组治疗后VAS、ODI评分均降低（P＜0.05），JOA评分均升高（P＜0.05），且治疗后治疗组上述指标改善更为明显（P＜0.05）；治疗组总有效率为98.00%，高于对照组的83.33%（P＜0.05）。 结论 采用针灸和推拿结合核心肌群训练治疗寒湿型腰椎间盘突出症，能明显缓解腰痛症状，改善腰椎活动功能，疗效确切。

关键词

腰椎间盘突出症 / 寒湿证 / 针灸 / 推拿 / 核心肌群训练

腰椎间盘突出症（LDH）是临床上腰痛最常见的原因之一，好发年龄为30～50岁^［1］，发病率为1%～3%^［2］，患病率逐年升高且具有年轻化的趋势。LDH的发生影响患者工作和生活，并给患者和社会带来了沉重的经济负担^［3］。针对LDH通常采用非药物的保守治疗，比如针灸、推拿、理疗及功能训练等，但单一疗法往往疗效不佳。近年来，笔者采用针灸和推拿结合核心肌群训练治疗寒湿型LDH 50例，疗效更佳，现总结如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准

参照《临床诊疗指南·骨科分册》^［4］中LDH诊断标准：① 腰部受伤、慢性疼痛史，出现与腰骶神经支配相一致的下肢放射性痛，严重者可至足，伴发腹压增加时症状加重；② 棘间韧带有明显压痛点，腰椎棘突偏歪，直腿抬高试验阳性，出现肢体异常感觉、肌力减退，患侧的跟腱反射减退或消失；③ 影像学检查提示：病变腰椎棘突偏歪，伴脊柱侧弯，腰曲不存在，病变局部腰椎间隙变窄或有骨赘增生，经CT或MRI确诊，且报告椎间盘突出的部位及程度，X线片排除其他骨性病变。同时满足①、③，再加②项中其中1点，即可诊断。

1.2 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》^［5］辨为LDH寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

1.3 纳入标准

① 腰部疼痛或可伴发患肢放射痛；② 均为单侧肢体发病，且年龄≥14岁；③ 治疗前1周内未接受其他药物治疗者；④ 腰痛VAS评分超过4分者。

1.4 排除标准

① 需选择手术治疗者；② 合并先天性心脏病、或免疫功能障碍者；③ 患有恶性肿瘤、结核或严重肝肾功能异常、腰椎骨折者；④ 妊娠及哺乳期妇女；⑤ 存在精神疾病、凝血功能障碍或拒绝针灸患者；⑥ 治疗部位存在皮肤破损、感染或腰椎化脓性炎症者；⑦ 目前还在接受其他治疗、可能影响疗效评价者。

1.5 一般资料

回顾性选取2020年1月—2023年12月漳州市中医院康复科门诊接诊的寒湿型LDH患者98例，根据治疗方法不同分为治疗组50例和观察组48例，2组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2 治疗方法

2.1 对照组

按照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《针灸学》^［6］腰痛治疗方案采用针灸治疗，主穴选取：阿是穴、腰阳关、大肠俞（双侧）、委中（双侧）。操作方法：选用一次性无菌“华佗牌”针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，批号：214216，规格：0.30 mm×40 mm，100支/盒），患者取俯卧位，暴露针刺部位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕，针刺前予75%乙醇常规消毒操作者双手手指及针刺穴位；腰阳关直刺0.5～0.8寸，委中针刺不宜过快、过强、过深，避免损伤血管和神经；针刺得气后，大肠俞针尖直刺地部，按地、人、天三部，每部均采用拇指向前，捻转九数，拇指再向后，捻转六数来行针，然后依次退到人部、天部，每部操作3遍；清艾条（江苏康美制药有限公司，产品批号：200911）回旋灸双侧大肠俞，高度为5 cm，每穴灸治时间5 min；其他穴位手法采用平补平泻，留针30 min，间隔10 min，行针1次，每穴操作0.5 min。频次为1周治疗3次，疗程3周。

2.2 治疗组

在对照组基础上增加推拿手法、核心肌群训练。推拿手法操作：患者取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕，先在腰部施加掌㨰法2 min，患侧大腿后侧、小腿后侧从上至下施掌㨰法、掌根揉法约4 min；其次取侧卧位，患侧朝上，健侧下肢伸直放松，患侧下肢屈膝屈髋，做腰椎斜扳法法^［7］。推拿操作手法要求均匀柔和，每次推拿时间10 min，每周3次，疗程3周。参考文献［8］，行核心肌群训练。① 腰背肌功能锻练：a.五支点法，患者仰卧于床，采用枕部、双肘尖及双足跟着床，向上使臀部腾空，腹部如拱桥向前突，稍倾放下（可至患者自认能耐受最大高度后）；b.燕子掠水式，患者俯卧于硬床，双上肢后伸置臀部，杠杆支点在腹部，上胸部或双下肢同时抬离床面，然后一放一松，疼痛严重时可以分解动作。② 锻练下肢肌力：a.直抬腿法，患者采用仰卧位，下肢伸直主动抬起，抬高至不能上抬为止，腰背部肢体自感疼痛后放下，一般可以先健侧后患侧，抬高角度从小到大，交替运动；b.仰卧蹬腿法，患者仰卧位，一侧下肢主动屈髋屈膝后，伸直小腿放下，一般先健侧后患侧；c.俯卧后伸法，患者俯卧位，双下肢交替后伸，一般可先健侧后患侧，运动时尽量保持膝关节伸直；d.侧展抬腿法，患者侧卧位，做下肢外展动作，双下肢轮替进行，膝关节保持伸直。③ 锻练腹肌：a.呼吸缩腹法，患者采取仰卧位，伸直双下肢，吸气时尽量缩腹，呼气时放松腹肌。b.仰卧抱膝法：患者采取仰卧位，主动抬起双下肢，抬起角度不超过15°，然后缓慢放下。功能锻炼每个动作重复进行3～5遍，每天1次，疗程为3周。

2组治疗后均对患者进行腰腿痛健康教育，嘱患者卧硬板床，避免弯腰负重。

3 观察指标

3.1 腰痛严重程度

治疗前后采用腰痛视觉模拟（VAS）评分评定。首先向受检者说明检查的方法和线段的含义，仿温度计型式，在纸上划一10 cm长的竖线，下端代表无痛，用“0”表示，顶端代表极痛，用“10”表示，中间部分代表不同程度疼痛值，从0～10表示表示疼痛程度逐渐加剧。评分越高表示疼痛越严重。

3.2 腰部功能改善程度

采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评分评定。ODI评分由10个部分组成，涉及疼痛的强度、生活自理程度、提物、步行、坐位、站立、睡眠干扰、社会生活、旅行、性生活，根据问题选项，按程度轻重，分别计0～5分。评分越高表示腰椎功能障碍越严重。计算公式如下：

ODI评分＝实际得分/50×100%

3.3 腰椎功能

采用日本骨科协会（JOA）腰痛评分^［9］评定。JOA腰痛评分主要从主观症状、临床体征、日常活动受限度和膀胱功能4个方面评估，总分29分。评分越高表明腰椎功能越好。

3.4 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（第三辑）》^［10］判定，临床痊愈：腰腿疼痛基本消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰部疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；有效：有轻度腰腿疼痛，直腿抬高可疑阳性，部分复工作；无效：腰腿疼痛无好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作。

有效率＝［（临床治愈＋显效＋有效）例数/总例数］×100%

4 统计学方法

数据统计与分析采用SPSS25.0软件。计量资料符合正态分布以（\overline{x}±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的以M（P₂₅，P₇₅）表示，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以（n，%）表示，进行χ²检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

5 结　果

5.1 2组治疗前后VAS、ODI、JOA评分比较

与治疗前比较，治疗后2组VAS评分、ODI评分均降低，且治疗后治疗组较对照组降低更明显（P＜0.05）；治疗后2组JOA评分均升高，且治疗后治疗组JOA评分较对照组升高更明显（P＜0.05）。见表2。

5.2 2组疗效比较

治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表3。

6 讨　论

LDH是在各种因素（含急性损伤、积累性劳损等）综合作用下，导致腰椎间盘发生退变、纤维环破裂、髓核突出，从而刺激或压迫腰椎局部神经根及血管等组织，出现腰痛、下肢放射痛或感觉神经功能障碍所表现出来的一种综合症，LDH好发部位为L₄/L₅、L₅/S₁，占比90%以上^［11］。非手术治疗是目前LDH重要的治疗方式之一，其中80%～85%患者经治疗后症状可以得到缓解。

关于腰痛的病机论述最早见于《素问·痹论》中“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。《诸病源候论》“身重腰冷”以及《金匮要略》中“腰中冷，如坐水中”均说明寒湿为腰痛致病之邪。寒湿之邪首犯足太阳膀胱经、督脉，进一步导致经脉气血滞涩不通，发为疼痛。本研究通过经络辨证选择足太阳膀胱经及督脉的穴位进行针刺，可调整经络气血运行，促进局部血液循环，使患者疼痛感得以缓解，其中大肠俞加艾灸镇痛效果更佳，2组结果均表明针灸治疗腰痛疗效确切，这与其他研究是一致的^［12-13］。

推拿和主动锻炼可改善腰椎活动功能，推拿中常用按、揉、摩、拿、推等手法使病变的椎间盘及其周围的软组织局部水肿和炎症反应减轻，被动类手法能较迅速调整脊柱各微小结构，进而恢复小关节正常形态及解剖对位，调节椎间盘与周围神经根、血管、软组织之间的微平衡，进而促进韧带等软组织的弹性恢复，增强肌力，加速血液循环，使机体炎性反应得以消退^［14-15］，从而使疼痛、麻木症状得以快速缓解。现代医学研究发现腰痛的发生与腰部核心肌群肌力、肌肉耐力的减弱相关，核心肌群对于维持脊柱稳定，增强和保护脊柱稳态十分重要。通过主动核心肌群的功能锻炼能增强和提升保护机制，还能松解粘连，进而使神经根受压得以解除，腰椎功能障碍得以缓解^［16-17］。治疗组正是采用多种推拿手法叠加效应，加速局部微循环，促进新陈代谢，动态调整腰椎微结构之间的平衡，对缓解腰部疼痛、改善腰椎活动功能作用显著。需要注意的是，患者治疗后症状有所缓解后，仍要避免弯腰负重，避免不良姿势。

综上所述，采用针灸、推拿结合核心肌群训练治疗寒湿型LDH患者较单纯采用针灸治疗疗效更佳，且可减少患者腰痛程度，提高患者腰椎活动功能，有利于促进机体腰椎功能康复，临床上具有一定推广价值。

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