基于“提壶揭盖”法浅析肾性水肿辨治思路

摘要

“提壶揭盖”法是治疗水肿的常见方法，狭义“提壶揭盖”法是指利用宣肺的治疗方法通利小便；广义“提壶揭盖”法不局限于宣肺或上提的治法，气虚者益气补肺，阳虚者温阳暖肺，阴液亏虚者滋阴润肺，痰浊闭阻者祛痰宣肺，血瘀者活血通肺等祛除邪气以间接畅通肺气都可称为提壶揭盖法。在肾性水肿气虚证、阴虚证、痰浊闭阻证、血瘀证等的治疗中，只要是宣通气机，使脏腑气化功能恢复正常的治疗方法，均可归于“提壶揭盖”法。

关键词

肾性水肿 / 提壶揭盖 / 整体观念 / 理论探讨 / 中医辨治思路

肾性水肿（renal edema，RE）是由于肾病综合征、肾炎等各类肾脏疾病导致低蛋白血症或水钠潴留而引起的水肿，以头面部、眼睑或下肢水肿为主要特征。现代医学在治疗上多使用利尿剂来缓解水肿的症状^［1］，然而长期使用会导致利尿剂抵抗，且会加剧肾脏病的恶化^［2］。中医学认为RE归属于“水肿”范畴，中医药治疗RE具有独特优势。“提壶揭盖”法是治疗水肿的常见方法，然今人使用该法思路多局限于宣肺，本文从该治法原理出发，扩展该法应用范围，以期为临床RE患者提供新的治疗思路。

1 提壶揭盖法

“提壶揭盖”是一种取象比类的方法，本意为：将装水壶中的水向外倒出时，若直接倒出会因为内外压强原因流出不顺甚至无法流出，所以要将壶盖打开，使压强平衡使壶内之水流畅倒出。该法最早起源可追溯到《灵枢·五隆津液别》：“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”“病在下取之上”，是以通调上焦气机来通利下焦水液的一种方法。《伤寒论》《温病条辨》《诸病源候论》等书中也有提到相应的治疗理念^［3］，之后在朱丹溪的医案中首次出现“提壶揭盖”的治法，《古今医案按》云：“朱丹溪治一人，小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。”汪莲石在《伤寒论汇注精华》中正式提出“提壶揭盖”法。常用经典方有麻黄附子汤、防己黄芪汤、越婢加术汤以及麻黄连翘赤小豆汤等。

1.1 狭义提壶揭盖法

狭义提壶揭盖法是指利用宣肺的治疗方法通利小便。朱丹溪在《丹溪翁传》中将人体看作统一的整体，将人体类比于“滴水之器”，提出滴水之器具有“必上窍通而后下窍之水出”的特点，结合《黄帝内经》“病在上者取之下，病在下者取之上”的治疗思想，他认为“必开在上之肺窍而在下之小便可通”。中医学认为肺是华盖，水之上源，功能包括通调水道，若不打开这一“华盖”，则肺气郁闭，失于肃降，水道不通，体内的水液就无法从下焦正常排出，从而出现水肿等症状。

1.2 广义提壶揭盖法

广义提壶揭盖法不局限于宣肺或上提的治法，谢映庐在《谢映庐医案·癃闭门》中指出：“小便通与不通，全在气之化与不化……有因上窍吸而下窍之气不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之”。开通上焦气机方法多样，不必执着于直接宣肺法。凡可宣通气机，使脏腑气化功能恢复正常的治疗方法，均属于“提壶揭盖”法^［4］。李浩然认为升提肺气、宣发肺气、补益肺气、酸敛肺气，取嚏使肺气升极而后骤降、探吐使气机上行而助宣通、灸百会使肺气升引，引而后通以通利二便，都属于“提壶揭盖”法^［5］。

2 提壶揭盖法治疗RE的方法

水液的输布有赖于脾胃的腐熟、运化，肺的宣发肃降，膀胱对水液的司开阖作用，以及肾阳对进入体内的水液温煦滋润、布散转化至全身各处，再最终排出体外，正如《素问·经脉别论》言：“饮入于胃……上输于脾……上归于肺……下输膀胱”。张喜奎教授认为RE以阴阳失衡为本，水湿、痰饮、热毒、溺浊、瘀血等实邪贯穿疾病始终^［6］。既病之后，脏腑功能失常，邪气内生，气机无法在体内正常运转；气机失调，水道不通，水液无法正常排出体外，或蓄积于脏腑，或外溢于肌肤，从而诱发水气诸病，故RE治疗重点在于调畅气机。《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本”，由此可知调节气机升降的关键在肺脏。

“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”提壶揭盖法治疗RE的核心在于能否恢复机体气机正常运行。“诸气愤郁，皆属于肺”，宣通上焦气机亦是开启肺之郁闭。《医学衷中参西录·治女科方》言：“人之脏腑，一气贯通，若营垒连络，互为犄角。一处受攻，则他处可为之救应。”故除传统宣肺法外，气虚者益气补肺，阳虚者温阳暖肺，阴液亏虚者滋阴润肺，痰浊闭阻者祛痰宣肺，血瘀者活血通肺等祛除邪气以间接畅通肺气，都可称为提壶揭盖法^［7］。

2.1 气虚者益气助肺宣通

《素问·水热穴论》中称水肿“其本在肾，其末在肺”。肺气久虚，宣降失职，或肾气不足，气化失常，则可出现津液代谢障碍甚至发为水肿。对于肺肾两虚之水肿，临床常重用黄芪，因其可峻补肺气，肺气足则宣开有力，提壶揭盖而水降肿消。张喜奎教授在治疗肺气不足所致的RE时，以益气固表、祛风利水为治疗方法，常予防己黄芪汤化裁^［8］。李建英教授认为难治性肾病综合征多见脾肾气虚兼湿热证，根据《脾胃论》“脾肾气虚，元气不足”的思路，提出补益脾肾、益气升阳的治疗方法，以升阳益胃汤加减着手治疗，该方重用黄芪为君，辅以六君子汤健脾益气，同时加入羌独活、柴胡、防风等少量风药，于行气化湿同时升举阳气，在补气的同时恢复气机运行，提壶揭盖，补气利水，从而减轻水肿^［9］。

2.2 阳虚者温阳暖肺助通

肺为娇脏，最为怕冷，湿为阴邪，易伤阳气，阳虚则无力推动水行，最终导致阳虚水肿。刘青青等^［10］认为“利水必先温通”，因温针具有温通、温补的作用，治疗阳虚型肾性水肿时温针大椎、肾俞、命门。取“诸阳之会”大椎通达全身阳气；肾背俞穴肾俞调补肾气、温阳利水；同时搭配命门穴振奋肾阳。《四圣心源》曰：“升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”《医学求是》载：“升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也，故中气旺则脾升而胃降，四象得以轮旋。”故兼灸脾俞、足三里、三阴交温补中焦，协助气机上下交通。古人认为关元为先天气海，元阴元阳交关所在，配伍之共同调畅气机。上述穴位共同调补一身阳气，暖肺助通，提壶揭盖，恢复全身气机运行，从而温阳利水消肿。

2.3 阴虚者敛阴生津协肺得通

近年来阴虚所致RE患者亦不少见，用药辛热苦燥重伤其阴、久病肾精虚损水不循经、阳损及阴无以载气均可致阴虚水肿^［11］。对于肾阴亏虚的慢性肾脏病患者，由于湿浊易蕴结于体内，直接补肾阴易助长湿邪歪气^［12］，同时肾阴虚与肺阴虚既可互为因果，又可同时出现，产生阴虚内热的证候^［13］。在此情况下，可尝试以金水相生理论为基础，以肺阴生肾阴，通过理肺气恢复宣降以助肾行浊^［14］。何泽云教授治疗肾病综合征阴虚所致水肿，以滋补肺肾之阴为主要思路，使用酒黄精滋肺肾之阴，麦冬、天冬养肺阴以生津液，同时加入山药益气养阴，杏仁、苏叶宣降相合，于众多补肾药中加入培补肺阴药物，滋阴润肺，调节肺之气机，提壶揭盖，水道通利，水肿得消^［15］。

2.4 痰浊闭阻者祛痰使肺通调

《丹溪心法》云：“百病多因痰作祟。”RE痰浊证的核心病机在于“痰阻肺枢，三焦气滞”。慢性肾脏病患者脾肾气虚，水液代谢失常，酿生痰浊伏于肺络，致肺气宣降失司，形成“上焦闭-中焦壅-下焦塞”的恶性循环。柳红芳教授提出“痰浊不去，肺气难宣”的辨治思路，临床以苓桂术甘汤温阳化饮为基础，配伍清代杨栗山升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄），取“升清阳以开肺窍，降浊阴以通腑气”之妙^［16］。方中蝉蜕轻浮宣肺，僵蚕化痰散结，姜黄行气通络，大黄通腑泄浊，四药升降相因，使肺气宣而痰浊降，三焦通而水道利，此即“治痰先治气，气顺痰自消”的提壶揭盖变法。

除此之外，肾病综合征经激素治疗后常出现“药毒酿痰”的特殊病机，马世伟以越鞠丸化裁验证此理：方中香附疏肝解郁以畅肺气，苍术燥湿运脾以绝痰源，川芎活血通络以助气化，神曲消食导滞以防痰生，配伍半夏、陈皮化痰降逆，全方以“解六郁”为核心，通过调畅三焦气机打破“痰阻-气闭-水停”的病理链条^［17］。此非直接宣肺，而是通过斡旋中焦、条达气机，间接恢复肺之通调水道功能，体现了广义提壶揭盖法“治上焦如羽，非轻不举”的灵动性。

2.5 血瘀者活血通络使之通

叶天士《临证指南医案》首倡“肾络瘀痹”理论，指出“久病入络，气血皆瘀”。慢性肾脏病病程迁延，水湿痰浊胶结，久必成瘀，阻滞肾络，致“血不利则为水”^［18］。此时肺气宣降不仅关乎气机，更依赖血络通畅——盖血能载气，瘀阻则肺气壅塞，正如《血证论》所言：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。孙郁芝教授创立益肾活血汤，以黄芪30 g、丹参15 g为核心药对，取“补气活血，通络启肺”之效^［19］。黄芪大补肺气，肺气充则帅血行；丹参活血通络，瘀去则肺络通，配伍当归补血活血，牛膝引血下行，全方紧扣“瘀阻肺络”病机，通过疏通肾络间接恢复肺之治节。仝小林等^［20］更强调“活血贯穿始终”，在糖尿病肾病水肿治疗中，每于辨证方中加益母草、水蛭等虫类药，取其“搜剔络瘀、宣通肺气”之功，此即《医林改错》“血府逐瘀汤治水”的现代诠释。

3 总　结

现今临床对于“提壶揭盖”治法的应用多局限在“宣肺利水”或“开上启下”，间或有受其启发应用于其他疾病的治疗或辨证者，但多局限于较为单一疾病的诊治，且散在少见，笔者认为“提壶揭盖法”不应如此局限。以该法恢复机体气机升降，需从RE的核心病因病机切入，从整体观念出发，从根本处施以论治，促使精微物质布散以濡养脏腑形体，令其功能复常，从而实现“正气存内，邪不可干”之态；而气机升降功能的正常维系，可保障气、血、水的正常输布运行，使三焦通利而邪气无所留滞。除了药物治疗，更需引导患者调整日常起居习惯，强调水肿患者需限水、限盐，优质蛋白饮食，同时注重调摄情志以保持舒畅，饮食宜清淡，少食肥甘厚味之品，切实落实未病先防理念。此外，建议水肿患者适度开展有氧运动，如快走、慢跑等，此类运动可促进气血流通，对水肿症状的改善亦具积极意义。

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基金资助

福建省自然科学基金面上项目(2023J01812)

福建省卫计委青年A类课题(2023QNA078)