阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并焦虑、抑郁患者的中医证素特征分析

摘要

目的 分析阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并焦虑、抑郁患者中医证素特征，为临床辨证论治提供依据。 方法 选择2022年1月1日—12月31日于福建中医药大学附属第二人民医院呼吸科就诊的OSAHS合并焦虑、抑郁患者105例。通过问卷调查获得患者一般资料，应用R 4.2.3软件进行统计描述及聚类分析，SPSS Modeler 18.0软件的Apriori算法进行关联规则运算。 结果 105例患者涉及中医病位证素15种，占比前5名为肝、脾、肺、心神、肾；中医病性证素22种，占比前5名为痰、气虚、湿、气滞、阴虚。轻度OSAHS患者病位证素占比排名前5名为肝、脾、肺、心神、肾，病性证素占比排名前5名为痰、湿、气虚、阴虚、气滞；中度OSAHS患者病位证素占比排名前5名为脾、肝、肺、胃、肾，病性证素占比排名前5名为气虚、痰、湿、气滞、阴虚；重度OSAHS患者病位证素占比排名前5名为肝、脾、肺、心神、肾，病性证素占比排名前5名为痰、湿、气虚、气滞、阴虚。合并焦虑的OSAHS患者病位证素占比排名前5名为肝、脾、肺、肾、心神，病性证素占比排名前5名为痰、湿、气虚、阴虚、气滞；合并抑郁的OSAHS患者病位证素占比排名前4名为脾、肝、肺、肾，病性证素占比排名前5名为湿、气虚、痰、气滞、阳虚；合并焦虑、抑郁的OSAHS患者病位证素占比排名前5名为肝、脾、心神、肺、表，病性证素占比排名前5名为气滞、痰、气虚、阴虚、湿。关联规则结果显示：二项关联规则中“湿-痰”支持度最高，为0.86。三项关联规则中“湿→痰+气虚”支持度最高，为0.73。聚类分析显示，当聚为3类时最为合理。类1：痰、湿、肺；类2：气虚、阳虚、脾；类3：气滞、肝、阴虚、血虚。 结论 OSAHS合并焦虑、抑郁状态患者的中医病位证素以肝、脾、肺、心神及肾为主，中医病性证素以痰、气虚、湿、气滞及阴虚为主；临床上可辨证为痰湿阻肺证、脾气亏虚证、脾阳虚衰证、肝气郁滞证、阴虚热扰证及肝血不足证。

Graphical abstract

关键词

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 / 焦虑 / 抑郁 / 证素特征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征^［1］（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一种以夜间呼吸暂停、打鼾、睡眠觉醒阈值低和白天嗜睡为主要症状的睡眠呼吸障碍性疾病。OSAHS常伴发代谢综合征、糖尿病及心脑血管疾病，还会常合并焦虑、抑郁情绪障碍。一项荟萃分析结果显示^［2］，OSAHS患者合并焦虑和抑郁患病率分别为32%和35%。然而，目前对于OSAHS合并焦虑、抑郁患者尚无疗效明确的针对性治疗药物。

近年来，虽有报道显示中医药对OSAHS合并焦虑、抑郁患者具有良好疗效^［3-4］，但多为临床病例报道，尚未形成统一、整体的辨证论治体系。中医证素是构成中医证型的基本元素，能通过量化积分的方式标准化中医辨证结果。已有研究采用证素辨证分析慢性肾脏病、高血压及糖尿病等疾病^［5-7］，并总结出符合中医理论及临床实际的中医证型。何佳等^［8］在总结近年来多种疾病的中医证素研究结果后，提出中医证素辨证有助于完善疾病中医辨证论治体系的观点。因此，本研究拟通过分析OSAHS合并焦虑、抑郁患者中医证素特征，以期为该病临床精准辨证提供参考。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准

OSAHS诊断标准参照《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）》^［9］制定。焦虑、抑郁评估标准根据《抑郁症基层诊疗指南（2021年）》^［10］及《广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021年）》^［11］推荐，选用广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）及患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）进行评定。

1.2 证素辨证标准

中医证素诊断标准参照《证素辨证学》^［12］制定。根据四诊信息在诊断中的权重，以加权阈值法确定病理要素和证素。14分≤积分＜20分，说明存在轻度病理变化；20分≤积分＜30分，说明存在中度病理变化；积分≥30分，说明存在重度病理变化。

1.3 纳入标准

① 年龄≥18岁；② 能配合完成多导睡眠监测、日间嗜睡评估、PHQ-9评估、GAD-7评估及中医四诊信息采集；③ 签署课题研究知情同意书。

1.4 排除标准

① 患有其他可引起缺氧的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、呼吸衰竭等；② 既往确诊其他精神障碍疾病；③ 合并严重心、肝、肾及血液、内分泌系统疾病；④ 资料收集不完整。

1.5 一般资料

选取2022年1月1日—12月31日在福建中医药大学附属第二人民医院呼吸科就诊的OSAHS合并焦虑、抑郁住院患者105例。其中，男85例，占80.95%；女20例，占19.05%。平均年龄为（48.65±12.65）岁，其中男性平均年龄为（46.68±12.06）岁，女性平均年龄为（57.00±11.63）岁。以OSAHS严重程度区分，轻度14例，中度21例，重度70例；以情绪障碍类型区分，焦虑50例，抑郁19例，焦虑合并抑郁36例。本研究已通过福建中医药大学附属第二人民医院医学伦理委员会批准，伦理批件号：SPHFJP-Y2022021-01。

2 方　法

2.1 四诊资料采集

在福建中医药大学附属第二人民医院呼吸科中医主任医师指导下，本研究参考《中医诊断学》《中医内科学》以及《证素辨证学》^［12-14］，制定中医四诊信息采集表。2名经专业培训的中医人员采用传统四诊法，对纳入患者进行信息采集。为确保数据准确，仅当2名调查人员采集结果一致时方可记录。若存在争议，则由副主任或以上级别中医医师进行会诊，最终确定采集结果。

2.2 OSAHS严重程度分级

参照《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）》^［9］，以呼吸紊乱指数（AHI）对OSAHS严重程度进行分级，其中5次/h＜AHI≤15次/h为轻度；15次/h＜AHI≤30次/h为中度；AHI＞30次/h为重度。

2.3 统计学方法

所有统计分析均在R 4.2.3软件及SPSS Modeler 18.0软件中完成。计数资料以例数与百分比进行统计描述；计量资料以（\overline{x}±s）表示。运用Apriori关联规则算法分析高频证素间的关联性，采用Ward法对高频证素进行系统聚类。

3 结　果

3.1 中医病位和病性证素分布情况

105例OSAHS合并焦虑、抑郁患者共有中医病位证素15种，中医病性证素22种。见表1和表2。

3.2 不同OSAHS严重程度分级患者中医证素分布情况

对不同OSAHS严重程度分级患者病位证素进行分析，在占比超过20%的病位证素中，轻度组占比排名前5位的分别是肝、脾、肺、心神、肾；中度组占比排名前5位分别是脾、肝、肺、胃、肾；重度组占比排名前5位分别是肝、脾、肺、心神、肾。见表3。

对不同OSAHS严重程度分级患者病性证素进行分析，在占比超过20%的病性证素中，轻度组占比排名前5位的分别是痰、湿、气虚、阴虚、气滞；中度组占比排名前5位分别是气虚、痰、湿、气滞、阴虚；重度组占比排名前5位分别是痰、湿、气虚、气滞、阴虚。见表4。

3.3 不同情绪障碍OSAHS患者中医证素分布情况

对不同情绪障碍OSAHS患者病位证素进行分析，在占比超过20%的病位证素中，焦虑组占比排名前5位的分别是肝、脾、肺、肾、心神；抑郁组占比排名前4位分别是脾、肝、肺、肾；焦虑合并抑郁组占比排名前5位分别是肝、脾、心神、肺、表。见表5。

对不同情绪障碍OSAHS患者病性证素进行分析，在占比超过20%的病性证素中，焦虑组占比排名前5位的分别是痰、湿、气虚、阴虚、气滞；抑郁组占比排名前5位分别是湿、气虚、痰、气滞、阳虚；焦虑合并抑郁组占比排名前5位分别是气滞、痰、气虚、阴虚、湿。见表6。

3.4 关联规则分析

对高频中医证素（频率≥30%）进行关联规则分析，设置最小支持度为0.6，最小置信度0.9，提升度＞1，获取二项关联规则5条，三项关联规则8条。在关联规则中，按支持度排序，“痰-湿”支持度最高且提升度＞1，表明两种证素出现频率最大且二者具有正相关性；其后是“阴虚-痰”“湿-痰、气虚”。见表7和表8。

3.5 聚类分析

选取频次最高的前10种中医证素进行Ward法系统聚类分析。在树状图标尺为1.2位置取切线，共得到3类。类1：痰、湿、肺；类2：气虚、阳虚、脾；类3：气滞、肝、血虚、阴虚。见图1。结合临床实践，总结归纳OSAHS合并焦虑、抑郁患者中医证型为痰湿阻肺证、脾气亏虚证、脾阳虚衰证、肝气郁滞证、阴虚热扰证及肝血不足证。

4 讨　论

现代中医根据OSAHS临床表现，将其归为“鼾证”“鼾眠”等范畴，认为其病理因素以痰、瘀、虚为主^［15-17］。焦虑、抑郁属中医学“郁证”范畴，“凡郁病必先气病”^［18］，气机郁滞为郁证的病理基础，而痰、瘀形成及致病均与气密切相关。然而，目前针对OSAHS合并焦虑、抑郁的中医诊治，多倚重个体经验判断，亟须可量化、标准化评估证候主次兼夹的客观方法。证素作为构建证型的基本单位，通过辨析病位、病性及其权重积分，能有效重组证型，有助于准确把握OSAHS合并焦虑、抑郁的疾病本质。

中医病位证素结果显示：肝证素出现频次最高，“七情之病，必由肝起”^［19］，肝主疏泄功能失调直接影响情志条达，成为焦虑抑郁核心病机；脾证素居第二位，脾脏虚损，运化失司，痰湿内生，壅遏脉道，阻滞气机，浸渍呼吸道肌肉，气道狭隘，发为OSAHS；肝、脾证素共居前列，符合中医对OSAHS与情志病并存的病机认知；肺证素紧随肝、脾证素之后，因OSAHS患者脾土久虚累及肺金，肺金虚衰难制肝木，肝木亢盛反侮肺金，乘克脾土，形成“肝-脾-肺”功能失调恶性循环，加剧气虚与气滞状态。此外，心神及肾证素频次也居前列。心主神志，心神与情志疾病关系密切，心神失养，调摄情志功能失司，易生焦虑、抑郁。肾为精之处，肾生精，精生髓，脑髓为肾中精气所化。现代医学认为，人的情绪与脑密不可分，脑调控精神、思维及情绪变化。肾精充沛，脑髓功能正常，精神情志亦饱满愉悦，反之易产生焦虑、抑郁等情绪障碍。

研究结果显示：病性证素以痰、气虚、湿、气滞及阴虚为核心。痰是OSAHS的主要病理因素^［20］，也是朱丹溪“六郁”学说中“痰郁”的致病因素。气虚与湿证素与痰证素频次相近，而在后续关联规则中亦提示“湿→痰气＋虚”支持度最高（0.73），表明3种证素出现频次最大且证素间关联性强。朱烨芳等^［21］研究显示：福州地区OSAHS患者病性证素以痰、湿、热、血瘀及气虚为主，与本研究结果稍有差异，原因可能与患者是否合并焦虑、抑郁有关。因此，可推测气滞、阴虚证素与焦虑、抑郁有一定关联，也符合中医对焦虑、抑郁认识。气机郁滞是焦虑、抑郁的根本病机，气郁不舒，水饮难布，痰湿内生，津血壅滞，血瘀阻络，久之则易化火、化热，煎熬阴液，致使阴虚。

不同OSAHS严重程度患者中医证素分布情况显示，随着病情加重，痰、湿及脾证素频率逐步升高。OSAHS多因脾气亏虚，痰湿内生，阻遏气道而发病。OSAHS愈严重，脾虚痰湿壅遏便愈明显，而脾虚痰湿壅遏又会致使OSAHS进一步加重，形成恶性循环。故临床辨治共病患者时需依OSAHS病情程度加重而增加健脾、燥湿、化痰药物使用。此外，在病性证素分布中发现气滞的出现频率逐渐高于阴虚，表明随着OSAHS病情加重，气滞证素逐渐取代阴虚证素地位，或因重度OSAHS患者痰湿壅遏更甚，使得气滞表现更为突出。这提示临床上使用中医药干预此类患者时应根据OSAHS严重程度增加理气药物使用。

不同情绪障碍OSAHS患者中医证素分布情况显示，相较于OSAHS仅合并焦虑患者与OSAHS合并焦虑、抑郁患者，仅合并抑郁患者阳虚证素占比高于阴虚，此与“阳主动，阴主静”理论相契合，即抑郁以情绪低落等静态症状为主，现代中医从阳虚角度论治抑郁也多能取得良好效果^［22-24］。在临床实践中亦发现，延长人工光照时间能有效抗抑郁^［25-26］，表明阳虚在抑郁病机中具有重要地位。在病位证素分布上，OSAHS合并焦虑抑郁组呈现独特分布特征，其心神证素表现明显。心主神志，心神主管人体精神情志活动，当患者焦虑抑郁并存，情志紊乱程度更甚，这可能是心神证素在OSAHS合并焦虑、抑郁患者中表现较为明显的原因。

聚类分析归纳为6种证型，① 痰湿阻肺证：痰湿阻肺是OSAHS合并焦虑、抑郁基本病机。一方面，OSAHS本属肺系疾病范畴，而痰湿贯穿OSAHS病程始终；另一方面，焦虑、抑郁虽多为肝病，也可间接促使痰湿内生，“见肝之病，知肝传脾”，肝郁乘脾，脾虚而水饮聚，水饮聚而痰湿生，痰湿既成，上贮于肺。② 脾气亏虚证：OSAHS合并焦虑、抑郁是长期演变的结果，患者就诊时病程多已数年，痰湿内蕴已成，久困中焦，消耗脾土之气，故致脾气亏虚证。③ 脾阳虚衰证：气者，属阳也。脾阳虚衰证乃气损及阳之进阶。脾阳不振，气化无权，饮停加重，痰湿内阻更剧。痰湿为阴邪，本就伤阳，如此反复，致使脾阳虚衰更显著。④ 肝郁气滞证：肝郁不畅，疏泄失司，气机运行失衡致情志不畅，可发为焦虑、抑郁之症。⑤ 阴虚热扰证：《临证指南医案》有“心境愁郁，内火自燃”^［27］之论，肝郁失疏，郁久化热，耗伤阴液，阴不制阳，扰动心神，易出现焦虑、紧张等症状。此外，心神受扰，夜寐难安，睡眠质量下降，亦容易导致焦虑、抑郁发生。⑥ 肝血不足证：肝藏血，体阴而用阳，肝主导体内气血平衡，肝血不足，脏腑缺少气血濡养，精神状态下降，表现出焦虑、抑郁等症状。

综上，本研究从中医证素角度出发，总结OSAHS合并焦虑、抑郁中医证素分布特点，为后续辨治提供参考。然而，本研究存在一定时空局限，病例来源单一且样本量偏少，未来需进行多中心大规模研究以验证本次调查结论。

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基金资助

全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2022〕75号)

福建省自然科学基金项目(2023J01819)

福建省名老中医药专家传承工作室建设项目(闽卫中医〔2018〕216号)