从“肝和生气”探讨昼夜节律紊乱诱导非酒精性单纯性脂肪肝的中医机理

摘要

非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）是高发代谢性疾病，昼夜节律紊乱系其重要诱因。中医认为，昼夜节律紊乱会打破人体阴阳平衡，尤其子丑时熬夜，易致肝失疏泄，木壅乘土，痰浊内生，这与现代医学揭示的昼夜节律紊乱引发脂代谢异常机制相契合。“肝和生气”理论源自《杂病源流犀烛》，强调肝对人体阳气生发及脏腑功能协调的关键作用，若肝功能失常将影响全身脏腑功能。基于此，通过剖析“肝和生气”理论内涵，阐述昼夜节律紊乱对“肝和”（肝气调畅，肝血充养）的影响，进而引发痰瘀互结肝脾，诱导NAFL病理过程。本文旨从“肝和生气”视角明确昼夜节律诱导NAFL中医机理，为中医药诊疗NAFL提供理论依据。

关键词

非酒精性单纯性脂肪肝 / 肝和生气 / 昼夜节律紊乱 / 中医机理

非酒精性单纯性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFL）是一种肝脂质含量大于5%的良性疾病，若不及时干预可进展为非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）^［1］。尽管肝脂肪变性和NASH在早期具有可逆性，但其可能加速发展为不可逆的肝纤维化，并最终导致肝硬化和肝细胞癌^［2］。因此，控制肝脂肪变性的发生、发展对于维护人体健康具有积极作用。

研究表明，频繁时差颠倒与长期熬夜导致昼夜节律紊乱已成为全球健康问题的主要诱因，可引发肥胖、非酒精性脂肪肝和脂肪性肝炎等疾病^［3］。一项针对我国京津冀地区39 471名参与者的研究发现，与凌晨2点前入睡者相比，凌晨2点后入睡且睡眠时长正常（7～8 h）人群，NAFL发病风险增加20%^［4］。亦有证据表明，昼夜节律紊乱是诱导肝脂肪变性的危险因素之一^［5］。中医药在改善昼夜节律紊乱及NAFL方面具有良好疗效^［6-7］，进一步阐释昼夜节律紊乱诱导NAFL中医机理，有助于精准指导辨证施治，也能为中医药诊疗该病的作用机制研究提供理论支撑。

“肝和生气”理论源于《杂病源流犀烛》：“故一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之残贼”^［8］。该理论强调肝脏在人体阳气生发以及与各脏腑关系中的重要地位，提出肝脏功能异常，不论太过或不及，均会对全身脏腑功能产生影响。因此，本文试从“肝和生气”角度分析昼夜节律紊乱诱导NAFL中医机理，以期为中医临床诊疗提供参考。

1 “肝和生气”的理论内涵

《灵枢·经脉》记载了足厥阴肝经的循行：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……属肝络胆，上贯膈，布胁肋……与督脉会于巅”^［9］66，其循行路线从足大趾到巅顶，统领一身气机畅通，故为将军之官。“肝和”是指肝气调和、疏泄功能正常，以维持人体气机调畅、情志舒展及脏腑功能协调运行。“肝和”是“生气”的前提，“生气”即为肝所主的生发之气，是肝的升发、疏泄功能所推动的生命活动过程，包含促进气血运行、调节精神情志及支持生长发育等功能。“生气”亦能为“诸脏生化”提供动力，肝通过其生发之气推动与调节其他脏腑功能发挥，如肝气调和可助心行血、助脾运化、助肺肃降、助肾藏精，从而维持脏腑整体生理平衡。反之，肝失和则可能导致气机紊乱，进而影响诸脏功能，如李冠仙在《知医必辨》云：“其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致。惟肝一病，即延及他脏”^［10］。因此，肝主疏泄，调畅全身气机，使气机升降出入有序，从而维持脏腑气化功能正常运行。同时，肝气疏泄，气血调和，则肝能藏血舍魂，也能保证为其他脏腑提供充足血液濡养，从而助力各脏腑生化正常。

2 规律的昼夜节律是“肝和”的基础

人体健康状态与自然节律的顺应性密切相关，其中起居规律对肝脏调养具有重要意义。规律起居不仅助于肝气调畅，还能保障肝血充养，维持人体气血平衡和脏腑功能，体现中医“天人合一”思想。

2.1 起居有时，肝气调畅

根据“子午流注”学说，子时（23：00—1：00）是足少阳胆经气血流注时间，为一日之始，开启气机升发之序；丑时（1：00—3：00）为足厥阴肝经气血流注时间，此时肝气升发推动全身气血布散。《灵枢·营卫生会》记载：“夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣”^［9］309。此时自然界处于阴向阳转化的状态，也是足厥阴肝经气旺时，肝气开始升发，促进全身气血流动，以充养脏腑。因此，《素问·生气通天论》曰：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从”^［9］165。若人体能够顺应这种自然节律，在阳气生发之时，顺应阳气升发之性，则筋脉、骨髓、气血等都能正常运行，内外环境调和，有利于保持健康状态。肝胆互为表里，气血流注时序相承，为肝藏象功能的发挥提供物质与时间基础。肝藏象功能又能调控气血有序运行，二者共同维系人体气机升降、气血调和的生理状态，构成顺应昼夜节律的生命活动调控体系。

2.2 起居有时，肝血充养

《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”^［9］308 ，肝血充盈则魂有所寄，魂藏则寐安^［11］。而心主神明，主精神与神志。因此，神与魂相互配合，维持人体精神活动与睡眠。《素问·五藏生成》言：“故人卧血归于肝”^［9］185。王冰在注解肝藏血机理时提及“人动则血运诸经，人静则血归于肝”，可见肝藏血功能与人的活动密切相关^［12］。正常睡眠保障了肝藏血的功能，在肝主疏泄作用下，机体血液、津液正常输布，进而濡养各脏腑^［13］。此外，《素问·六节藏象论》记载：“肝者，罢极之本……以生血气。”^［9］182叶天士亦强调：“肝者，罢极之本，以生气血之脏也。”^［14］《杂病源流犀烛》则认为肝“其职主藏血而摄血”^［15］。而唐容川在《血证论》提出肝具有调节血行功能，肝内血液运行与神经体液调节有关^［16］，认为肝可以防止出血并调节血液。通过肝储存和调节血量的作用，各种物质在肝内分解与合成，去废存用，表现为“血气”成分的更新和作用加强，为机体提供新的物质基础^［17］，确保每日人体各种活动的能量。

3 昼夜节律紊乱导致肝不调和、痰瘀互结肝脾诱发NAFL

3.1 NAFL病因病机

NAFL临床症状隐匿，早期无特殊表现，后期可见右胁胀满、腹胀、便溏、肥胖、纳呆、口黏、恶心、抑郁、烦闷等症状。其病位主要在肝与脾^［18］。肝主疏泄，脾主运化，维持机体精微物质与气血正常生化。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“见肝之病，知肝传脾”^［19］，肝失疏泄，木郁乘土，脾失健运，痰湿内生，阻滞气机，影响气血正常运行，导致气滞、痰浊、血瘀等病理产物生成。NAFL后期，脾失健运，无以化生气血濡养肝脏，肝藏血功能失调，难以维持肝疏泄功能，气滞血停，形成正虚为本、痰瘀互结为标的病机特点。因此，NAFL是以肝失藏血、疏泄失调为形成根本；痰瘀互结、蓄积肝脾为形成核心。目前，对于NAFL辨证分型研究尚未形成共识，临床一般参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识（2023）》^［20］对NAFL进行辨证分型，包括肝郁脾虚证、肝郁气滞证、痰浊内阻证、痰瘀互结证、湿热蕴结证，总属本虚标实证。

3.2 昼夜节律紊乱引起“肝不调和”

昼夜节律稳定的表现是24 h规律的睡眠-觉醒周期，睡眠与肝存在紧密联系^［21］。《素问·五藏生成》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”^［9］185，强调规律睡眠节律对维持肝藏血生理功能具有重要意义^［22］。当今信息技术高速发展，众多人长期熬夜，终日面对电子屏幕，日久则易致肝血不足。肝体阴而用阳，若肝血不足，失于濡养，将致肝之疏泄，肝气郁结，气血失调，阴阳失衡，影响人体“阳气昼行于外，夜入于内”的节律，进一步加重肝不调和。

3.3 “肝不调和”致痰瘀互结于肝脾

朱丹溪有言：“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”^［23］。肝喜条达而恶抑郁，若肝失疏泄，肝气郁结，妨碍气血津液正常运行，则津液输布异常，造成湿聚成痰。因此，张景岳提出：“痰者，身之津液也。气滞、血凝，则津液化而为痰”^［24］。另外，肝气郁结，郁久则易化火，火热之邪耗伤津液，也会炼液成痰。《丹溪心法》中提到：“善治痰者，不治痰而治气”^［23］。戴思恭推崇这一观点，如其在《秘传证治要诀及类方》所言：“若不疏决沟渠，而欲澄治已壅之水，而使之清，无是理也”^［25］，强调调畅气机是治痰的关键环节。两者均从治法角度出发，均揭示了痰与气机失调间的内在关联。肝气郁滞，木壅乘土，易致脾失健运，痰自内生。反之，脾为气血生化之源，肝的疏泄又赖于脾土滋养。若脾气健旺，气血生化有源，则能滋养肝脏；若脾失健运，气血生化乏源，则肝血亦虚^［26］，血不荣肝，进而引起肝失疏泄，又影响脾之运化，加重痰湿内生，形成恶性循环。

同时，肝主疏泄还能促进胆汁分泌与疏泄。胆为“清净之腑”，内盛胆汁^［27］，且胆气主通降，具椎动、调畅之能。《东医宝鉴》有云：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”^［28］。因此，胆汁由肝之精气化生而来，为清净的精微物质；而胆气的通降之性可协同肝气，推动胆汁经胆管排泄至肠腔。胆汁经胆管排泄至肠腔中，促进水谷消化吸收^［29］。若肝失疏泄，胆汁分泌亦会受到影响，导致饮食物未能充分消化吸收，蓄积体内形成痰浊^［30］。

人的昼夜活动随阴阳变化交替进行，正如《灵枢·营卫生会》有言：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”^［9］309。若作息紊乱，阳本该入阴而强行用阳，则易暗耗阴血。肝藏血、主疏泄，体阴而用阳，阴血伤则不能濡养肝脏，肝之疏泄亦受影响，气机不畅，津液不布，留滞成痰；或肝郁日久化火，炼液成痰；或肝失疏泄，影响脾之运化与胆汁分泌，饮食物不能充分消化吸收亦可产生痰浊。肝失疏泄，痰浊阻滞，气血不畅，日久必致瘀。痰瘀互结于肝而发为本病。综上可见，昼夜节律紊乱诱导NAFL发病的核心病机是血不荣肝，肝失疏泄，脾失健运，痰瘀互结。

4 小　结

“肝和生气”理论揭示“肝和”（肝气调畅，肝血充养）是机体阳气生发、脏腑协调的核心前提，肝不调和则影响全身脏腑功能。而规律的昼夜节律是维系“肝和”的生理基础：顺应子午流注节律，丑时肝气得以上升，子时胆气助肝疏泄，可保障肝气调畅。“人卧血归于肝”的节律性变化，则为肝血充养提供支撑，二者共同维系肝的藏血与疏泄功能。

昼夜节律紊乱诱导NAFL发生发展的核心病机在于诱发“肝不调和”。一方面，熬夜耗伤肝血，久视暗耗肝阴，致肝体失养；另一方面，节律紊乱阻碍肝胆经气时序性升发与疏泄，引发肝藏血功能失职，肝疏泄功能失调。“肝不调和”进一步引起一系列病理反应，如疏泄失常则气机郁滞，木壅乘土致脾失健运，胆汁分泌与排泄受阻，津液输布紊乱而湿聚炼液成痰；痰浊阻滞气机又致血行不畅，终成痰瘀互结于肝脾。综上，“肝不调和”连接了昼夜节律紊乱的诱因与痰瘀互结于肝脾的病理结局，为从调肝入手干预该病奠定理论根基。

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基金资助

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