从“阳道实，阴道虚”阐释《伤寒论》太阴阳明病的证治规律

摘要

《黄帝内经》中“阳道实，阴道虚”是对太阴脾与阳明胃生理、病理特点的高度概括，可系统阐释《伤寒论》太阴阳明病篇证治规律。病证方面，阳明病多实热证，太阴病多虚寒证，亦存在虚实夹杂的情况；病机方面，阳明病多见通降失常，太阴病多见升运失司；传变方面，太阴阳明可相互转属，且二者为六经病传变的关键阶段；治疗方面，太阴阳明分病则分治，传变则变治，同病则并治。“阳道实，阴道虚”理论在《伤寒论》太阴阳明病的辨治中具有核心指导意义，临证当根据发病规律与传变特点灵活运用。

关键词

阳道实，阴道虚 / 伤寒论 / 太阴 / 阳明 / 脾胃

“阳道实，阴道虚”出自《素问·太阴阳明论》，该篇作为《黄帝内经》中论述脾胃的专篇，其蕴含的理论对中医认识脾胃生理、病理具有重要意义。《伤寒论》中太阴阳明病的证治规律，集中体现了这一理论的核心思想。目前，学界对二者内在联系的系统梳理仍有不足，使得其在脾胃病及内伤杂病治疗中的指导价值未能充分彰显。为此，本文立足“阳道实，阴道虚”理论，深入剖析《伤寒论》太阴阳明病的病证、病机、传变规律，并总结其在临床治疗中的思路与方法，以期为中医理论研究及脾胃病等相关疾病临床辨治提供更为清晰、系统的理论依据和实践指导。

1 “阳道实，阴道虚”的理论内涵

《素问·太阴阳明论》曰：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？……岐伯曰：阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚”^［1］178。对“阳道实，阴道虚”的解释，或从阴阳属性立论，如张志聪注曰：“阳刚阴柔，故阳道常实，阴道常虚”^［2］；或以天地之气阐发，如杨上善认为：“阳为天气主外，故阳道实也；阴为地气主内，故阴道虚也”^［3］；或从外感内伤解释，如张介宾曰：“阳刚阴柔也，又外邪多有余，故阳道实；内伤多不足，故阴道虚”^［4］197；或从人体经脉之气阐释，如马莳指出：“伯言人身本与天地相参，故天在外，主包夫地；地在内，主包于天。人身六阳气犹天气也，主运于外；人身六阴气，犹地气也，主运于内。阳运于外者为实，阴运于内者为虚”^［5］；或从五脏六腑的生理特性出发，如张登本认为属阳的六腑“实而不能满”，属阴的五脏“满而不能实”，阴阳当为五脏六腑解^［6］。此外，王洪图、王庆其等则认为“阳道实，阴道虚”理论对于脾胃病辨治有重要指导价值^［7-8］。

历代医家对“阳道实，阴道虚”的阐释各有侧重，但若想探寻其本源，回归《素问·太阴阳明论》是关键，这有助于更精准地理解其核心要义。该理论是在探讨脾胃“生病而异”背景下提出的。其首先是对太阴脾、阳明胃生理病理特性的高度概括。“道”多指事物运动变化的规律；“实”与“虚”则与邪正盛衰有关，正如《素问·通评虚实论》所言：“邪气盛则实，精气夺则虚”^［1］170。具体而言，阳明胃为腑、属阳，为阳明燥土，主受纳腐熟，其性通降，故其病理变化多为邪气亢盛、易化燥化热的“实证”；太阴脾为脏、属阴，主运化升清，其性静谧，故其病多表现为精气亏虚、易生寒生湿的“虚证”。这一规律在张仲景的六经病证中得到充分体现，三阳病证多为实证，三阴病证多为虚证，尤以阳明病篇及太阴病篇为典型代表，体现了“阳道实，阴道虚”的特点。清代医家柯韵伯更是精辟地总结为“实则阳明，虚则太阴”^［9］，高度概括了脾胃病的病证规律。

2 伤寒论“阳明阳道实，太阴阴道虚”病证规律

2.1 审病证，阳明多实热证，太阴多虚寒证

2.1.1 阳明多实热证

《伤寒论》阳明病的病变部位涉及整个胃肠系统，统称为“胃家”。胃家为腑，其气象天，属阳，阳道实，其病机表现以实为主。阳明实的解释有二：一是指邪气盛则实，阳明病表现多为实热证，易伤津化燥，如白虎汤证的邪热亢盛，出现发热、汗出等一派实热之象；二是阳明病提纲中“胃家实”单指胃肠与有形实邪燥结的阳明腑实证，实指“有形实邪”，与栀子豉汤导致“虚烦”的无形之邪相对应，正如《素问·五脏别论》言：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”^［1］70。胃肠道通过虚实变化传导化物，若通降功能失常，有形燥屎停留，则为“实”。此种解释的阳明之实与阳道之实概念有别，然此与“阳道实”并不矛盾，即使无形邪热留扰胸膈之栀子豉汤、热扰中焦之白虎汤，亦多以邪气盛为矛盾的主要方面，也符合《黄帝内经》所述“实”的病机。

2.1.2 太阴多虚寒证

《伤寒论》太阴病仅指太阴脾的病变，不涉及肺。太阴脾为至阴之脏，其气象地。阴道虚，其病机表现以虚为主，多为脾阳虚衰，寒湿内盛。《伤寒论》273条中太阴病病证表现为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”^［10］509。若太阴素有阳虚，脾不升清，寒湿内生，气机不畅，升降失司，则出现“腹满而吐”“自利不渴”的表现，不加治疗则会“自利益甚”，愈利则愈虚，愈虚则腹满自利愈甚。

2.1.3 阳明亦有虚，太阴亦有实

阳明病实证多兼热，亦有寒证和虚证，如《伤寒论》第243条阳明之“食谷欲吐”吴茱萸汤证；第191、194、226条“阳明病，不能食”病机为胃中虚冷。太阴多为虚证、寒湿证，亦有实证，为太阳病误下发生实变，以腹满实痛、大实痛为特征，与脾络气血凝滞有关，轻则腹满实痛，重则大实痛。因脾以“阴道虚”为主，脾胃之气弱，泄太阴脾络之实的大黄、芍药宜减量，以免伤正。

2.2 辨病机，阳明多通降失常，太阴多升运失司

2.2.1 阳明病以通降失常为主

《素问·太阴阳明论》曰：“故阳受风气……阳气从手上行至头，而下行至足。故曰阳病者上行极而下”^［1］179。根据阴阳学说，阳具有上升、炎热属性。在人体藏象系统中，阳明之气象天，其气升已而降，生理上以下行通降为主，病理上多易降之不及。阳明为多气多血之经，循行于面部，经过胸腹到足，故阳明病可见面赤、热扰胸膈之烦热、大渴、大汗等症状。阳经受邪后，其下行速度变慢甚至受阻，不能正常通降，加之热盛伤津导致燥屎形成，出现阳明腑实证。

2.2.2 太阴病以升运失司为要

《素问·太阴阳明论》曰：“阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端……阴病者下行极而上”^［1］179。根据阴阳学说，阴具有下降、寒凉、滋润属性。在人体藏象系统中，太阴之气象地，其气降已而升，故太阴体阴而用阳，生理上以升清为主，病理上多易升之不及。脾虚不能升清多表现出偏于下部的腹满腹痛、下利等症状。太阴受邪后，其上行速度变慢甚至受阻，不能正常升清，出现气机升降失常的呕吐下利，此为浊气在上、清气在下的阴阳反作。

2.3 析传变，太阴阳明可相互转属，亦为六经传变之枢

阳道实，阴道虚，虚实又可相互转化。《伤寒来苏集》曰：“胃实则太阴转属于阳明，胃虚则阳明转属于太阴矣”^［11］。太阴脾与阳明胃经脉相连，表里络属，气机升降相因，燥湿相济，二者生理、病理互相影响，不断发生变化甚至相互转属。同时，阳明太阴又是六经病由表入里、由阳证转阴证的关键阶段。

2.3.1 太阴阳明可相互转属

太阴实可转属阳明，《伤寒论》第187条提到太阴转属阳明的表现，其原因当联系第278条“以脾家实，腐秽当去故也”^［10］518。若太阴湿滞腐秽未去，肠道蓄积七八日后，出现大便硬，为转属阳明。《本草崇原集说》曰：“太阴主湿土而属脾，为阴中之至阴，喜燥恶湿，喜温恶寒。然土有湿气，始能灌溉四旁，如地得雨露，始能发生万物。若过于炎燥，则止而不行，为便难脾约之证”^［12］，指出太阴湿土可化燥，脾阴虚但胃阳盛，脾不能为胃行其津液，无力将津液还入胃肠，即转属阳明之脾约证，宜以麻子仁丸润肠通便。太阴寒湿，郁而化热化火，转属阳明，导致土中寒热虚实错杂，湿热内蕴，出现身黄，宜立足阳明论治，予以茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤清解土中湿热秽毒。

阳明虚可转属太阴，《素问·六微旨大论篇》曰：“阳明之上，燥气治之，中见太阴”^［1］386。阳明本燥标阳而从中化，中见太阴。阳明之本应六气之燥，标应阳明，胃取标为阳明，大肠取本为燥金，但两者均可从中化太阴湿土，湿土生燥金，故化气则子从母化，即燥从湿化。《素问·脉解》曰：“阳明者午也，五月盛阳之阴也”^［1］286，阳明应于五月，阳气盛极显明为阳明，阳极而阴生。高士宗曰：“两阳合明，阳之极矣，无取乎燥，从中见太阴之气，以为生化”^［13］。中土虚寒，则出现阳明有热但胃中虚冷，导致水谷不别、不能食、身黄等虚寒夹湿之象，当从太阴论治，方用茵陈五苓散等。

2.3.2 太阴阳明为六经传变之枢

《素问·太阴阳明论》曰：“足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五藏六腑之海也，亦为之行气于三阳”^［1］180。相对于太阳、少阳，阳明和三阴均为里，阳明是病邪由表及里的重要阶段。太阴脾为至阴，是三阳至三阴之枢机，是病邪由阳入阴的关键环节。三阴三阳转属与否关键在于太阴与阳明。脾胃属土，居中央，土具有敦厚之性，土厚则能长养万物，脏腑经脉之阴阳、气血皆由中土所生，人体上下四旁，无处不到。《类经》云：“此所以四时五脏，皆不可一日无土气也”^［4］22。阳明、太阴气血充足，气机运行如常，一身正气充足，则能阻截病传，正如《伤寒论》中第184条曰：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”^［10］405。第8条言：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”^［10］27，若阳明经气本不旺盛，有内传之势，可用针刺以盛阳明经气，有阻邪内传的作用。第270条云：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”^［10］507第278条云：“以脾家实，腐秽当去故也。”^［10］518上论均提示太阴脾正气充足则病不传。因此，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》提出：“四季脾旺不受邪。”^［14］《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”^［15］《临证指南医案》云：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。”^［16］209故太阴阳明处于阴阳及表里的特殊位置，在截断病邪、防止继续传变方面具有特殊意义。

3 太阴阳明病的分治、变治、并治

“阳道实，阴道虚”从整体上概括了太阴阳明病的病证规律，在临床指导治疗又有太阴阳明分病则分治，传变则变治，同病则并治。根据三阴三阳传变转属规律，在治疗内伤杂病时要注意顾护脾胃。

3.1 太阴阳明分治则补泻不同

阳明病病机多为实证，易化热、化燥。治疗多用苦甘寒之品以清泻。其中，阳明经证可用白虎汤清热生津，阳明腑证则用承气类泻热通腑。阳明病火热燥之象会损耗阳明本体津液阴血，泻实的同时要注意顾护津液，如白虎汤中炙甘草、粳米顾护脾土，热盛耗气伤津出现口渴，加人参健脾气，生津液。此外，阳道实，亦有虚，阳明病的治疗亦有虚则补之，阳明病之胃中虚冷、食谷欲吐，可予吴茱萸汤温胃散寒。

太阴病病机多为虚证、寒证、湿证。治疗多用辛甘温之品以温补，宜服理中汤、四逆汤一类温阳补虚。阴道虚，亦有实，太阴病的治疗亦有实则泻之。太阴以腹满时痛、大实痛为特征，用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤活血破瘀，泄太阴之实。但由于太阴病整体多虚，出现“续自便利”，用大黄、芍药宜减量，以顾护正气。

就脾胃病而言，虚多责之脾，实多责之胃。华岫云在《临证指南医案》按语中指出：“盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳……竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆然。今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。”又云：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。”^［16］143脾胃各有其生理特性和病理趋向，病性不同，用药也有差异。如慢性胃肠疾病的治疗，当分清虚实寒热，虚多因脾失健运、清阳不升所致，治疗多以补中益气为主；实多因胃腑不降、气机阻滞所致，治疗多以通降胃气为主。张泰等^［17］认为“阳道实，阴道虚”理论在上消化道出血的治疗中有重要意义，针对出血急性期，以治胃为主，以收止血、宁血之功，可分为清胃泻热、化瘀通络、降气平冲以及益阴养胃之法；在出血缓解期，从治脾出发，以达摄血、养血之效，可有益气健脾和温阳健脾之法。

就内伤杂病而言，阳明证多泻，太阴证多补。例如，黄疸主要病因为湿，又有虚实、寒热之分。阴黄属寒湿，宜治脾，方选茵陈术附汤、茵陈五苓散以温脾逐湿；阳黄属湿热，宜治胃，方选麻黄连轺赤小豆汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤以清热利湿^［18］。又如对代谢异常疾病的治疗，有虚实之分，实则阳明，仝小林、黄煌均运用大柴胡汤化裁治疗肥胖症、脂肪肝、高脂血症、2型糖尿病等疾病^［19-20］；虚则太阴，张志远用五苓散加何首乌、茵陈、虎杖治疗虚性肥胖^［21］。

3.2 太阴阳明传变则变化治疗

太阴阳明病在病程中并非固定不变，而是随正气强弱、邪气盛衰及治疗干预呈现动态变化，当出现传变时，应当及时调整治疗方案。如阳明病过用苦寒、清下，损伤脾胃阳气，病可转为太阴，病机由实转虚，由阳转阴，此时继用原法，必生变证，需弃阳明“清下”之法，转用太阴“温中健脾”之方，如四逆汤、理中汤，实现从“治实”到“治虚”的转变。

3.3 太阴阳明同病则虚实并调

《医学求是》曰：“脾以阴土而升于阳，胃为阳土而降于阴……升则赖脾土之左旋，降则赖胃土之右旋”^［22］。太阴阳明合病常见中焦气机斡旋失司，以脾寒胃热为病证特点，出现中焦虚实夹杂之证，气机升降失常，胃中壅滞，突出表现为痞证。一般而言，热痞可用大黄黄连泻心汤，寒痞可用桂枝人参汤。寒热错杂以泻心汤与人参汤合方，因虚故去大黄，因气机不畅去白术之滞性，加半夏，则为半夏泻心汤，水气明显则化裁为生姜泻心汤，气虚严重则化裁为甘草泻心汤，以辛开苦降，寒温并调，恢复气机升降之用。此外，还有黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、栀子干姜汤等方虚实寒热并调以治疗脾胃同病。以糖尿病为例，糖尿病基本病机为阴虚燥热，脾虚胃实共同为病是糖尿病发生、发展的关键病机^［5］。患者往往出现体质量减轻而逐渐消瘦，多食而反倦怠乏力，腹泻、多渴、多饮、易饥症状逐渐明显。而这些看似矛盾的症状，正是脾虚与胃实相互影响，以致脾虚胃实共同为病的结果，治疗宜清补结合。

3.4 外感和内伤杂病，兼顾脾胃

太阴脾与阳明胃共为气血生化之源，脾胃和则百病不生，脾胃和则病传可截，脾胃和虽病但有生机。张仲景在治疗疾病时，无论外感、内伤，均时刻顾护胃气，主张扶正祛邪当健脾胃，峻攻之时忌伤脾胃，病后调理宜养脾胃。《伤寒论》许多方药中都用生姜、大枣、粳米等，并嘱啜热粥助药，即取意于此，如十枣汤之大枣，白虎汤之粳米、甘草。投克伐正气之剂时慎重为要，如用栀子汤，“病人旧微溏者，不可与服之”^［10］177；用瓜蒂散，“不吐者，少少加”^［10］351；投小承气汤，“若更衣者，勿服之”^{［10］414-415}；用大承气汤，“若一服利，则止后服”^［10］436，均是以顾护脾胃为指导思想在临证中的体现^［23］。因此，在临床用药时应注意顾护脾胃，针对患者体质尤其是患者的脾胃功能用药，使用攻伐药物时可佐以健脾养胃之品^［24］。脾胃为疾病传变的枢纽，当脾胃疾病与他脏疾病并存时，首先考虑治疗脾胃，《素问·标本病传论》云：“先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本”^{［1］366-367}，其“中满”症状系于脾胃，不论“中满”症状出现先后，都应先治，以免产生变证。

4 结　语

本文以《黄帝内经》“阳道实，阴道虚”理论为切入点，系统阐释《伤寒论》太阴阳明病的证治规律。通过梳理“阳道实，阴道虚”理论内涵，阐释《伤寒论》太阴阳明病的病证、病机、传变规律，并基于上述规律提出“太阴阳明分病则分治，传变则变治，同病则并治”的治疗路径。综上，“阳道实，阴道虚”不仅是解读《伤寒论》太阴阳明病的理论依据，更能为当代脾胃病和内伤杂病的精准辨治提供临床思路，同时也印证了从中医经典理论挖掘脏腑病诊疗规律的可行性，对推动经典理论的现代传承与应用具有积极意义。

参考文献

[1] 郭蔼春. 黄帝内经素问校注语译［M］. 贵阳：贵州教育出版社，2010.

[2] 张志聪. 黄帝内经素问集注［M］. 王宏利，吕凌，校注. 北京：中国医药科技出版社，2014：107-109.

[3] 杨上善. 黄帝内经太素：上［M］. 北京：中国中医药出版社，2018：130.

[4] 张介宾. 类经［M］. 郭洪耀，吴少祯，校注. 北京：中国中医药出版社，1997.

[5] 马莳. 黄帝内经素问注证发微［M］. 王洪图，李云，点校. 北京：科学技术文献出版社，1999：206.

[6] 张登本. 读《素问》有感三则［J］. 陕西中医学院学报，1994，17（2）：7-8．

[7] 王洪图. 王洪图内经讲稿［M］. 王长宇，整理. 北京：人民卫生出版社，2008：136．

[8] 王庆其. 王庆其内经讲稿［M］. 北京：人民卫生出版社，2010：125.

[9] 刘松林，梅杰. 梅国强伤寒理论与实验研究［M］. 北京：中国中医药出版社，2022：20.

[10] 张仲景. 伤寒论［M］. 熊曼琪，主编. 北京：人民卫生出版社，2000.

[11] 柯琴. 伤寒来苏集［M］. 新1版. 上海：上海科学技术出版社，1959：71.

[12] 仲昴庭. 本草崇原集说［M］. 孙多善，点校. 北京：人民卫生出版社，1997：10.

[13] 高士宗. 黄帝素问直解［M］. 于天星，按. 3版. 北京：科学技术文献出版社，1998：677.

[14] 张仲景. 金匮要略方论［M］. 王叔和，集. 北京：人民卫生出版社，1963：1.

[15] 李东垣. 脾胃论［M］. 张年顺，校注. 北京：中国中医药出版社，2007：15.

[16] 叶天士. 临证指南医案［M］. 华岫云，编订. 北京：华夏出版社，1995.

[17] 张泰，张北华，马祥雪，等. “阳道实，阴道虚”理论在上消化道出血中的应用探讨［J］. 中医杂志，2021，62（16）：1400-1403.

[18] 林武红. 张仲景脾胃分治理论的研究［D］. 长沙：湖南中医药大学，2022：21.

[19] 周强，赵锡艳，逄冰，等 ．仝小林教授运用大柴胡汤治疗代谢性疾病验案解析［J］. 环球中医药，2012，5（10）：754-757．

[20] 黄煌. 黄煌经方医话（临床篇）［M］. 北京：中国中医药出版社，2017：120．

[21] 侯梓桐，刘桂荣. 国医大师张志远教授对五苓散的临床应用经验［J］. 中国中医药现代远程教育，2017，15（22）：84-86．

[22] 吴达. 医学求是［M］. 王新华，注点. 南京：江苏科学技术出版社，1984：9.

[23] 周丽，纪立金，梁海凌，等. 试论“脾主运化”的机制内涵［J］. 湖南中医药大学学报，2015，35（4）：24-26.

[24] 周丽，纪立金，贺龙刚. 基于“脾主运化”探讨脾调控药物代谢［J］. 中华中医药杂志，2015，30（4）：1225-1227.

基金资助

国家中医药管理局2022年第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2022〕239号)

福建省自然科学基金项目(2021J01927)