中医主次症辨证与证素辨证的比较与思考

摘要

比较主次症辨证与证素辨证2种辨证方法。其中，主次症辨证参考《证素辨证学》中常见证“证-证素”对映关系，从中医常见证中提取58个常见证标准证素组合；证素辨证，从主次症辨证诊断要点提取58个中医常见证的症状与体征，运用证素辨证原理进行辨证。采用Jaccard相似度算法比较两者辨证结果一致性。结果发现，两者结果存在一定差异，主次症辨证强调疾病的主要矛盾，体现主要病机；证素辨证更强调整体性，认为任何病理信息（症）对于特定的证（或证素）均具有不同诊断价值。两者对症状信息利用存在侧重。提出将两者优势结合的设想，构建中医主次症辨证与证素辨证相结合的智能诊断体系，以期为后期中医诊断研究提供借鉴。

关键词

辨证论治 / 主症 / 次症 / 证素 / Jaccard相似度算法

辨证论治是中医学认识和治疗疾病的基本原则，是中医学诊治疾病的基本理念与思维方式，即根据中医理论分析四诊所获得的临床资料，明确病变本质，拟定治则治法^［1］。目前，辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等。各种辨证方法从不同角度对疾病进行认识并互相补充^［2］。本文将主次症辨证与证素辨证进行比较，并提出整合二者优势以优化辨证体系的设想。

1 基本概念

1.1 主次症辨证

症包含症状、体征，主次症辨证是现代中医常用辨证方法，诊断标准由几个主症和若干次症组成^［3］。主症是指病证的主要症状与体征，反映了疾病的主要矛盾，能够概括病变的主要特点，故中医学常以主症来命名疾病。主症在临床表现中占主要地位，并在一定程度上对其他症状、体征起决定和影响作用，也常常成为患者就诊时的主诉^［4］。成肇智与刘雁云^［5］将症状分为3类，即主症、次症和兼症。主症是所有症状中表现最突出，并对作出诊断结论起主导作用的少数症状；次症是与主症密切相关的伴随症，其反映的病机与主症相同；兼症是与主症反映病机不同的伴随症。其中，次症和兼症作为辨证相对次要的病情资料，对主症起辅助、旁证、补充乃至反证作用。

主次症辨证虽以主症为核心，强调其在疾病认识中的重要作用，但同时亦重视主症与次症及兼症间的内在联系。王至婉等^［6］研究支气管哮喘常见证候，发现主次症可作为证候诊断标准的依据。周淼等^［7］应用描述统计、Logistic回归和人工神经网络方法分析746例肺结节患者常见证候症状，初步明确各证候主次症。研究发现，不同分析方法所得出的主次症存在区别。以肺气虚证为例，通过Logistic回归分析，其主症为痰清稀、喷嚏、舌质淡等，次症为气短、易感冒等；通过人工神经网络分析，其主症为神疲、气短、乏力等，次症为咳嗽、易感冒等。此外，在研究中也存在个别主次症与其对应证候不完全符合临床实际的情况，如血瘀证次症部分症状（气短、纳呆、肢体困倦等）无法与血瘀证直接联系。

1.2 证素辨证

证素辨证是一种“根据证候，辨别证素，组成证名”的新辨证方法^［2］。证素是辨证的基本要素，是形成辨证统一体系的基础和核心。证素包含病位证素和病性证素，是对证候即症状、体征等病理信息辨识后，形成证名的基本要素^［8］。根据证素的基本特征和临床实践，筛出50项共性证素，即病位证素19项，如心、神（脑）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠等；病性证素31项，如风、寒、暑、湿、燥、火（热）、痰、饮等。若病位证素为心，病性证素为气虚，即可组合为心气虚证。王施君等^［9］研究发现，慢性胃炎病性证素以气滞、湿、气虚、阳虚、热多见，病位证素以胃、脾、肝多见，气滞易与其他病性证素兼具。张洋等^［10］采用Apriori算法进行关联规则分析，并结合Cytoscape 3.2构建复杂网络，发现原发性高血压的证素与症状、体征的分布规律及相关关系。因此，准确辨识疾病病位和病性证素，是辨证关键，能有效解决证的错杂和相兼问题，为认识疾病、指导临床提供新思路^［11］。

需注意的是，目前证素辨证仍存在许多问题亟须解决，如同是咳嗽，其在肺系疾病与心系疾病中的辨证意义不同，以及症状间是否存在明显关联等^［12］，若统一赋予相同计量权值，合理性值得商榷。

2 主次症辨证与证素辨证比较

2.1 数据来源与规范化处理

从《中医常见证候的辨病论治》^［13］中提取58个中医临床常见证，以心气虚证、心阳虚证为例，构建包含证名、定义、临床表现、诊断要点、最小症状集合的数据集。见表1。

根据诊断要点取最小症状集合，本研究统一采用“主症、舌脉和1项次症”作为该证的最小诊断单元；在处理主症或舌脉中存在并列或可选的症状、体征时，筛选其中辨识度最高、最具代表性的症状；对所有纳入的症状与体征术语，参照《中医临床诊疗术语 第二部分：证候》《中医诊断学》《证素辨证学》进行规范化处理^{［14-15，2］}。经上述处理，最终从58个常见证中归纳涉及心、肺、肾等41个证素；心悸、气短等158条标准化症状。

2.2 数据分析方法

本研究采用Jaccard相似度算法计算主次症辨证与证素辨证2种不同辨证方法的证素集合相似度。

Jaccard系数主要用于计算符号度量或布尔值度量个体间相似度，由于个体特征属性均由符号度量或布尔值标识，无法衡量差异具体值大小，只能获得“是否相同”的结果。因此，Jaccard系数只关注个体间共同特征的一致性。计算公式如下：

Jaccard(X,Y)=\frac{X\bigcap Y}{X\bigcup Y}

其中，X和Y分别代表2种辨证方法所对应的证素集合。一种按主次症辨证，在《证素辨证学》列出了常见证的“证-证素”对映关系，从中提取58个常见证的标准证素组合；另一种证素辨证法则根据主次辨证的诊断要点，按照《证素辨证学》^［2］中“症-证素”诊断权值，按加权求和浮动阈值算法，对规范化处理后的症状与体征计算证素积分，筛选积分＞70的证素集合。以心气虚证为例，心气虚证对应证素为心、气虚，基于心气虚的最小症状集计算成立的证素为气虚、阳虚、血虚、心。两者共同证素有2个（心，气虚），两者共涉及证素4个（气虚，阳虚，血虚，心），其Jaccard系数计算如下：

Jaccard(X,Y)=\frac{X\bigcap Y}{X\bigcup Y}=\frac{\mathrm{2}}{\mathrm{4}}=\mathrm{50}\mathrm{\%}

2.3 数据结果

采用Jaccard相似度系数对2种组合进行量化比较，以评估其一致性。见表2。2种辨证方法结果完全一致的16条，占27.59%；相似度≥50%有43条，占74.14%；有1条完全不一致，占1.72%。

3 分　析

主次症辨证与证素辨证Jaccard相似度比较结果并非完全一致，如症状群：心悸，气短，活动或劳累病重，倦怠乏力，神疲，胸闷，舌淡白，舌苔白，脉细，脉弱。根据主次症辨证要点可辨为心气虚证，而证素辨证中“症状-证素”是多对多的映射关系，即满足心悸、活动或劳累病重、气短、胸闷则“心”证素成立；满足心悸、胸闷、气短、神疲、倦怠乏力、活动或劳累病重、脉弱、脉细、舌淡白则“气虚”证素成立；满足心悸、气短、神疲、舌淡白、脉弱、脉细则“血虚”证素成立；满足心悸、神疲、胸闷、倦怠乏力、气短、脉弱、脉细、舌淡白、舌苔白则“阳虚”证素成立。此外，症状群还对其他证素也有诊断权值，如胸闷对“肺”证素有诊断权值，但未达到诊断阈值，故“肺”证素不成立。

由统计结果可知，两者诊断结果存在一定差异，原因考虑如下：主次症辨证主要考虑当前主症下，从属次症、舌脉满足诊断要求即可，而证素辨证则将每个症状对证素的诊断权值全部统计，其根本在于主次症辨证与证素辨证对症状信息利用度不同。主次症辨证主要是针对主症和次症信息进行分析，主症可反映疾病主要矛盾，能够表达病变主要方面，次症则处于次要和从属地位。但实际诊疗过程相对复杂，其症状表现往往因人而异，相同疾病存在不同症状表现，在症状筛选过程中一些低频次症状也会被剔除，从而导致症状信息无法被有效利用。相较于主次症辨证，证素辨证更强调整体性，认为任何病理信息（症）对于特定证（或证素）都具有不同诊断价值，各症状反映的贡献度不同。同时，主次症辨证注重症状间的从属关系，认为症和证（证素）之间不是一对一的简单关系，需要综合多种临床表现才能为辨证提供依据。而证素辨证基于“症-证素”固定诊断权值，从“症状-证贡献权值”的高低来反映症状对辨证的重要程度，难以反映症状间组合从属的动态变动。

4 结　论

主症作为患者就诊时表达的主要症状，不仅对病位有极强指向性，同时对其次症也有较强关联。病情越复杂，主症核心价值越大，越能抓住疾病矛盾本质^［16］。证素辨证强调整体性，对病机具有高度概括性。主次症根据疾病主要症状进行判断，对疾病主要矛盾具有较好把握。证素辨证则从更加全面、客观角度描述疾病。两者各有侧重及优势，将主次症辨证与证素辨证优势相结合，有利于提升辨证规范化和临床辨证准确性^［17］，既可抓住当下主要矛盾，又兼顾证候动态多变的复杂情况。因此，本文提出构建“主次症＋证素”动态智能诊断模型：主次症辨证抓主要矛盾，证素辨证全面量化辨证，共同指向疾病核心病机，其融合机制是以主症为定位点，锁定关键病机，以证素为“量化网格”覆盖全貌，形成“抓主症定方向，纳证素避偏倚，同时补细节”的中医智能辅助诊断辨证范式，下一步可结合真实世界数据训练神经网络，优化辨证精度。

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基金资助

福建省自然科学基金项目(2022J01872)

中医药创新团队及人才支持计划项目(ZYYCXTD-C-202408)