从《四时感症讲义》探析吴瑞甫温病诊疗经验

摘要

《四时感症讲义》为吴瑞甫专论外感证的重要评注讲稿著作。书中以《黄帝内经》《难经》《伤寒论》等经典为理论基础，并广纳温病大家学术思想，最终形成独特的温病治疗体系。吴瑞甫治疗温病强调“以变为法”，根据病机变化和不同兼证，选用清降、涤痰、宣透、育阴等治疗方法。治疗温热类温病以“透汗”为基础治则，并佐以他法；治疗湿热类温病以“辨湿多热多”“分开湿热”为治疗总纲；面对温病急危重症时需胆大心细，病情和证候诊断需谨慎心细，用药则需果断大胆。

关键词

《四时感症讲义》 / 吴瑞甫 / 温病 / 辨治

吴瑞甫（1872—1952），名锡璜，字瑞甫，号黼堂，福建厦门同安人，是近代中西医汇通代表人物之一，毕生致力于中医事业传承与发展。为对抗民国时期南京国民政府提出的“废止中医案”，吴瑞甫于1932年创办厦门国医专门学校，以实际行动捍卫中医。办学期间，吴瑞甫编撰多部教材，《四时感症讲义》为其中之一。本文探讨并总结《四时感症讲义》中吴瑞甫治疗温病的诊疗经验，旨在提升温病诊疗理论认知与技术水平。

1 《四时感症讲义》简介

《四时感症讲义》撰于1934年，乃吴瑞甫专论外感证的重要著作之一，为评注讲稿^［1］。吴氏作此书缘由有二：其一，面对近代西医冲击，中医式微，从业者对中医认知和信心不足；其二，中国气候、饮食、起居与欧洲大相径庭，国人与欧美人体质不同，西医退热法及退热药不能直接套用于国人身上。因此，吴氏亲自编写教材，借以提高中医从业者诊疗水平和社会信任度^［2］。

该书不以“温热”命名而以“时感症”命名，其原因如陈影鹤在书中绪言所言：“以温热仅就热之轻重而言，若时感症则寒暑灾祲不得其正者，皆得分门别类，该括无遗”^［3］93。《四时感症讲义》共33篇，溯源《黄帝内经》《难经》《伤寒论》，评注叶天士《温热论》和薛雪《湿热论》同时酌加按语，并分论温症、湿温、湿热、泻痢、疟疾、伏暑、秋燥、冬温等温病。书中还可见多处吴瑞甫尝试汇通中西的思想。本书现存1936年厦门国医专门学校铅印本，1977年台湾地区新文丰出版公司影印本，以及1981年新加坡中医学研究院校注本^［4］。

2 吴瑞甫温病诊疗思想理论渊源

2.1 溯源经典，奠定辨证根基

吴瑞甫在绪言中指出：“我国治外感病，必溯源于六气者……故春温、夏热、秋暑、冬温，有确定之认识，即有确定之治疗，成效彰彰可纪”^［3］96。因此，本书开首即用《详论〈内经〉伏气化热大意》和《〈难经〉四时外感篇》2个篇章溯源《黄帝内经》《难经》，引证经文21条，总论风、寒、暑、湿、燥、火，详论诸热症病因，诸脉证、脏腑主病等，从病因病机到诊断治疗，从疾病转归到瘥后调理，皆遵《黄帝内经》《难经》之旨加以阐发^［5］。此外，书中虽未用大幅篇章引证《伤寒论》，但吴氏常用仲景方加减治疗温病，如营气俱病，用白虎加地黄汤或用犀角、地黄合白虎汤；或从《伤寒论》中体悟温病治法治则，如从“伤寒中风，宜发汗不宜多汗，故仲师桂枝汤下垂戒云：但取皮肤濈濈，微似有汗者佳，不可令如水淋漓”^［3］99，引出“温热、暑热则不其然，盖缘热症必须汗多，津液方能畅达”^［3］99之理。

2.2 融汇诸家，丰富诊疗思路

《四时感症讲义》博采众家精义，择善而从，旁参互证，书中先后援引叶天士、薛生白、陆九芝等人近200条论述。如吴氏按评叶天士《温热论·察舌》，赞道：“此节辨在气、在营及邪时侵扰神明之候，尤为精到”^［3］121。对存疑之处则不阿其所好，据理力争，务求其真，如陆九芝攻讦叶天士“逆传心包”之说，吴氏批其“信口雌黄”，用40余年经验竭力驳之，“然细按‘温邪犯肺，逆传心包’二语，确有此病，确与邪入腑则不识人之病候，种种不同”^［3］113。此外，吴瑞甫对叶天士、薛生白和何廉臣的观点推崇备至，“余积四十余年之经验，切实有效，并非左袒叶氏。盖治温热病，此老之心思灵敏，实有奇长也”“何氏《广温热论》为治温热最纯粹之书，学者取薛生白《湿热论》读之，再将《广温热论》潜心体会，于治温热、湿热各症无余蕴矣”^{［3］113，140}。

综上，吴瑞甫治疗温病学术思想源于《黄帝内经》《难经》《伤寒论》，并能博采各家学说，融会贯通，自出新义。

3 吴瑞甫治疗温病诊疗经验

3.1 以“变”为法治疗温病

吴瑞甫感叹：“西医每以中国言阴阳六气为不足凭，呜呼！舍阴阳六气而见病治病，死守形质，能如此灵活通变否耶？”“西洋医每讥中国医学无定论，噫！惟无定论，乃所以为我国活泼泼地之医学”^{［3］116，146}。这一“变”字为吴瑞甫治疗温病乃至治疗其他疾病之精华，只有“变”才能灵活应对不同患者、不同疾病及不同证型。

吴瑞甫治疗温病之“变”，具体体现以下3个方面。其一，体现在治法多样，如“温热病以清降下行为顺，湿热、温疟尤宜分消其势，或涤痰，或解秽，或温运胃中之寒湿，而佐以解热，随时变法，俱有妙用”“治温热病虽宜用凉解，然虑其寒滞，宣透法仍不可少”^{［3］116，118}；其二，体现在治法根据兼症而变，如“肺合皮毛而主气，故云在表，初用辛凉轻剂。挟风，加薄荷、牛蒡之属；挟湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”^［3］112；其三，体现在治法根据病机变化而变，如吴氏强调温热类温病宜育阴，但若遇秋后伏热，见白苔绛底或厚黄苔绛底，则当慎用育阴之法。因前述舌象乃营分之热受膈间湿邪蒙蔽造成，“此症滋液则助痰，运湿则益热，用升提则神昏，久服玄参、生地、二冬等类则动中宫之湿”，造成“痰气升浮，气道不利，阴霾蔽天，往往气逆眼吊、肢冷神呆而死”的严重后果^［3］123。此外，对于湿热证误治后出现神识昏迷，吴氏驳斥叶天士仅用温运开湿之法，而结合自身经验指出：“湿热症误治，变为此候者颇多。叶氏以为湿邪蒙蔽，故神呆，用温运开湿之法。此节主行瘀通络，以治神识昏迷，乃为病久气血浑乱者而设。不知与饮食不却，则神机犹在若明若昧之间……余曾遇此症，诊其脉甚虚，舌淡红无苔，投以养营汤而愈。乃知治病未可拘执一法也”^［3］146。

吴瑞甫治疗黄氏妇案，就充分体现其以“变”为法的治疗思路，“余曾治黄氏妇，神气昏沉，面黄，唇黄，齿龈黄而无热，自汗出，脉浮虚，牙关紧急不开，延四日矣，小便时下，三日前大便溏泄一次。因思此病全属虚症，然见其面有惨状，身无厥冷，汗出脉虚，又属可治。因仿张令韶案，令按其腹，病者似觉痛苦，手足抽动。再按两次，俱然，断为大实有虚象，用大承气汤下之，汗收噤开，身能转侧，神气未清。再投以复脉汤去姜桂加紫雪丹，遂愈。复用养营理中，善后而全愈。然则龈黄，岂尽少阴血伤耶？”^［3］127

综上，吴瑞甫治疗温病之“变”乃变中有法，法中有变，且法无定法，遣方用药灵活，依多种因素而变，非一成不变。

3.2 温热类温病以“透汗”为基本治则，佐以他法

吴瑞甫认为温热类温病与伤寒治法截然不同，切不可辛温发汗，“盖因温病伏热在内，不宜辛温发汗，更助其热”“若温邪为阳，则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣”^{［3］99，112}。并且吴瑞甫尤为赞同吴鞠通“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”的观点^［3］131。

吴瑞甫提出温热类温病虽不可辛温发汗，但“必须汗多，内邪方得外泄”^［3］112，以“透汗”为基本治则，其原因在于“温病亦时感之一，冬春恒见此症，若不开表，时感何从出路？若不透汗，里热何从外溃？故温病虽不宜辛温以发汗，而亦不可不用辛凉解表”“若用辛凉透汗，或养津透汗，则此汗乃脏真通畅，藉以解邪外出”“此乃治温热之透汗，与治伤寒之发汗用法不同之点”^{［3］131，99，132}。方可用葱白香豉汤、连翘栀豉汤、银翘散、麻杏石甘汤等。

治疗温热类温病时，吴瑞甫在“透汗”基础上，善于利用他法对症施治。例如，“温邪在肺，鼻窍每多闭塞，甚至见风而眼出清涕，与辛夷散证大相似。用桑叶、甘菊、山栀皮、杏仁、薄荷之类，轻清以泄风热，每每获效”“胸胁满闷、小便不利，温热病中有此二症者最多”^{［3］113，116}。因此，治疗时除用苦淡辛微之品去除湿热，还需用“清肃滑降、通络蠲痰”之品宣通气机^［3］116。再如，温热病见协热下利者用黄芩汤加银花，咽痛者用甘桔汤加金银花、牛蒡子、芦根、杜牛膝、薄荷，吴瑞甫称其“每每或效”^［3］131；温热病若兼见寒滞，则“宣透法仍不可少”；兼见大便秘结，“宜大剂清解”^［3］119；兼见腹痛或胀，“相其在气在营，于当用方中加入百合、丹参、川楝、橘红、檀香、朴花之属，往往获效”^［3］119。

可见，吴瑞甫治疗温热类温病在辛凉透汗或养津透汗基础上，擅长根据各种兼症立法用药，从而获得确切疗效。更重要的是，“以上皆清热通津、透汗解表之良法，从无因汗致伤心液之弊”^［3］132。

3.3 湿热类温病以“辨湿多热多”“分开湿热”为治疗总纲

吴瑞甫治疗湿热类温病极其推崇何廉臣“辨湿多热多”之见解，叹曰：“后得何氏《广温热论》读之，已先得我心之所同然”^［3］140。书中引何廉臣所云：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾”“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠”^{［3］138，139}。吴瑞甫赞其“手腕灵妙，以治湿多于热之症，亦属一定不易之规”^［3］139。吴瑞甫将对《广温热论》《湿热论》等的体悟与40多年临证经验结合，把湿热类温病的治疗方法凝练为“治湿热证，当分湿重于热、热重于湿二种”^［3］140。

“辨湿多热多”乃分析湿热类温病病情之法，“分开湿热”为治疗湿热类温病之手段。如吴瑞甫所说“不使湿热相搏，则易解也”“一有此候，便宜清涤痰秽，分开湿热，佐以透汗”^{［3］112，144}。吴氏还特别提及西医所言“小肠热”，认为“盖小肠热即我国之湿热症也，我国但分开其湿热，每每获效”^［3］138。因此，“分开湿热”乃治疗湿热类温病之关键。

治法上，吴瑞甫概括为“湿重于热者，宜化湿为先，佐以清降；热重于湿者，宜清热为先，佐以开降”“盖湿多于热，固宜芳香涤秽；热多于湿，清热方中佐以涤秽”^［3］140。常用药可选择“芦根、灯心草、淡豆豉、瓜蒌、薤白、竹叶、滑石、苦杏、绿豆衣、薄荷”^［3］144。具体而言，对于湿重于热者，吴瑞甫引何廉臣之法：“治法以轻开肺气为主……宜用藿、朴、陈、苓等体轻而味辛淡之品，导湿下行，以为出路”^［3］139，亦可选用缩脾饮，“乃治脾阳为湿所滞者之主方。君以砂仁、草果，运脾阳而化湿；臣以甘草、扁豆，甘淡以扶脾；佐以干葛、乌梅，一以鼓舞胃气，助其宣化之权；一以收敛胃津，俾温运化湿，不至伤液，制方俱有法度”^{［3］153-154}；热重于湿者，吴瑞甫引何氏之法，“宜用枳实、栀豉合小陷胸汤，加连翘、茵陈之清芬，青子芩、姜水炒木通之苦辛，内通外达，表里两彻，使伏邪从汗、利而双解”^［3］139。

可见，吴瑞甫治疗湿热类温病先辨湿多热多，再用药分开湿热，使热与湿不相搏，湿热则易解。

3.4 治疗温病急危重症需胆大心细

邪陷心包乃温病急危重症重要病机，“盖人身机括，惟心营肺气及中枢神经最为重要”^［3］121，故“凡病之伤人，惟心、肺、脑传变最速，且多猝死”^［3］112。吴瑞甫认为温邪传入心包，即“西医言侵袭延髓也”，也就是“神经中枢被细菌侵害之症”“此症轻者头痛不安，意识溷浊。重者或昏谵，或昏痉不知人”^［3］121。当温病累及心、肺、脑，若医者误治，则会危及患者生命。故敬告医者，遇到温病急危重症，“切勿轻言易治，窃愿诸同道者细心讨论则得耳”，治疗时当“心细如发，胆大于身，方足以生死人而肉白骨”^［3］121。

在温病急危重症治疗中，吴瑞甫“胆大于身”的魄力正是源于他对病情的入微体察。例如，“余尝治一王姓，疹后疹未全收，身微热，面色无华，喉中痰声漉漉，脉象虚弱，医者犹用清热通套之品。余独排众议，投以王清任可保立苏汤而热退痰收。呜呼！医岂易言哉？”^［3］126吴瑞甫还总结了多种危重证候的辨识要点：“舌短难骤伸，死症恒多。风痰所阻，特间有之耳。余曾诊两人，一绛干，颤动而难伸；一舌痿缩，湿腻，苔布满而难伸。均于诊后一二日死”“舌至黑苔，最为危候”“舌淡晦者，虽神气半明半昧，每每变生不测，不可不知”“白㾦……白如枯骨，必兼发喘，此死症也”“伏暑病，脘闷作呕者居多，不先开泄，变成昏迷及结胸者往往而有”^{［3］112，124，121，127，119}。

吴瑞甫的“胆大”同时建立在对证的准确把握，指出：“再以脉症参之，病无遁情矣。以至危之候，真能辨虚实寒热，多可起死回生”^［3］124。在遣方用药方面，针对温病急危重症，若见“神昏谵语，或目暝昏沉而内闭者”，主张“宜芳香逐秽，宣神明之窍，驱热痰之结”，并急投以牛黄丸、至宝丹之属，重者用大黄煎水和紫雪丹服之^［3］132。若风温热毒深入阳明营分重症，则急以神犀丹加紫雪丹频频灌之，多可得生。

综上，吴瑞甫对温病急危重症认识深刻，临证经验丰富。“心细如发，胆大于身”是先生医术之高明、医德之高尚的体现。

4 结　语

吴瑞甫《四时感症讲义》立足经典，兼采诸家，其温病学术思想一方面源于吴瑞甫对《黄帝内经》《难经》等经典的深刻理解，另一方面广纳叶天士、薛雪、吴鞠通等温病大家学说，并以40余年临证心得融会贯通，形成“以变为法”的诊疗特色。无论是对温热病强调“透汗”基本治则的灵活运用，还是对湿热病确立“辨湿多热多”“分开湿热”的治疗总纲，抑或在急危重症治疗中提出“心细如发，胆大于身”的医德医风，均展现出吴瑞甫守正出新的学术态度。其诊疗经验对于深化温病辨治思路、提升急危重症应对能力，以及推动中医经典与临证经验的再认识，皆具有重要现实意义。

参考文献

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[2] 张孙彪，林楠. 福建近代中医学校教育之典范：厦门国医专门学校（ 1932—1938）［C］//中华中医药学会中医医史文献分会. 整理、传承、发展——中医医史文献研究的新思路——中华中医药学会第十五次中医医史文献学术年会论文集. 北京：中华中医药学会，2013：65-70.

[3] 蔡鸿新，王尊旺，张孙彪. 吴瑞甫全集：第6册［M］. 厦门：厦门大学出版社，2022.

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基金资助

2023年度福建中医药大学校管课题闽台中医药文化研究专项(X2023041)