“诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之”诠解

摘要

“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之”出自《金匮要略》，是中医杂病治疗原则之一。后世医家对“藏”字理解存在分歧，主要集中于“具体脏器”与“病位在里”2种观点。结合《金匮要略》原典及历代医家观点，系统分析“攻之”“所得”内涵，溯源“藏”之本义。认为“攻之”作“攻逐”解，“所得”即“无形与有形之邪相合”，并以“病在表”作为反证逻辑，提出“诸病在藏”实指“病位在里”的学术观点。基于此，结合张仲景在杂病治疗中的具体应用，明确指出当病邪深伏于里且形成复合病机时，治疗应以攻逐为要，并依据邪合特征选方，形成针对杂病的治疗原则。

关键词

《金匮要略》 / 张仲景 / 杂病治疗 / 诸病在藏 / 治疗原则

“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此”出自《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第17条^［1］6，其中，“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之”系张仲景关于杂病治疗原则的系统阐释。然而，其具体内涵至今仍存在不同解读。关于“藏”字含义，历代学者尚未形成一致意见。因此，本文拟通过对《金匮要略》原典及历代医家注释的系统分析，结合“攻之”和“所得”内涵，重新审视“藏”的真实含义，以期更加深入理解张仲景杂病治疗思想。

1 “藏”的内涵

1.1 字义考证

“藏”在甲骨文、金文中从“艸”旁（草），从声符“臧”（隐藏），本义为在草丛中隐匿，后引申为收藏；小篆在保留“臧”字同时，延续“艸”部结构；隶书则定型为“藏”，强化隐藏之义。《说文解字》记载：“藏，匿也”^［2］267，准确概括了“藏”的基本含义——隐藏、收藏。

除基本含义外，“藏”在医学语境中字义发生了通假与引申。汉代以来，“藏”在医学典籍中常与“臟”通假，专指人体内部器官，如《正字通》释“臟”为“五臟也”^［3］。此外，《前汉·艺文志》中“五臧六府”的用法，也表明“藏”在此处指代人体五脏六腑等内部器官^［4］。这些例证共同说明，在古代医学语境中“藏”已从其本义“收藏”引申为人体具体脏器。

1.2 注家诠释

1.2.1 病位在里

认为“藏”泛指病位在里的代表注家有赵以德、尤在泾、吴谦等人。明·赵以德在《金匮方略衍义》中，以《黄帝内经》为理论基础，首次对《金匮要略》进行系统注释，明确指出：“此概言诸病在脏之属里者”^［5］38，将“藏”解读为病位在里^［6］，这一观点对后世产生深远影响。清·吴谦《医宗金鉴》沿用此观点，直言：“藏者，里也”，并进一步指出：“凡诸病在里有可攻之证，虽欲攻之，当随其所得之轻重而攻之，不可率意而攻之也”^［7］，强调治疗里证时需审慎用药，应根据病情轻重权衡攻伐尺度。清·尤在泾以“渴”为例，指出：“如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除；若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，而热亦去”^［8］，其以水、热、食举例，可推断尤氏认为“诸病在藏”应为里证。清·徐彬则采用反证法，通过“腑为阳”反推“脏为里阴”，并提出“假如病在表，当从汗解，岂得谓‘在藏’乎？”的设问，最终得出“在脏犹言在阴，别于腑渴而言之也”的结论。这不仅点明“藏”的阴性属性^［9］78-82，更依据中医阴阳理论对立统一原则，进一步佐证“藏”所指的病位为里。

1.2.2 具体脏器

认为“藏”为狭义脏器的代表注家有高学山、唐容川、陈逊斋等人。清·高学山在《高注金匮要略》明确指出：“所得，即五脏各有所得，详上条” ^［10］，此论创新性将《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第17条与第16条条文相联系，认为“藏”专指五脏。民国·陈逊斋受此影响，在《金匮要略改正并注》中注曰：“本节‘诸病在藏’之上，应有‘五脏病各有所得’一句，下文随其所得而攻之，方有来历”^［11］，进一步论证“藏”指五脏。此外，清·唐容川在《金匮要略浅注补正》中也支持该论，指出：“此云病在脏者当随其所合之府而攻治耳”^［12］，赞同高学山将“藏”作为与“腑”相对脏器来解读。

综上，历代注家对“藏”的阐释多集中于“病位在里”与“具体脏器”2个方面，然至今仍未形成定论。本文拟结合“攻之”与“所得”内涵，进一步阐明“藏”的真实意旨，以揭示仲景杂病治疗核心原则。

2 “攻之”的含义

“攻之”在“当随其所得而攻之”语境中，其内涵需紧扣“所得”这一前提。历代注家对此存在“攻邪”“攻下”“攻逐”3种解读。

2.1 攻邪

《说文解字》释：“攻，击也”^［2］68，揭示“攻”的本义为一种具有进攻性的行为。在医学语境中，这一含义引申为一种祛除病邪的治疗策略，正如金寿山所言：“攻，是治的意思，但也表示是进攻性的治疗，即是攻邪”^［13］，并以攻熨、攻泻为例，强调此类治法偏向于使用峻猛手段祛除病邪。而第17条所举猪苓汤利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，其药性温和，非峻猛攻邪之法。因此，将“攻之”理解为“攻邪”有失偏颇。

2.2 攻下

部分医家将“攻之”狭义理解为“攻下”，如黄元御《金匮悬解》云：“诸病在脏，欲攻下之”^［14］。然而，猪苓汤显然非攻下剂，其功效在于利水育阴，无大黄、芒硝等峻猛逐邪药物。若“攻之”仅指攻下法，则其适用范围局限于燥屎、积滞、实热、水饮等实证，与“当随其所得”的灵活施治原则相悖。

2.3 攻逐

“攻逐”，主要适用于祛除有形或无形之邪。尤在泾曰：“若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉”^［8］，认为此处“攻”是针对有形实邪，包括瘀血、水饮、痰浊等，对应治法则有活血、利水、豁痰等。无形邪气亦可“攻逐”，正如《伤寒论》372条所载：“先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”^［15］245，桂枝汤以调和营卫祛散风寒，此处“攻”实指解除表邪，非谓峻猛攻逐。

由此可见，“攻邪”与“攻下”的解读较为局限，前者偏重于峻猛手段，后者则仅针对有形实邪，或虚实夹杂且以实证为主。相比之下，将“攻”解释为“攻逐”最为严谨，其既可指攻逐有形实邪，也可指无形邪气，且不局限于攻下一法。此解释与条文语境和字义考证相符，因此“攻”取“攻逐”义为宜。

3 “所得”的含义

“得”本义为获得。关于“所得”内涵，历代注家主要存在“所喜”“患病”“所合”3种解读。

3.1 所喜

高学山在《高注金匮要略》中阐释：“所得，即五脏之各有得。详上条随所得而攻之者，因所喜之气味，而各寓以攻病之药，则直走其脏”^［10］，此处“所得”为脏气安和，对“五脏所喜”的自然需求，是正气尚足、脏腑趋和的表现，暗含疾病向愈之机。然而，高学山仅关注第16条前半句，却忽略了后半句“病者素不应食，而反暴思之，必发热也”的论述^［1］6。若此时给予“五脏所喜”之物，非但不能顺应病势，反可能忤逆脏气，成为发热诱因。因此，将“所得”单纯理解为“所喜”具有一定局限性。

3.2 患病

多数医家将“所得”解读为“患病”，即根据病情轻重来施治，如赵以德所言：“各量轻重，从宜施治”^［5］14。然而，“轻重”一词内涵宽泛，既指病势缓急，也包含病性差异。赵氏在列举补法、消法、下法等治法时，其所谓的“轻重”实际上已涵盖病机特征，而非单指病情程度^［5］38。因此，将“所得”理解为“患病轻重”虽具一定合理性，但仍显笼统。

3.3 所合

唐容川在《金匮要略浅注补正》中提出：“得者，合也。古训相得为相合”^［12］。“所合”的第一层含义为所合之腑。从生理层面，脏主藏精，腑主传导，如肾气化依附膀胱排泄；从病理层面，脏病邪气可借腑道疏泄，如肾热借膀胱利水祛邪。因此，“合”作“依附”义。然邪在脏而治在腑并不具备普适性，如肝阳上亢，常用平肝潜阳之法。若此时拘泥于“脏病治腑”，则可能舍近求远，贻误病情。此外，《灵枢·本脏》又提出“肾合三焦膀胱”^［16］，表明脏腑关系的多元性，突破了一脏合一腑的局限，“所合之腑”释义难以与之适配。因此，将“所得”理解为“所合之腑”略显狭隘。

“所合”的第二层含义是有形实邪与无形邪气相合。尤在泾认为无形之邪不能单独入结于里，必是与有形实邪互结，故治时必当明晰是与何邪相结，乃可攻之。其在《金匮要略心典》中指出：“无形之邪，入结于脏，必有所据，水、血、痰、食皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除。若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，而热亦去”^［8］，表明当外邪入里，内外合邪，如热邪依附水湿、宿食、瘀血、痰饮等，应根据病情采取相应治疗措施，旨在扶正祛邪，使邪气得祛，正气得复，解释了疾病发生、发展的内在关联，在病理逻辑上较为自洽。

尤氏突破单一邪气致病认知，强调无形与有形邪气相合。后世多用此条文阐释“审因论治”治病思想，借该理论深化对“求病因，辨病性”的理解，让病机分析从简单归因转向整体、动态病理认知，提升中医病机理论深度。因此，尤氏“无形与有形之邪相合”之论更具洞见性。

综上所述，“攻”应作“攻逐”解，“所得”为“无形与有形之邪相合”。“当随其所得而攻之”，即体内出现“邪气相合”复杂病机，应当采用“攻逐”方法，由此逻辑上溯，可推导“诸病在藏”之“藏”当作“病位在里”解。为使结论更具说服力，研究从反证角度进行探讨。若“藏”不为“里”而在“表”，且有形与无形病邪交织，又当如何治疗？《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》言：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”^［1］25，本条论述寒湿在表证治。其中，麻黄与白术相伍，虽能祛除在表湿邪，然若遇表邪与里邪复合致病，如湿邪入里化热，仅依表证攻表，如麻黄汤类，则难除里邪。反观“藏为里”时，“攻之”可兼顾表里合邪，更贴合临床复杂病机。可见“藏”若为“表”，无法覆盖“邪气相合”的多元病位，而“藏为里”能统摄表里合邪的攻逐逻辑。且仲景严格区分“表里治法”，《伤寒论》第90条：“本发汗而复下之，此为逆也”^［15］78。若“藏”非指“里”而包含表证，则与仲景治疗体系根本矛盾。“诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之”，即当病邪深伏于里且形成复合病机时，应以攻逐为要，并随邪合特征选方。这一逻辑不仅精准诠释仲景“审因论治，辨位施攻”思想，更使得“诸病在藏欲攻之”从一个抽象原则，转化为一个完整的“辨邪-辨位-定法”诊疗闭环，成为后世理解《金匮要略》杂病治疗原则的关键支点。

4 仲景杂病治则的应用

“诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之”下半句“如渴者，与猪苓汤”，是对其治疗原则的应用阐释。尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水”^［8］。徐彬在《金匮要略论注》中亦发问：“见病治病，此理之常。此条何以上独拈出在脏二字，下专指一渴证，又主一猪苓汤以为准则”^［9］38-40。二人均着眼于猪苓汤之应用。口渴多为热灼津伤所致，常治以清热生津之法。纵览《金匮要略》，关于口渴的相关例证比比皆是，如五苓散治“渴欲饮水，水入即吐”的水逆症；白虎加人参汤治“渴欲饮水，口干舌燥”的津气两伤消渴证；肾气丸治“饮一斗，小便一斗”的消渴证等。在其所治之症中，都有渴欲饮水的基础症状，但其病机各异。反观本条，显然不是单纯津伤口渴，核心在于体内“有水”，阻碍津液正常输布。病机不同，治法方药各异。尤氏关注到猪苓汤治渴的特异性，即以利水清热为主，兼以养阴，正是针对阴虚水热互结之病机而治^［17］。

5 结　语

本文考辨《金匮要略》“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之”之精义，明确“藏”指病位在里，“攻之”为攻逐邪气之法，“所得”乃无形之邪与有形之邪相结之病机，揭示了张仲景治疗杂病之核心原则：邪结于里，当审其相合之机，随证攻逐。在临床实践中，这一原则具有重要指导意义。现代杂病多呈慢性化、复杂化趋势，常表现为多邪交织的“所得”之态。均需“随其所得而攻之”，即根据邪气相合的具体形式选择针对性攻逐方案，为现代疑难杂病的治疗提供思路。

参考文献

[1] 张仲景. 金匮要略［M］. 何任，何若苹，整理. 北京：人民卫生出版社，2005.

[2] 许慎. 说文解字［M］. 北京：中华书局，1963.

[3] 张玉书，陈廷敬. 康熙字典［M］. 汉语大词典编纂处，整理. 标点整理本. 上海：汉语大词典出版社，2002：965.

[4] 班固. 汉书［M］. 颜师古，注. 北京：中华书局，1962：25.

[5] 赵以德. 金匮方论衍义［M］. 刘恩顺，王玉兴，王洪武，校注. 北京：中医古籍出版社，2012.

[6] 黄帝内经［M］. 上海：上海古籍出版社，1982：224.

[7] 吴谦. 医宗金鉴：下册［M］. 2版. 北京：人民卫生出版社，1982：403.

[8] 尤在泾. 金匮要略心典［M］. 新1版. 上海：上海卫生出版社，1956：12-15.

[9] 徐彬. 金匮要略论注［M］. 上海：上海古籍出版社，1991.

[10] 高学山. 高注金匮要略［M］. 北京：中国中医药出版社，2015：12.

[11] 陈逊斋. 金匮要略改正并注［M］. 白尹豪，点校. 天津：天津科学技术出版社，2023：16-17.

[12] 唐容川. 金匮要略浅注补正［M］. 太原：山西科学技术出版社，2013：12.

[13] 金寿山. 金匮诠释［M］. 上海：上海中医学院出版社，1986：11.

[14] 黄元御. 金匮悬解［M］. 麻瑞亭，孙洽熙，校注. 北京：人民卫生出版社，2022：21.

[15] 张仲景. 伤寒论［M］. 马有度，点评. 北京：中国医药科技出版社，2018.

[16] 灵枢经［M］. 田代华，刘更生，整理. 北京：人民卫生出版社，2005：99.

[17] 夏祖昌，张重刚. 也析《金匮》“当随其所得而攻之”［J］. 河南中医，1986，11（6）：13-14.

基金资助

福建中医药大学校管课题（X2019014-人才）