李灿东教授治疗高尿酸血症经验

摘要

李灿东教授认为高尿酸血症（HUA）核心病机以脾肾亏虚为本，湿热胶结为标，发病尤与“湿”“热”病理因素关系密切。患者多因饮食不节、劳倦过度或年老体衰，致脾肾功能失调，运化无权，湿浊内生。湿浊日久，易郁而化热，盘踞不去，互相助长，缠绵难愈。湿热迁延，深陷络脉，络脉瘀阻，变生他症。治疗上以四妙散化裁，首重祛邪，分消湿热，通络降浊，同时不忘益气扶正，健脾补肾，调和阴阳。病证结合，圆机活法，精准施治，既能有效降低血尿酸水平，又能改善患者体质，延缓疾病进展，充分体现中医标本兼顾的独特优势。

关键词

高尿酸血症 / 湿热证 / 学术经验 / 李灿东

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）在我国患病率逐年升高^［1］。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》^［2］指出：非同日2次测得空腹血尿酸水平高于420 μmol/L即可诊断。研究表明HUA为痛风发生的前期病理状态，虽尚未表现出典型临床症状，但已与多种代谢性疾病及心脑血管疾病密切相关。因此，早期识别并干预尤为关键，而中医药在预防与治疗HUA过程中具有独特优势^［3］。

李灿东教授系全国名中医、岐黄学者、国务院政府特殊津贴专家，被授予国家“有突出贡献中青年专家”，入选“国家级百千万人才工程”，其在内科疑难杂病诊疗方面积累了深厚经验。现将李灿东教授治疗HUA经验介绍如下。

1 病因病机

李灿东教授认为HUA的病理过程是正邪相争下动态演化的过程，其核心病机为“本虚标实”。

1.1 脾肾亏虚为本

李灿东教授指出，脾肾亏虚是HUA发病之根本。肾为先天之本，主藏精，司气化，《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液”^［4］68。肾气充沛则水液蒸腾输布有序；脾为后天之本，主运化，乃气血生化之源。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”^［4］17。脾肾二者，一先天一后天，相互资生，共同维持机体“升清降浊”之动态平衡，正如李东垣《脾胃论》所强调：“则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”^［5］。若因饮食不节，嗜食肥甘，损伤脾胃，或劳倦过度，年老体衰，耗伤肾气，则脾肾功能渐衰。脾失健运，水谷精微不能正常输布，反酿湿浊。肾失气化，水液代谢失司，无力分清泌浊。清浊不分，湿浊等病理产物蓄积体内，浸淫血脉，李灿东教授认为此即现代医学所言之尿酸。因此，正气不足，脾肾虚损，是导致尿酸生成过多与/或排泄障碍的病理基础。

李灿东教授强调，辨机之中，亦需辨人。福建地区，群山沿海，气候氤氲蒸腾，湿热环绕，加之中青年人嗜食海鲜、醇酒，首伤脾胃，脾胃运化功能受损，失于健运，湿浊内生，土不制水，湿浊犯肾，遂有脾肾亏损之机。而老年患者或素体肾虚，气化无力，水液排泄障碍导致湿浊潴留，反困脾土，故老年人常罹患脾肾亏虚之机。

1.2 湿热胶结为标

在脾肾亏虚基础上，内生湿浊为“标实”。李灿东教授认为湿为阴邪，其性重浊、黏滞，易阻遏气机。福建地区多湿热，人多食甘味，内外之湿相合，更易胶结难去。湿浊长期蓄积，加之感受外邪、饮食不当或情志郁结等诱因，极易郁而化热，化为湿热之邪。湿邪阻碍气机，使热不得透发；热邪蒸腾湿邪上熏，使湿邪不得外散，湿热胶着，盘踞不去，互相助长，使病情缠绵难愈，正如王士雄所言：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横”^［6］。

李灿东教授认为“久病入络”是HUA的必然转归。湿热久羁，不仅耗伤气血，更会炼液为痰，灼血成瘀，最终形成湿、热、痰、瘀互结，深陷络脉的“络脉瘀阻”状态。湿热痰瘀或流注关节、经络，发为痛风，甚至累及肾脏，形成癥瘕，发为肾衰。因此，“湿热”是HUA向痛风转化的关键诱因，“络瘀”则是HUA慢性化与恶化的必然转归。

2 治疗特色

基于“脾肾亏虚为本，湿热胶结为标”的认识，李灿东教授认为治疗HUA，当祛邪扶正，标本同治。

2.1 首重祛邪，分消湿热，通络降浊

针对HUA“标实”的病理状态，李灿东教授强调治病祛邪务尽，旨在截断其向痛风及并发症发展趋势。李灿东教授以清热利湿、通络降浊为主要治法，采用四妙散化裁方：苍术10 g，黄柏10 g，牛膝10 g，薏苡仁30 g，威灵仙15 g，土茯苓20 g，绵萆薢15 g。方中以黄柏、苍术为君药；黄柏苦寒，专清下焦湿热；苍术辛温，善燥中焦脾湿；二药相合，一寒一温，寒温并用，直击湿热病机。以薏苡仁、土茯苓、绵萆薢为臣药；薏苡仁甘淡渗利，功在健脾渗湿，舒筋除痹；土茯苓健脾胃，强筋骨，解毒泄浊；绵萆薢功能利湿，分清别浊；三药协同，使湿浊从水道而去，增强全方祛湿排浊之力。以威灵仙、牛膝为佐药；威灵仙，性善走窜，能祛风除湿，宣通十二经络；牛膝，引湿热下行，又兼补益肝肾，强健筋骨。全方寓燥湿、利湿、化湿于一体，既能抑制尿酸生成，又能促进尿酸排泄，共奏清热燥湿、解毒通络、利湿泄浊之功。

2.2 不忘扶正，健脾补肾，调和阴阳

李灿东教授强调，祛邪同时必须顾护正气。湿热胶结虽当清利，然过用寒凉渗利之品，易伐脾胃生生之气，反致湿浊难化。故在清利湿热同时，需兼补益脾肾之本，提出“留一分正气”之论^［7］。或加黄芪15 g、太子参15 g、山药15 g以健脾益气，将“顾护脾胃”观念贯穿治疗始终，以恢复脾胃功能平衡为要^［8］；或加炮附子6 g、肉桂1.5 g以温肾助阳，以助三焦气化，“益火之源以消阴翳”。通过“培土制水”以复脾运，借“益火消阴”以助肾化，使水津四布，湿浊得泄，恢复机体气化与运化之能，从而达到阴阳调和、水液代谢正常的理想状态，即《素问·三部九候论》所言：“无问其病，以平为期”^［4］46。

2.3 症证结合，圆机活法，精准施治

李灿东教授强调辨病与辨证相结合。若病程日久，湿热久羁，阻滞经络，血行不畅，瘀血内生，症见关节隐痛、舌黯紫斑者，此乃瘀血阻络之象，加桃仁8 g、红花8 g、乳香6 g、没药6 g、丹参15 g以活血逐瘀，通络散结。若脾气虚弱，症见食少纳呆、神疲乏力、大便溏薄者，此为中气不足，运化无力，加黄芪15 g、白术10 g、党参10 g以健脾益气，培土生金。若肾虚较甚，症见腰膝酸软、头晕耳鸣，属肾阴亏虚者，加熟地黄10 g、山茱萸10 g以滋阴填精；属肾阳不足者，加炮附子6 g、肉桂1.5 g以温肾助阳，固本培元。若肝气郁滞，症见精神抑郁、胸闷气短、善太息、言语謇涩者，加柴胡8 g、白芍8 g以疏肝解郁。李灿东教授通过“辨病-辨证”相结合，实现“祛邪而不伤正，扶正而不留邪”的治疗目标，深刻体现其治病求本的整体观与辨证论治的学术思想。

病例介绍

方某某，73岁，男，于2021年6月5日初诊。主诉：血尿酸升高6年余。患者于6年前体检时首次发现血尿酸升高，此后未接受系统性治疗。血尿酸最高值＞540 μmol/L。辰下症：关节无明显红、肿、热、痛，视物模糊，口干不苦，饮冷腹胀，矢气较频，纳可寐安，夜尿1次，平素泡沫尿，大便日行1次，舌偏红暗，边有齿痕，苔黄稍厚，脉滑稍弦。西医诊断：高尿酸血症；中医诊断：血浊（脾肾亏虚，湿热夹瘀证）。治法：清热祛湿，健脾益肾，活血化瘀，方拟四妙散化裁，处方：薏苡仁30 g，黄柏10 g，苍术10 g，川牛膝10 g，威灵仙15 g，土茯苓20 g，绵萆薢15 g，黄芪20 g，丹参15 g。12剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2021年6月20日二诊：药后平顺，检测血尿酸已降至420 μmol/L。唯偶感上肢关节游走不适，舌偏红暗，边有齿痕，苔薄黄，脉稍滑弦。此乃湿浊之邪欲去未尽，流窜经络所致。当守原法，前方去川牛膝、苍术，加桑枝10 g。12剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

随访1年余，患者遵医嘱调理，并间断服用上方。期间多次复查血尿酸，维持在360 μmol/L左右，未再出现明显不适。

按语：本案患者年逾古稀，病程长达6年，属本虚标实之证候。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半，起居衰矣”^［4］11。患者脾肾之气渐衰，运化无权，气化不及，水湿内停，郁而化热，湿热蕴结，酿成血浊。湿热上扰清窍则视物模糊，津液不承乃现口干；下注于肾则夜尿、小便泡沫；饮冷腹胀、矢气频作、舌边齿痕，皆中焦脾虚失运之明证。舌暗提示久病入络，瘀血内阻；苔黄厚、脉滑弦，俱为湿热蕴结之象。

李灿东教授紧扣“脾肾亏虚为本，湿热胶结为标”之病机，治疗当标本兼治，扶正祛邪。以四妙散清热燥湿、通利下焦为主方，合土茯苓、绵萆薢增解毒泄浊之力；佐黄芪健脾益气，既助运化水湿，又防苦寒伤中，暗合李杲“补脾胃以泻阴火”之旨；丹参活血化瘀，养血通络，契合“血不利则为水”之论；威灵仙通络止痛；川牛膝引药下行兼补肝肾。全方攻补兼施，标本同治，俾湿热清、瘀血化、脾肾得补，尿酸自降。二诊血尿酸下降，反现上肢关节游走不适，此乃湿浊之邪欲去未净，流窜经络所致，类似西医“溶晶痛”之象。师法《内经》“邪之所凑，其气必虚”^［4］66及“随其攸利而治之”^［9］之则，去苍术之温燥、牛膝之专下，加桑枝专走上肢，通达关节，与威灵仙相伍，上下分消，络通痛止。

3 结　语

李灿东教授辨治HUA，既重视运用清热利湿、通络泄浊等“治标”之法控制病情，又强调运用健脾补肾等“固本”之策以调节患者体质，预防复发，构建标本兼治系统性治疗方案。此外，李灿东教授在临床中重视对患者的健康宣教，指导其调整生活方式与饮食结构，认为培养患者的自我健康管理能力，是HUA综合防治体系中不可或缺的关键环节。

参考文献

[1] HE H J， PAN L， REN X L，et al. The effect of body wei ght and alcohol consumption on hyperuricemia and their population attributable fractions：a national health survey in China ［J］. Obes Facts，2022，15（2）：216-227.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）［J］. 中华内分泌代谢杂志，2020，36（1）：3．

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[5] 李东垣. 脾胃论［M］. 文魁，丁国华，整理. 北京：人民卫生出版社，2005：4.

[6] 王士雄. 温热经纬［M］. 大字版. 北京：中国医药科技出版社，2018：115.

[7] 傅巧瑜，蔡华珠，黄亮亮，等. 论肿瘤的“四重”防治思想［J］. 中华中医药杂志，2023，38（4）：1614.

[8] 肖雯迪，唐文，王洋，等. 李灿东教授临证脾胃观撷萃［J］. 福建中医药，2024，55（6）：44.

[9] 王肯堂. 王肯堂医学全书［M］. 陆拯，主编. 北京：中国中医药出版社，1999：110.

基金资助

国家中医药管理局第二届全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函〔2022〕245号)

第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函〔2021〕272号)

福建省教育厅中青年教师教育科研项目(JAT200226)