广西名中医陈锋教授治疗退行性腰椎管狭窄症经验

摘要

陈锋教授基于“肝肾亏虚为本，瘀血阻络为标，外感与劳损为诱因”的病机认识，提出退行性腰椎管狭窄症（DLSS）主要分为风寒痹阻、气虚血瘀、痰湿阻滞、肝肾亏虚4个证型，治疗主张内调脏腑，外畅经络，筋骨同调。以中药辨证施治为基础，配合针灸、推拿、牵引及传统功法，形成整合治疗方案。其特色手法有循经点按、拔伸抖按、屈髋牵伸与直腿抬高屈踝等，能有效改善腰腿症状。传统功法有八段锦、太极拳、五禽戏亦有助于增强脊柱稳定性和改善步行耐量。陈锋教授治疗DLSS充分运用了辨证论治与综合调理的中医优势，为DLSS非手术治疗提供借鉴。

关键词

退行性腰椎管狭窄症 / 辨证论治 / 中药 / 推拿 / 针灸 / 功法

退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）病因是腰椎结构退变或损伤导致椎管内径缩小，压迫神经，从而引发腰腿疼痛、麻木及间歇性跛行等症状^［1］。随着人口老龄化及腰椎负荷增加，DLSS发病率呈上升趋势^［2］，其在普通人群中的综合患病率为11%^［3］。目前，保守治疗DLSS建议在早期应用加巴喷丁等神经源性止痛药和降钙素，以改善患者疼痛症状^［4］。在保守治疗疗效较差的情况下，多选择手术治疗，以达到充分有效的椎管和神经根减压效果，维持脊柱稳定性^［5-6］。鉴于手术治疗费用高、存在一定风险且部分患者依从性较差，探索安全有效的中医治疗方案具有重要意义。

陈锋教授系全国优秀中医临床人才、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广西名中医，其医术精湛，以中医理论为本，融汇40余年骨伤科临床经验，在辨证论治DLSS方面疗效显著。现将其经验介绍如下。

1 病因病机

DLSS属中医“痹证”“腰痛”范畴，当代医家多从痰湿、瘀血阻滞脉络论治该病^［7］。陈锋教授则认为DLSS病机以肝肾亏虚为本，瘀血阻络为标，外感与劳损为诱因。

1.1 肝肾亏虚为本，瘀血阻络为标

《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”^［8］162《素问·上古天真论》云：“七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”^［8］202肝主筋，肾主骨，年老体衰或久病后，多见肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养。陈锋教授认为本虚之下，其气失于推动之能，气机不畅，津血流行失利，易致痰湿、瘀血内停，其中又以瘀血为主。瘀阻经络，遂见腰痛，疼痛呈刺痛或痛有定处，行走受限。久病入络，瘀血更可妨碍新血生化与经脉濡养，形成“瘀血不去，新血不生”恶性循环。而痰湿每与瘀血互结，阻滞络脉，使下肢麻木、疼痛与间歇性跛行等症状反复迁延。

1.2 外感与劳损为诱因

陈锋教授认为外感风、寒、湿邪及腰部劳损是导致DLSS诱因。风邪轻扬开泄，寒性凝滞，湿性缠绵，三者合而致病，可损伤阳气。DLSS患者多为中老年人，素体阳气不足，卫外功能减弱，更易招致风、寒、湿邪。日久邪气损伤肾阳，其中又以寒邪伤阳尤著，导致腰部筋骨失于温煦，经络气血不通，筋骨不荣。

腰部劳损为另一因素，腰部用力姿势不当、过度屈伸或负重过大，均可导致腰部筋骨劳损，日久损及肝肾。劳损致局部瘀血停滞，阻碍气血荣润，进而造成筋骨失养。陈锋教授认为老年人本已肝肾不足，筋骨无法得到充分滋养，加之长期劳累损伤，久则演变为黄韧带肥厚、椎间盘突出、椎体后缘骨质增生以及椎间小关节肥大等多种病理变化，最终导致椎管内径缩小，进而压迫神经。长时间劳累损伤，加之气虚血瘀，或因扭挫伤致络脉受损，气血运行受阻，进而导致疼痛。

1.3 辨证分型

陈锋教授根据DLSS核心病机及其临床表现，将DLSS中医证型分为4型^［7］。① 风寒痹阻证：症见腰腿冷痛，酸胀重着，痛有定处，遇风寒加重，得热则减，活动后稍缓，伴有下肢沉重，间歇性跛行，喜温畏寒，舌质淡，苔薄白或白滑，脉沉紧。② 气虚血瘀证：症见腰腿刺痛，痛有定处，痛处拒按，夜间加重，下肢麻木乏力，行走困难，伴有神疲倦怠，少气懒言，舌质淡红或有紫斑，苔薄白，脉细涩或弱。③ 痰湿阻滞证：症见腰腿酸胀，重着麻木，活动受限，行走困难，肢体沉重，伴有形体肥胖，痰多纳差，肢体浮肿，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡滑。④ 肝肾亏虚证：症见腰膝酸软，下肢乏力，行走不稳，伴有头晕耳鸣，不寐健忘，偏肾阴虚者常伴五心烦热、潮热盗汗、失眠多梦、耳鸣、舌质红、苔少或无苔、脉细数等阴虚内热症状，偏肾阳虚者常伴畏寒肢冷、面色㿠白、腰膝冷痛、精神倦怠、大便溏薄、舌质淡胖、苔白润、脉沉迟或弱等阳虚寒象。

2 治　疗

陈锋教授强调应根据病程长短、症状轻重缓急，针对患者具体情况选择治疗方法。常用非手术疗法有中药内服、推拿手法、牵引、针灸和传统功法等^［9］。

2.1 中药内服

陈锋教授治疗DLSS立足于辨证论治，分型治疗如下：① 风寒痹阻证，治以祛风散寒，温经通络，方选独活寄生汤，组方为独活9 g，秦艽6 g，细辛6 g，防风6 g，肉桂6 g，桑寄生6 g，杜仲6 g，生地黄6 g，怀牛膝6 g，茯苓6 g，白芍6 g，当归6 g，川芎6 g，人参6 g，甘草6 g。兼见肢体沉重、关节僵硬等湿盛症状，加薏苡仁10 g，茯苓加至10 g；疼痛尤甚，加炮附子3 g，干姜5 g；兼见刺痛拒按等瘀血症状，加桃仁6 g，红花3 g。② 气虚血瘀证，治以补气活血，化瘀止痛，方选益气化瘀汤，组方为黄芪60 g，当归尾12 g，赤芍15 g，地龙10 g，川芎15 g，红花5 g，桃仁15 g，牛膝15 g，防己15 g，甘草6 g。兼见肢体沉重、浮肿等湿盛症状，加泽泻10 g，茯苓加至10 g；兼见心悸、面色苍白、爪甲不荣等血虚症状，加熟地黄12 g，阿胶6 g。③ 痰湿阻滞证，治以理气化湿，祛痰通络，方选健脾化湿方，组方为党参25 g，炒白术15 g，茯苓15 g，陈皮12 g，姜半夏15 g，枳壳12 g，竹茹15 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g，莲子15 g，山药15 g，莱菔子12 g，山楂15 g，黄芪25 g，香附12 g。兼见口苦口黏、小便短赤、大便黏滞等湿热症状，加黄连6 g，黄柏6 g；兼见痰涎黏稠，咳吐不爽等痰湿壅盛症状，姜半夏加至25 g，茯苓加至20 g；兼见气短懒言、神疲乏力等气虚症状，人参15 g易党参。④ 肝肾亏虚证，治以补益肝肾，壮骨养筋，方选补肾固筋汤，组方为熟地黄30 g，山茱萸30 g，青皮10 g，白芍20 g，续断15 g，杜仲15 g，当归15 g，茯苓10 g，五加皮10 g，牛膝10 g，山药15 g。兼见畏寒肢冷等肾阳虚症状，加炮附子5 g，肉桂5 g；兼见潮热、五心烦热等肾阴虚症状，加知母10 g，黄柏10 g；兼见刺痛拒按等瘀阻症状，加桃仁6 g，红花3 g^［10］。

2.2 推拿手法

推拿手法主要通过松解腰部肌肉紧张、改善神经根粘连与黄韧带褶皱，促进无菌性筋膜炎症吸收，缓解腰痛、下肢麻痛等症状。以下手法为陈锋教授多年临床实践中总结的特色推拿技巧，根据病情不同，灵活选用。严重骨质疏松、活动性感染、深静脉血栓、急性马尾综合征、进行性神经功能障碍者禁用。

2.2.1 循经点按法

通过“督脉-膀胱经”线性松解、点按关键腧穴完成。适用于症状较轻、肌肉紧张而软组织粘连不明显者。患者取俯卧位，予腹下薄垫使骨盆中立；术者沿督脉正中线与双侧膀胱经第一、二侧线，以小鱼际滚揉，主线各2～3遍，共6～8 min；用拇指垂直点按肾俞、大肠俞、关元俞、气海俞、环跳、阳陵泉、委中、承山、承扶等穴，每穴45～60 s，以酸胀并向下肢放散为度；对臀大肌触发点作环形按揉或沿纤维缓慢横断摩擦20～30次以松解筋膜。

2.2.2 拔伸抖按法

通过双端牵引与棘旁定点按压协同增容，实现短暂增加椎管、侧隐窝容积，减轻神经压迫。适用于椎管或侧隐窝狭窄明显且下肢症状较重者。患者取俯卧位，2名助手分别于腋下与踝部持续线性拔伸，总牵引力约为患者体质量的10%～15%，每次20～30 s，共3～4组，组间放松20 s；术者双掌叠，从T₁₂至S₁椎体逐节段进行序贯按压，每节段3～5次，按压力度渐增；在持续牵引下，踝端助手作幅度1～2 cm的弹性抖动，术者以掌跟定点于L₄～S₁节段，按牵引节律做小幅按压，每组15～20次，共2～3组。

2.2.3 屈髋牵伸法

通过松动髋-骶复合体，旨在改善下肢血运与步行耐量。适用于髋关节活动受限、腰腿痛显著者。患者取仰卧位，患侧屈髋、屈膝并轻度外展10°～15°；术者一手托小腿后侧。一手握踝，先行推磨式旋髋顺时针和逆时针各3～5圈，每圈3～4s，幅度小至中等，以不引起疼痛为原则；继而轴向牵拉至伸直位保持5～8 s，并微抖动3～5次，重复3～4轮；终末伸展位可加前下方向小幅弹拨10～15次，以松解髋关节囊与髂腰肌张力。

2.2.4 直腿抬高屈踝法

以坐骨神经滑动或张力松动为主要策略，改善神经动力学与症状。适用于坐骨神经受压致下肢放射性麻痛、直腿抬高试验阳性者。患者取仰卧位，骨盆中立。“滑动”模式：抬高患侧腿至出现症状阈值，后回退10°，同时配合踝关节跖屈，再将腿下放5°～10°，同时配合踝关节背屈，如此重复进行抬高与下放，每组60～90 s，共2～3组；“张力”模式：抬高患侧腿至直腿抬高试验阈值，后回退5°，同时配合踝关节背屈和颈部屈曲，保持5 s后放松5 s，6～8次/组，共2组。

2.3 牵引

临床可应用牵引治疗DLSS^［11］，适当牵引可放松肌肉，解除肌肉痉挛，松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带，调整脊柱关节突关节应力平衡，使椎管内嵌顿的软组织松解，关节突关节复位，加大椎间隙、椎间孔宽度及椎管容积，减轻椎间盘内压力。具体可采用骨盆牵引法，患者取仰卧位，缚骨盆牵引带，牵引重量可根据患者耐受情况进行调节，约1/5～1/3体质量，每日牵引1次，每次约30 min。

2.4 针灸

陈锋教授常选用特定穴位进行针刺治疗DLSS，以疏通经络，缓解症状。常用穴位包括夹脊、八髎、秩边、委中、承山。根据不同证型，可辨证加减取穴；风寒痹阻证加风门、风池祛风散寒；气虚血瘀证加足三里、三阴交益气活血；痰湿阻滞证加阴陵泉、丰隆化痰利湿；肝肾亏虚证加肾俞、太溪补益肝肾。针刺手法以平补平泻为主，留针30 min，每日1次。

2.5 传统功法

在DLSS临床症状缓解后，可行腰背肌及腹肌功能锻炼。常用传统功法包括八段锦、太极拳和五禽戏等^［12］。这些功法通过调节呼吸、肢体运动和意念引导，达到疏通经络、强筋健骨的目的。八段锦动作简洁，易于学习，适合体质较弱、年老体虚者练习，有助于增强腰背肌力量，改善身体柔韧性。太极拳动作连贯，强调全身协调性，适用于有一定体力和协调能力者，可提高脊柱稳定性和灵活性，增强腰椎支撑能力。五禽戏通过模仿虎、鹿、熊、猿、鸟等动物动作，运动量适中，适合症状较轻、体力较好者练习，能够促进全身气血运行，增强体质。腰椎屈曲运动可使椎间隙、椎间孔宽度及椎管容积增加，减轻退变组织对马尾神经的压迫。锻炼腰背肌力量可加强脊柱稳定性，减缓脊柱退行进程，改善神经根受到的压迫和刺激。

2.6 整合治疗方案

陈锋教授强调内调脏腑，外畅经络，筋骨同调，整合中药、针灸、推拿与牵引，并辅以传统功法，形成一体化治疗方案。

2.6.1 风寒痹阻证

治以祛风散寒，温经通络，中药以独活寄生汤为主。针灸取夹脊、八髎配风门、风池，宜温针灸以温通经脉。推拿以“循经点按法”为核心，沿督脉与膀胱经第一、二侧线滚揉松解，点按肾俞、关元俞、委中、承山等腧穴，先行6～8 min线性松解，并配合每穴45～60 s定点按压，以下肢酸胀消散为度。牵引治疗重量取体质量1/5～1/3，日1次，每次约30 min，牵引后宜局部保暖，寒甚者可配热敷。功法以八段锦为主，每日15～20 min，以舒展筋骨、增强腰背肌耐力为要。

2.6.2 气虚血瘀证

治以益气活血，化瘀止痛，中药以益气化瘀汤为主。针灸取足三里、三阴交配阿是穴、委中，以益气活血，通络止痛。推拿方面，先行软组织松解，再施“拔伸抖按法”，在助手双端牵引下，术者于腰骶部定点小幅弹拨，并自T₁₂至S₁逐节序贯按压，可短暂扩张椎管及侧隐窝，减轻神经根受压。牵引治疗重量取体质量的1/5～1/3，初始每次约15～20 min，后延至30 min，以下肢症状缓解为度。功法以太极拳为宜，每周3～5次，每次20～30 min，重在提升步行耐量与核心稳定性。

2.6.3 痰湿阻滞证

治以健脾渗湿，祛痰通络，中药以健脾化湿方为主。针灸取阴陵泉、丰隆配夹脊、承山，兼顾化痰利湿与通络止痛。推拿方面，以屈髋牵伸法松动髋-骶复合体，联合直腿抬高屈踝法以改善间歇性跛行。牵引治疗重量取体质量的1/5～1/3，每次约30 min，针对肥胖或肌筋膜张力高者，在牵引前后加软组织松解以提升耐受。功法宜五禽戏或八段锦，每周3～5次，每次20～30 min，提升基础代谢以利脾之运化。

2.6.4 肝肾亏虚证

治以补益肝肾，壮骨养筋，中药以补肾固筋汤为主。针灸取肾俞、太溪配八髎、志室，平补平泻以培补肝肾，濡养筋骨。推拿方面，以温和松解为主，避免暴力手法，循经点按与轻柔关节松动相结合。牵引治疗起始重量取体质量的1/5，每次约30 min，根据耐受逐步调整，骨质疏松者可基本维持起始重量，减少牵引时间至20 min为宜。功法以太极拳或八段锦为宜，重在核心肌群强化与姿势控制，循序渐进，长期巩固。

此外，在临床宣教中，应告知患者：下肢麻痛明显者应卧床休息；从事重体力劳动者在工作时应佩戴腰围，以减少腰部过伸；肥胖者应逐步减轻体质量。

3 病例介绍

患者覃某，女，60岁，于2022年7月8日初诊。主诉：反复腰痛伴左下肢放射性麻痛、乏力2年，再发加重1周。患者自诉2年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢放射性麻痛、乏力，行走超300 m时需休息，劳累时症状加重，无二便失禁、恶寒发热等。曾在当地医院诊断“腰椎管狭窄症”，经西药治疗后症状稍改善，但期间症状仍然反复。1周前无明显诱因上述症状再发并加重。辰下症：腰痛，左下肢放射性麻痛，左下肢乏力，腰腿沉重酸痛，劳累后加重，痰多，纳呆，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：腰椎MRI检查示L_4/5椎间盘突出继发椎管狭窄。查体：腰肌紧张，L₄至L₅棘突及左侧椎旁压痛（+），直腿抬高试验左侧30°（+），加强试验（+），右侧70°（-），“4”字征双侧（-），左小腿外侧及足背皮肤浅感觉减退，双下肢腱反射正常，病理征未引出。西医诊断：退行性腰椎管狭窄症；中医诊断：腰痛（痰湿阻滞证）。治宜理气化湿，祛痰通络，予健脾化湿方化裁，组方：党参25 g，炒白术15 g，茯苓15 g，陈皮12 g，姜半夏15 g，枳壳12 g，竹茹15 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g，莲子15 g，山药15 g，莱菔子12 g，山楂15 g，黄芪25 g，香附12 g。14剂，水煎服，早晚餐后温服。按1/5体质量牵引30 min后，予循经点按法、拔伸抖按法、屈髋牵伸法、直腿抬高屈踝法推拿治疗。针刺取穴：肾俞、大肠俞、委中、阿是穴、命门、腰阳关、昆仑、次髎、承山、志室、太溪、阴陵泉、丰隆。行平补平泻法，留针30 min，每日1次。嘱患者每日坚持练习八段锦。

2022年7月26日二诊：患者腰痛、左下肢放射性麻痛、乏力较前好转，单次行走可超过500 m，舌色淡，苔白稍腻，脉弦细数。中药依前方去炒白术、薏苡仁，加熟地黄15 g，杜仲15 g。14剂，煎服法同前。牵引、推拿、针刺治法同前。

后续随访，患者在家坚持腰背肌肉锻炼，走路时佩戴腰围，前述症状进一步缓解，持续随访2年症状未再发作。

按语：本案核心病机在于本虚标实，即肝肾亏虚为本，痰湿阻滞为标。患者年届花甲，肾气渐衰，肝血不足，腰为肾府的生理基础动摇，筋骨失养，是为病之本。肾虚则水液代谢失司，脾主运化，肾阳不足亦可致脾阳不振，脾失健运，水湿内停，聚而成痰，是为病之标。痰湿乃阴邪，其性重浊、黏滞，流注经络，痹阻气血运行，故见腰腿沉重酸痛、麻木乏力。舌淡苔白腻，脉弦滑，均为痰浊内阻之象。故本案辨为痰湿阻滞证。初诊治标为先，兼顾扶正。治以理气化湿，祛痰通络。方以健脾化湿方为核心，重在健脾益气治生痰之源，燥湿化痰祛已成之邪。党参、黄芪、白术、山药、莲子大补脾肺之气，旨在培土生金，恢复运化功能；陈皮、半夏、枳壳、香附理气化痰，使气行则湿化；竹茹清化热痰；莱菔子、山楂消食导滞，以防食积助湿；薏苡仁淡渗利湿，引湿邪下行。全方标本兼顾，以攻邪为主，扶正为辅，为后续治本创造条件。

二诊标去本现，转以固本。患者症状改善，苔腻稍缓，示湿邪渐去，而脉弦细数，提示肝肾阴血不足之象已显。此时治法随之调整，去温燥之白术，淡渗之薏苡仁，以防过燥伤阴；加熟地黄滋补肾阴，填精益髓，杜仲补益肝肾，强壮筋骨。

本案综合治疗方案亦是亮点。陈师推拿手法精妙，循督脉、膀胱经松解经筋，点按关键腧穴以疏通气血；拔伸抖按法在牵引基础上配合腰骶定点抖按，短暂扩容椎管，缓解神经受压；屈髋牵伸法松解髋关节及周围软组织，改善下肢血流与步态；直腿抬高屈踝法行神经滑动或张力松动，优化神经动力学环境。针刺远近配穴，结合牵引疗法旨在疏经通络，活血止痛。诸法合用，内调脏腑，外畅经络、筋骨，取得显效，且远期效果稳固。

4 结　语

在融贯中医经典与现代医学基础上，陈锋教授构建了DLSS病机框架，并据此强调整体观与辨证论治。通过中药、推拿、针灸及传统功法等多途径综合施治，针对不同证型制定个体化方案，临床疗效显著，既能缓解症状，又可改善整体功能，提高生活质量。其经验丰富了中医对本病认识，为临床提供可行参考。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82360936)

广西高校中青年教师科研基础能力提升项目(2024KY0295)

广西中医药多学科交叉创新团队项目(GZKJ2310)

广西中医药大学引进博士科研启动基金项目(2023BS043)