吴炳煌教授运用中医外治法治疗眼科疾病经验

摘要

吴炳煌教授认为眼科疾病的基本病机为“血气不荣于目”，其病理机制包括2个方面：一是气滞血瘀导致眼部脉络不通，二是气血不足无法濡养目窍。吴炳煌教授进一步指出，眼科疾病常伴五脏功能失调，其中肝、肾、脾、胃与眼睛关联最为密切，与血气生成和运行息息相关。在治疗策略上，吴炳煌教授遵循畅达血气、通利目络的治疗原则，同时注重对五脏功能的整体调整。其临床诊治特点在于综合运用多种治疗手段，包括将“开天门”手法与浅针疗法结合、远端与近端针刺配合以及耳穴与眼部按摩协同应用。

关键词

眼科疾病 / 中医外治法 / 吴炳煌 / 学术经验

中医眼科学作为我国传统医学重要组成部分，在防治眼病方面，具有独特优势。中医疗法安全简易，患者易于接受；在功能失调性、病因不明及进入慢性期或缓解期眼病中疗效确切^［1］；可通过调整整体状态，预防眼病的发生或减缓其进展。为进一步挖掘和传承中医眼科学术精华，有必要系统总结名老中医临证经验。

吴炳煌教授系第五、第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建省名老中医，从事中医临床、教学、科研工作60余年。吴师在学术上强调从血气与五脏论治眼病，认为“血气不荣于目”是眼病的基本病机，治疗上注重畅达血气，通利目络，并调整五脏功能，主要以手法、针刺等外治法综合治疗。以下将其治疗眼科疾病的临证经验总结如下。

1 病因病机

吴师认为眼科病虽病位在目，但其正常功能的发挥依赖于血气濡养和五脏协调。血气是人身之本，五脏六腑、四肢百骸、五官诸窍皆赖其养，目亦不例外。正如《审视瑶函》所言：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病。”^［2］27《灵枢·邪气脏腑病形》亦载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”^［3］12《审视瑶函》进一步指出血气“少有亏滞，目病生矣”^［2］27，气滞血瘀会导致眼部脉络不通，气血不足则导致目窍失养，从而引发眼科疾病。因此，吴师认为“血气不荣于目”是眼科疾病发生的基本病机，强调治疗眼科病首要在于畅达血气，通利目络，如糖尿病性视网膜病变的主要病理改变为视网膜毛细血管基底膜增厚、周细胞丢失、微血管瘤形成以及视网膜出血、渗出等；高血压性视网膜病变则与视网膜血管痉挛、狭窄和硬化相关，可导致视网膜出血、水肿和渗出^［4-5］。这些眼底血管的病理性改变与中医“血气”理论中气滞血瘀或气血不足导致眼部脉络不通、目窍失养而致病的观点相契合^［6-7］，充分说明改善眼部血气运行状态在眼科病治疗中具有关键作用。

吴师认为五脏的功能直接影响眼睛功能，其中肝、肾、脾、胃跟目关系最为密切，并且与血气生成、运化相关。如《灵枢·大惑论》有言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”^［3］164《灵枢·经脉》亦载：“五阴气俱绝则目系转。”^［3］38首先，目为肝之外窍，肝经连目系，血藏于肝，正如《素问·五脏生成》有言：“肝受血而能视”^［8］21。吴师指出，肝阴血不足不仅可致目窍失养，更易内生虚热，循肝经上攻于目，是导致“翳膜遮睛，羞涩多泪”等症状的重要病机^［2］60。其次，五脏六腑之精源于肾精，《素问·解精微论》提出目之水生于肾精，肾精充足既能直接上注于目，又能化泪、化血上荣于目。吴师认为年老肾精不足，轻则视物模糊，重则可出现“目无所见”等症状^［8］201。并指出先天性眼病多与先天肾精亏虚、目窍发育失常相关。再次，脾胃为血气生化之源，脾主统血而六气亦源于胃，且胃气循眼系，《灵枢·决气》云：“气脱者，目不明”^［3］75。基于此，吴师将脾胃失调致目病的病机进一步细化为“虚”“实”两类：虚证为脾胃气虚，血气生化乏源致目窍失养，正如《审视瑶函》所言：“羞明涩痛，脾虚，乃血少，或明或暗”^［2］39；实证则由饮食失节引发，如嗜食辛辣易致脾胃、大肠热盛，循阳明经上扰于目，或过食冷饮则致脾气亏虚，内生痰湿，从而上蒙于目。此外，《黄帝内经》认为目为心之窍、心之使，手少阴之脉和之别均与目系相关；并且心主血脉，肺主气并朝百脉，《素问·五脏生成》云：“诸脉者皆属于目”^［8］21，故心肺与脉及血气的生成、运行相关。吴师认为若心火旺盛致目络瘀滞，心肺气阴不足致目窍失养，或痰蒙心窍阻遏血气上荣，亦能导致眼科病的发生，如“痛如针刺属心经”“脾肺液损，倒睫拳毛”等^{［2］99，37}，即与此类病机相关。

2 治疗方法

眼之功能依赖于血气的畅达和濡养，以及五脏的协调，故而在治疗眼科疾病时，吴师始终强调畅达血气、通利目络，并注重调整五脏功能为原则，并且依据具体病情进行辨证施治。

2.1 “开天门”手法与浅针疗法结合

开天门手法与浅针疗法是吴师治疗眼科病的首选方法，前者为面部推拿手法，后者为无创针刺疗法，二者皆作用于皮肤，其特点在于无创、无痛。

2.1.1 开天门

“开天门”原为小儿推拿常用手法，《保赤推拿法》曰：“先从眉心向额上，推二十四数，谓之开天门”^［9］。吴师所采用的“开天门”手法是在“开天门”“推坎宫”“揉太阳”等传统推拿手法基础上，结合自身经验发展而来。具体操作：施术者双手拇指交替由印堂穴向神庭穴作推法36次，再双手拇指同时作推法6次；由印堂穴沿眉弓向两侧太阳穴作推法，并在太阳穴处点揉，一推一揉，重复36次；由印堂穴向头维穴方向作推法36次；用双手拇指指端置于百会穴，在施加一定力度基础上，点按81次；中指置于醒脑穴，食指置于安眠穴，双手食指、中指略弯曲，身体略后仰，在略微拔伸基础上，钩揉二穴81次。

印堂到神庭为传统“开天门”，位于督脉线，督脉为“阳脉之海”，能调节阳气流通，进而促进血气流通。印堂到太阳以及印堂到头维左右各1条线，分别与足少阳胆经和足阳明胃经相关，前者主春升之气，与肝相通，共奏疏泄、升发血气之用，后者多气多血，有化生血气之功。印堂到太阳为“推坎宫”“揉太阳”结合手法，直接作用于眶周穴位，能够治疗眼病。百会穴为诸阳之会，并与肝经相通，点按能够升举血气于头面，并可滋肝荣目。醒脑穴为平衡针头部要穴，位于胸锁乳突肌与斜方肌上端间的凹陷处，过胆经，连目系，能够调节肝胆、眼部血气。吴师认为“开天门”通过手法对5线3穴进行刺激，能够畅达多条经脉血气，改善头面血气运行，从而使血气荣于目。现代研究也证实了“开天门”及其复合手法能有效改善头部血供及头面部血液循环^［10-11］。

2.1.2 浅针疗法

浅针源于古九针中的鍉针，是吴师传承发展的特色针刺疗法，其优势在于针身不刺入皮肤，而是通过补泻手法在皮部、浮络、孙络等产生振动以激发经气，尤其适用于眶内等危险部位。该疗法常用穴位有睛明、承泣、四白、太阳、大陵。前4者为眶内穴位，可根据经络辨证直接选穴，而大陵为手厥阴心包经原穴，手足厥阴同气，通过补泻手法可用于心火旺、心气不足或痰蒙心窍所致的目疾。具体操作：采用吴师自制浅针，针柄长约4.4 cm，针身长约2.2 cm，针柄处横断面直径约为0.15 cm^［12］。针尖置于施针处皮肤，拇指指腹轻抵针尾，于针柄处用中指指甲作上刮下推手法，依据病性采用平补平泻法、补法、泻法。平补平泻法时，上刮与下推力度相同，针体与皮肤做垂直与不垂直交替摆动，完成刺激后，以拇指点按针尾9次，再用食指、中指夹持针柄逆时针旋转6圈；补法时，刮轻推重，针体与皮肤始终垂直，完成刺激后，以拇指点按针尾9次；泻法时，刮重推轻，针体与皮肤始终不垂直，完成刺激后，用食指、中指夹持针柄逆时针旋转6圈。1个刺激量为81次，依据病情施予1个穴位2～4个刺激量。在眼周施术时，可用押手轻抵浅针针尖，以防针尖在眶周不稳的平面滑动伤及眼球，且不宜过重，过重则阻碍振动，影响经气传导。

“开天门”手法和浅针疗法结合，具有协同效应。一方面，“开天门”手法为浅针疗法创造更好治疗条件。“开天门”通过改善头面部血气运行，使血气聚于眶周，能够增强浅针疗法经气传导效果，使浅针刺激更容易传递到眼部及相关经络，提高治疗精准性和有效性。另一方面，浅针疗法进一步强化了“开天门”治疗作用。浅针对眼部穴位的精准刺激，能够更有针对性地调节眼部血气运行，与“开天门”的整体调节作用相互补充，从经络、穴位等多个层面协同调节眼部功能，从而有效治疗眼科疾病。

2.2 远端与近端针刺联合

2.2.1 远端取穴

在运用普通针刺治疗眼科病时，吴师擅长将传统穴位与董氏奇穴结合使用。吴师首选远端穴位中的三重穴，其为董穴小腿外侧部要穴，该穴能增加脑部血液循环^［13］，符合“血气上于目”的治疗理念。此外，三重穴位于足少阳经与足阳明经之间，与目系相连，脏腑联系上与肝胆、脾胃相关，故吴师常将其应用于眼科病治疗。为加强疗效，吴师常配伍光明。光明为足少阳经络穴，通肝、胆两经，为治疗眼科病的传统要穴。现代研究表明针刺光明穴能升高目区皮温、激活多个视觉相关脑功能区^［14-15］。

2.2.2 近端取穴

局部穴位中，吴师常对球后、睛明、承泣、太阳等穴位进行针刺，并强调局部针刺时眼球应有酸、胀等针感，尤其是前3个眼眶内穴位。在治疗视神经问题时，宜用1.5寸毫针针刺到眼球后方。以球后穴为例，具体操作：先定位球后穴，在其下外侧约1寸的颧骨上，以指腹向球后方向最大限度滑动时恰好能滑进眶下缘为宜，将针从上述球后穴下外侧约1寸的颧骨上垂直进针，押手将此处皮肤往球后方向上推，使针刚好垂直于球后处，忌紧贴眶壁并缓慢垂直进针，最深可达1.5寸，不提插捻转，患者有胀感后快速出针，按压1 min以上。

吴师治疗眼科病配穴方法独具特色。对于实证，其认为多属肝胆与阳明经病变，因此常用曲池、太冲2穴，并施以泻法，以期达到降阳明之气、泻肝火、疏肝郁的功效，从而实现“土木同调”。对于虚证，则多见因肝血、脾胃、肾精亏虚导致的血气不足，无法濡养眼目。为此，针对肝血亏虚，常配太冲行补法；针对脾胃虚弱，常用足三里配手三里，甚则用“开四合”配双侧手三里；针对肾精亏虚，常用肾关配太溪，甚则用“下三皇”配双侧太溪，并用加强补法。“开四合”为吴师调理脾胃、血气常用穴方，由双侧足三里、上巨虚、下巨虚、曲池组成，前3者为下合穴，皆位于足阳明胃经。遵“合治内腑”选穴原则，吴师认为手足阳明经同气，曲池属土穴，手三里与足三里相应，故“开四合”配双侧手三里能调整阳明系统问题。阳明多气多血，所以当眼科病属脾胃血气不足时，如动眼神经麻痹、重症肌无力、交感神经病变等所致的上睑下垂，吴师常用“开四合”配双侧手三里治疗。“下三皇”为董穴小腿内侧部要穴，由天皇、肾关、人皇组成，具有脾肾双补作用。吴师常采用加强补法。具体操作：先直刺1针，再顺经脉循行方向于同一穴位再刺1针，2针均缓慢进针，并配合提插、捻转补法，以患者感到强烈针感，并能耐受为度，于此处留针。

此外，针对痰蒙心窍或心气不足所致眼疾，取内关以强心开窍；针对脾虚生痰所致眼疾，配丰隆行补法；针对清气不升所致眼疾，配升阳（位于百会前1寸处）以升提，针尖向前刺；若体质虚弱，在“开四合”“下三皇”基础上，可配董穴鼻翼、玉火，前者偏于调气，后者偏于调血，二者合用能补气血，行气血，温阳气，调脾肾，醒脑开窍，符合眼科病“血气不荣于目”的病机，故吴师常用此2穴治疗气血和先后天阳气不足所致的弱视、近视等问题。

2.3 耳穴与眼部按摩配合

吴师认为治疗疾病应是医患双方相互合作的过程，不应只局限于医者一方当下的施术过程，患者应配合医者在日常生活中采用适宜治疗方法以加强疗效。患者可用耳穴配合眼部保健按摩辅助眼病治疗。一方面，吴师认为耳与眼通过足阳明经、手足太阳经、手足少阳经等多条经脉相联系，二者血气相通。另一方面，现代医学研究表明，耳部神经分布丰富，与全身脏腑功能密切相关。通过刺激耳穴，可激活迷走神经等通路来调节脏腑功能^［16］，并且有研究发现耳穴疗法能增大椎动脉管径，改善椎基底动脉血液供应，进而使脑部血流量得到改善^［17-18］，这与吴师从血气、五脏论治眼病理论相符。此外，依据耳部全息理论，可选取眼及相关脏腑的耳穴治疗眼病。吴师常用目1、目2、眼区和肝、肾、胃等耳穴治疗眼科病，起到标本兼治作用。两耳交替采用王不留行籽药贴，操作时宜先将耳部揉捏至潮红、发热，再点按上述穴点，每穴点按36次，每日操作2～3次。

眼部保健按摩是将双手掌搓热后，敷在眼球及眼周，连续数次至局部发热，然后持续点按眼周穴位，至局部有酸胀感，最后点按醒脑穴81次。吴师认为“开天门”以及眼部保健按摩的关键步骤为点按醒脑穴，中医学认为枕项部与眼通过眼系直接相连，《灵枢·寒热病》云：“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系”^［3］60。现代解剖学也证实，枕下肌群通过肌筋膜组织、肌硬膜桥、肌筋膜后表线等参与眼球运动、调整眼球功能^［19］。因此，通过干预枕部肌群可治疗眼病。吴师认为醒脑穴为枕项部关键穴位，其深面为枕动脉，邻近椎动脉，能够调整阴阳、气血、脏腑功能，并具有醒神开窍功效。作为头项部“强心壮体”之要穴，醒脑穴对于改善眼部血气运行至关重要。

病例介绍

林某某，男，47岁，于2024年4月12日初诊。主诉：双眼视力下降1年余。缘于双眼增殖性糖尿病视网膜病变伴新生血管性青光眼，出现双眼视力下降。2022年10月24日于中山大学中山眼科中心行“左眼玻璃体切除术，硅油注入及超声乳化术”；2022年10月行“右眼超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术”；2022年12月27日行“左眼睫状体冷冻”；2023年3月21日行“左眼硅油取出术”；2023年3月24日右眼行“右眼引阀植入术：抗血管内皮生长因子治疗左眼4次，右眼6次”；2023年5月31日行“左眼超声睫状体成形术”；2023年12月10日右眼末次注药（阿柏西普）。左眼视力从1年内下降到失明，右眼视力1年多变为模糊至今，现仅为眼前指数。辰下症：左眼失明，右眼模糊，入睡困难，或早醒，或梦多，或夜尿，纳食欠佳，二便正常，舌淡暗红，舌尖淡红，苔薄白，脉弦细。既往史：糖尿病史10余年，目前空腹血糖约7.0 mmol/L，餐后血糖约8.0 mmol/L。专科检查（2024年3月27日）：右眼视力0.075，左眼无光感，右眼眼压12 mm Hg，左眼眼压10 mm Hg。右眼虹膜外翻、表面新生血管消退，玻璃体混浊，视盘色苍白，杯盘比＝0.9，黄斑中心凹反光消失，后极部可见点状渗出、出血灶，视网膜可见广泛激光斑，可见散在点状出血及渗出；左眼角膜水肿（+++）、溃疡，后弹力层皱褶，角膜后沉淀物（+），下方角膜斑翳，房水闪辉（+），虹膜外翻、表面新生血管消退，晶体缺如，玻璃体、视盘、黄斑、视网膜均窥不清。西医诊断：双眼2型糖尿病性视网膜病变；双眼新生血管性青光眼。中医诊断：目盲（肝肾不足，瘀阻目络证）。处方：针刺双侧三重穴，双侧肾关穴，升提穴，每隔10 min行提插捻转平补平泻法1次，留针30 min；浅针右侧睛明穴，右侧四白穴，行补法，3个刺激量；取耳穴肾、胃、肝、目1、目2，用王不留行籽贴，每日按压3次。

二诊（2024年4月15日）至三诊（2024年4月19日）：患者反馈双眼视力无明显变化，睡眠欠佳。守前方，加浅针双侧大陵穴，行泻法，2个刺激量；双侧镇静穴，行平补平泻法，3个刺激量。

2024年4月22日四诊：双眼视力尚无明显变化，现入睡困难，早醒，二便正常，舌稍绛，苔微黄干，舌尖红，脉沉细弦。开天门，重点点按百会及双侧醒脑穴；针刺双侧三重穴，每隔10 min行提插捻转平补平泻法1次，留针30 min；浅针双侧睛明穴，双侧承泣穴，行补法，3个刺激量；自行点按双侧醒脑穴，每日按压3次，每次每穴81下。

五诊（2024年4月26日）至六诊（2024年4月29日）：患者自述醒后睁眼时，眼前清晰度较前提高，睡眠质量好转。守四诊外治方案，加针刺双侧肾关，双侧太溪行补法；浅针双侧四白，行补法，3个刺激量。

2024年5月13日七诊：症状平稳，眼前手动指数改善，但视野无明显变化。舌稍绛，苔微黄干，舌尖红，脉沉细。守四诊外治方案，加针刺双侧手三里、双侧足三里，行补法；双侧肾关、双侧太溪，行强补法。

2024年5月17日八诊：右眼视力、视野虽无明显变化，但在睡醒睁眼时自觉双眼较为清晰。纳食、入睡良好，舌淡红，苔薄白，舌尖淡红，脉缓。守七诊外治方案，加针刺右眼球后穴，不提插，不强刺激，进针后出现右眼球发胀为宜，出针点压1 min。

患者经守方加减治疗3月余，总体症状得以改善，趋于平稳，眼前亮度增加，视力、视野均有好转，入睡及纳食情况亦较为正常，遂嘱其继续进行巩固治疗。

按语：本案患者因脏腑功能失常而患糖尿病多年，此为双眼增殖性糖尿病视网膜病变伴新生血管性青光眼的发病基础，其中视力下降是亟待解决的问题。吴师认为该患者肝肾亏虚，阴精不足，水不涵木，导致目失荣养。病久情绪低落，加之肝木失养，肝气郁结，疏泄失常，气血失布，日久瘀堵眼络，故出现双眼视力下降，睡眠欠佳。辨证为肝肾不足，瘀阻目络，治宜补益肝肾，活血通络，故针刺三重穴活血行气，畅达眼部血气，肾关穴补肾治本，升提穴引清气上达头目。浅针取睛明、四白等眼周穴位，促进眼周经络气血流通。取耳穴肾、胃、肝、目1、目2药贴点按，补肝肾，益脾胃，治眼目。二诊至三诊加浅针大陵及镇静穴以安神助眠。四诊加开天门，并嘱患者自行点按醒脑穴，进一步活血化瘀通络。五诊至六诊加肾关、太溪加强补肾之力。七诊眼部症状开始改善，再加手三里、足三里用补法，肾关、太溪用强补法以培补先后天，增加气血精津以荣养眼目。八诊加右眼球后穴，采用1.5寸针深刺，以直接刺激眼球周围组织，如睫状神经节周围^［20］，从而调节房水分泌和产生，并可改善血液循环。该病属难治性眼病，需长期治疗才能改善症状、延缓病程。

3 结　语

吴师治疗眼科疾病，强调血气、五脏对眼的重要性。治疗上以手法、针刺等中医外治法为主，形成“开天门”与浅针结合、远端与近端针刺联合、耳穴与眼部按摩配合的综合治疗体系。吴师认为手法、针刺等中医疗法对眼科疾病具有较好临床疗效，且安全性较高，尤其在近视、弱视等眼病的治疗过程中，如果早期介入，通常效果更佳。吴师的治疗理念兼顾整体与局部，重视医患合作，形成一套全面、系统且行之有效的中医外治方案，可为眼科疾病的治疗提供思路与方法，值得在临床中推广应用及深入研究。

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基金资助

全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发〔2014〕20号)

福建中医药大学蔡树河中医药传承工作室项目(闽中医〔2023〕56号)