补虚平喘膏联合呼吸训练治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾肾虚证27例

摘要

目的 观察补虚平喘膏联合呼吸训练治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期肺脾肾虚证患者的临床疗效。 方法 纳入2023年2月—2024年1月就诊于福建中医药大学附属人民医院呼吸科门诊的COPD稳定期肺脾肾虚证患者120例，采用随机数字表法分为对照组、呼吸训练组、补虚平喘膏组和联合治疗组，每组30例。对照组脱落2例，呼吸训练组脱落4例，补虚平喘膏组脱落2例，联合治疗组脱落3例，最终纳入109例。对照组给予西医常规治疗，在西医常规治疗基础上，呼吸训练组进行缩唇-腹式呼吸训练，补虚平喘膏组加服补虚平喘膏，联合治疗组则增加呼吸训练联合补虚平喘膏口服进行治疗。疗程均为90 d。比较4组治疗前后的中医证候积分、改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分，以及膈肌功能指标［包括平静呼吸膈肌移动度（DE）、深呼吸DE、呼气末膈肌厚度（DTee）及膈肌厚度分数（DTF）］变化。 结果 与治疗前比较，4组的中医证候积分和CAT评分均下降（P＜0.05），DTee变化均无统计学意义（P＞0.05），呼吸训练组、补虚平喘膏组和联合治疗组的mMRC评分均下降（P＜0.05），平静呼吸DE和深呼吸DE均升高（P＜0.05），联合治疗组DTF升高（P＜0.05），其余3组DTF变化均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后补虚平喘膏组和联合治疗组的中医证候评分均低于对照组和呼吸训练组（P＜0.05）；呼吸训练组、补虚平喘膏组和联合治疗组的mMRC评分均低于对照组（P＜0.05），平静呼吸DE及深呼吸DE均高于对照组（P＜0.05）；此外，联合治疗组的DTF高于对照组（P＜0.05），mMRC评分和CAT评分均低于其他3组（P＜0.05）。 结论 补虚平喘膏联合呼吸训练可有效缓解COPD稳定期肺脾肾虚证患者呼吸困难等临床症状，改善膈肌功能，提高患者生活质量。

关键词

慢性阻塞性肺疾病 / 膈肌功能障碍 / 呼吸训练 / 补虚平喘膏

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在全球的患病率逐年升高，我国的COPD总患病人数约1亿，年死亡人数超100万，人均经济成本约为942美元，造成了极大的家庭和社会经济负担^［1］。膈肌功能障碍（diaphragmatic dysfunction，DD）是COPD进行性加重导致呼吸衰竭甚至死亡的重要原因之一。作为呼吸运动的核心动力肌，其功能状态承担了60%～80%的吸气做功，直接决定肺潮气量的大小。DD状态下，膈肌的收缩能力减弱或运动受限，从而影响呼吸功能。COPD患者DD的主要表现为膈肌萎缩、肌力下降、耐力改变、膈肌疲劳、膈肌移动度下降等^［2］。呼吸训练在提高COPD患者膈肌耐力、降低DD发病率方面表现出一定的优势，但其有效率与患者依从性直接相关^［3-4］。此外，肌肉痿弱无力导致的活动受限，是COPD患者停止肺康复训练的原因之一^［5］。

COPD归属中医“肺胀”范畴，病位在肺，系多种肺病反复发作，迁延不愈，致肺气壅滞，敛降失常，日久致肺、脾、肾三脏俱虚，大气陷于膈下，而见气短不足以息，即呼吸肌疲劳之“吸气费力、呼吸浅快”。故COPD患者膈肌疲劳当责之肺气不利、脾虚不运、肾元不固，治疗当补肺健脾益肾以填耗损，兼顾敛气燥湿化痰以平喘咳。补虚平喘膏是福建中医药大学附属人民医院呼吸科的协定方，具有补肺健脾、益肾固本、化痰平喘功效，可显著改善COPD患者咳嗽咳痰、胸闷气促等临床症状^［6］，提高患者免疫功能，有效减少COPD急性发作次数^［7］，然而能否通过补益肺脾肾之气，增加COPD患者肌肉耐力，促进恢复膈肌功能还有待进一步研究。故本研究以“补虚平喘膏”联合呼吸训练调复功能治疗COPD稳定期肺脾肾虚证患者，其临床症状与膈肌功能均有改善，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准

COPD稳定期的诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》^［8］。

1.1.2 中医辨证标准

肺脾肾虚证辨证标准参照《中医内科学》“肺胀”章节^［9］、《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）》^［10］、《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南：T/CACM 1319-2019》^［11］自行拟定。（1）主症：① 咳嗽；② 咳痰；③ 气喘。（2）次症：① 自汗；② 易感冒；③ 纳差；④ 便溏；⑤ 腰膝酸软；⑥ 夜尿频。（3）舌脉：① 舌质淡，苔白，脉弱。其中，主症具备，次症①②中至少有1项，③④中至少有1项，⑤⑥中至少有1项，舌、脉具备即可确诊。

1.2 纳入标准

① 参照慢性阻塞性肺病全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2023^［12］中的GOLD分级，将气流受限分级重度、极重度者纳入研究；② 40～80岁，性别不限；③ 自愿参加本临床研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①支气管哮喘、肺结核、支气管扩张症、肺间质纤维化、硅肺、肺部肿瘤、刺激性气体和过敏等因素所致的慢性咳嗽喘息患者；②合并糖尿病、恶性肿瘤、严重心血管疾病、肝肾疾病、结缔组织病等；③妊娠及哺乳期妇女；④对试验药物过敏者。

1.4 脱落标准

① 研究过程中出现COPD急性加重者；② 出现过敏反应或严重不良事件而无法继续参与者；③ 由于某些特殊原因无法按时复诊随访者；④试验期间自行退出者。

1.5 一般资料

根据下列样本含量统计学公式进行样本量估算，查阅文献获得σ1＝0.36；σ2＝0.36；σ3＝0.33；σ4＝0.44；μ1＝2.6；μ2＝2.6；μ3＝3.0；μ4＝2.7；取α＝0.05，β＝0.10，Ψ＝2.51以单侧检验，计算n＝27，需108例样本，按脱落率10%计算，则所需样本数为120例。

N＝Ψ²·\left(\frac{\mathrm{1}}{K}{\displaystyle \sum _{i=\mathrm{1}}^K}{\sigma }_i^{\mathrm{2}}\right)\frac{\mathrm{1}}{K-\mathrm{1}}{\displaystyle \sum _{i=\mathrm{1}}^K}({\mu }_i{-\mu )}^{\mathrm{2}}

纳入2023年2月—2024年1月就诊于福建中医药大学附属人民医院呼吸科门诊GOLD分级为重度、极重度的COPD稳定期肺脾肾虚证患者120例，采用随机数字表法分为对照组、呼吸训练组、补虚平喘膏组和联合治疗组。研究结束时对照组脱落2例，呼吸训练组脱落4例，补虚平喘膏组脱落2例，联合治疗组脱落3例，最终纳入109例患者。4组性别、年龄、病程及GOLD分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经福建中医药大学附属人民医院医学伦理委员会批准（审批号：2022-011-02）。

2 方　法

2.1 对照组

按照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》^［8］推荐的稳定期常规治疗方案，包括控制性氧疗、支气管舒张剂、吸入用糖皮质激素、祛痰药等。

2.2 呼吸训练组

在对照组基础上，进行缩唇-腹式呼吸训练。呼吸训练方法包括① 缩唇呼吸：患者端坐位或平卧位，四肢自然伸展放松，以鼻腔吸气，避免用力吸气，吸气后屏气片刻，缩拢口唇呈吹哨样，通过缩窄的口形徐徐将肺内气体呼出。每次呼气持续4～6 s，如此反复。于每日餐后2 h锻炼时间10 min，3次/d。② 腹式呼吸：患者坐位或站位，双手分别置于上腹部和前胸部，以鼻腔吸气，口腔呼气，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下沉。保持吸气与呼气的时间比为1∶2～3，呼吸7～8次/min，每次锻炼时间为10 min，2次/d^［13-14］。

2.3 补虚平喘膏组

在对照组的基础上，加服补虚平喘膏。补虚平喘膏由党参、黄芪、熟地黄、茯苓、五味子、灵磁石、沉香等组成，加入辅料鹿角胶、冰糖、蜂蜜熬制成膏。由福建中医药大学附属人民医院制剂室熬制并分装保存。2次/d，每次1勺（约13 g），早晚餐前用温开水调服。

2.4 联合治疗组

在对照组基础上口服补虚平喘膏，并进行呼吸训练，口服方法和呼吸训练方法同上。

以上4组疗程均为90 d。

2.5 观察指标

2.5.1 中医证候积分

主症包括咳嗽、咯痰、气喘3项，次症包括自汗、易感冒、纳差、便溏、腰膝酸软和夜尿频6项，根据症状的严重程度分别记0、1、2、3分，总分为0～27分，分值越高表示症状越严重。

2.5.2 呼吸困难程度

采用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）^［15］评估患者的呼吸困难程度，包括0～4级，评级越高，呼吸困难程度越高。

2.5.3 生活质量

采用慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）^［16］评估COPD患者生活质量，包括咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、自理能力、外出障碍、睡眠及精力水平8项，按照程度从轻到重计为1～5分，总分为8～40分，分值越高表示生活质量越低。

2.5.4 膈肌功能

使用本院LOGIQ R7便携式彩超诊断系统进行超声检查测量膈肌移动度（DE）、呼气末膈肌厚度（DTee）、膈肌厚度分数（DTF）评定膈肌功能。采用M模式，于右侧锁骨中线和肋弓下缘交界分别测量平静和深呼吸状态DE；采用B模式，于右腋中线第8肋间左右，分别于吸气末和呼气末测量膈肌厚度，并计算DTF。

DTF＝（吸气末膈肌厚度－呼气末膈肌厚度）/吸气末膈肌厚度×100%

2.6 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的以（\overline{x}±s）表示，采用单因素方差分析，采用LSD-t检验进行两两多重比较，配对样本计量资料差值符合正态分布的用配对样本t检验；不符合正态分布的以［M（P₂₅，P₇₅）］表示，用配对样本秩和检验，使用Dunn检验进行多重比较；计数资料以（n，%）表示，采用χ²检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

3 结　果

3.1 4组治疗前后中医证候积分比较

治疗后4组中医证候积分较治疗前均下降（P＜0.05），且补虚平喘膏组与联合治疗组均低于对照组和呼吸训练组（P＜0.05）。见表2。

3.2 4组治疗前后mMRC和CAT评分比较

见表3。

3.3 4组治疗前后膈肌功能指标比较

与治疗前比较，治疗后呼吸训练组、补虚平喘膏组和联合治疗组的平静呼吸DE和深呼吸DE均显著增加（P＜0.05），联合治疗组的DTF显著升高（P＜0.05）。与对照组比较，联合治疗组的DTF显著升高（P＜0.05）。见表4。

4 讨　论

膈肌功能障碍是COPD患者呼吸困难的主要原因之一，贯穿于COPD各个病程，严重限制肺通气功能，可直接导致呼吸衰竭，并增加患者急性加重和死亡的风险^［17-18］，故及时有效地干预DD有利于改善患者临床症状，预防病情恶化。膈肌厚度主要由肌纤维数量、肌浆容量及结缔组织比例决定，DTee直接反映膈肌的基础结构，同时，吸气末膈肌增厚越明显，DTF越大，表明收缩力越强、功能储备越好。膈肌的舒缩运动是形成肺通气的主要动力来源，膈肌舒缩运动时的位移幅度反映膈肌的整体运动能力，也从一定程度上体现肺功能情况。故本研究通过超声检查测量DTee、DTF和DE对膈肌结构、收缩能力储备以及活动能力进行评估。呼吸训练是肺康复的核心组成部分，可对抗膈肌疲劳，增加膈肌力量和耐力，缓解呼吸困难的同时改善肺功能^［19］，及时进行呼吸训练，有利于COPD患者病情向愈。通过比较对照组和呼吸训练组的DTee、DTF和DE的指标变化，发现常规治疗的同时进行呼吸训练，更有利于增加深呼吸DE，降低mMRC评分，缓解呼吸困难，但在改善DTee、DTF及中医证侯积分和CAT评分方面效果并不显著，说明患者膈肌活动能力虽然增加，但其厚度无明显增加，可能与GOLD重度和极重度患者病程长、肌肉消耗大、进行呼吸训练时阻力大、患者锻炼不能完全达标相关，这也是临床患者呼吸训练效果不佳的常见原因之一。

尽管肺康复的长期效益已被报道，但呼吸锻炼在稳定期COPD患者中的普遍认可度和依从性始终不太理想^［20-21］，同时，也有部分研究显示，高阻力负荷的长期膈肌训练可导致膈肌损伤，且晚期COPD患者通常无法长时间保持高负荷训练^［22］。研究显示，营养不良和恶病质引起的肌肉分解代谢增强，使COPD患者肌肉质量和力量下降，加之患者的低血氧水平状态，导致活动受限，是患者停止肺康复训练的主要原因之一^［23］。因此，改善患者虚弱状态是提高患者运动耐力的重要方法。本团队从COPD稳定期肺、脾、肾三脏亏虚的基础病机出发，研制了特色膏方“补虚平喘膏”，具有补肺健脾、益肾调气之功效，并通过前期临床应用和疗效观察发现“补虚平喘膏”可改善COPD稳定期患者的临床症状和肺通气功能，并减少急性加重风险^［6-7］。补肺健脾益肾或可促进COPD患者膈肌功能的改善。

《灵枢·胀论》言：“肺胀者，虚满而咳”^［24］，《诸病源候论》言：“久咳嗽上气者，是肺气虚极，气邪停滞，故其病积月累年”^［25］，均指出肺气虚损是肺胀的基本病机。天气通于肺，呼吸吐纳之间肺中清气与脾胃所生水谷之气相合，生成宗气以贯心脉，行一身之气。肺失宣降，水液积聚不化，故见喘促、咳嗽、咳痰。日久则累及母脏，脾失健运，水谷精微不化反生痰饮湿邪，上无以化宗气，下不能滋元气，外无以充肌肉。肺脾同病，后天之气不能补养先天，耗损肾元，故可见乏力，喘促动则加剧。肺、脾、肾三脏俱虚，乾元之气资始匮乏，后天水谷培养不及，胸中之府积贮无根，大气陷于膈下，而见气短不足以息，即呼吸肌疲劳之“吸气费力”“呼吸浅快”。故COPD患者膈肌疲劳当责之肺气不利、脾虚不运、肾元不固，治疗当补肺健脾益肾以填耗损，兼顾敛气燥湿化痰以平喘咳。补虚平喘膏由补肺汤、六君子汤合二陈汤加减化裁而成。以黄芪、党参、熟地黄三脏并补，金水相生；法半夏、橘红、茯苓之品燥湿除痰；款冬花、苏子、五味子以化痰敛肺；加灵磁石等品助肾摄纳。诸药合用，共奏补肺健脾、益肾固本、化痰平喘之效，以解肺脾肾虚之患。本研究结果显示，联合治疗组治疗后患者中医证候积分、mMRC评分以及CAT评分降低均显著低于单纯进行呼吸训练或服用补虚平喘膏，同时，联合治疗组DTF水平更高，说明呼吸训练和补虚平喘膏具有协同作用，更有利于改善患者临床症状证和膈肌收缩功能，提高患者生活水平。此外，4组DTee均无显著改善，可能与治疗、观察周期不能完全覆盖膈肌结构修复、重建周期有关，提示在未来研究中，可以适当将治疗周期延长，以更加全面地评估疗效，或可进一步改进呼吸锻炼方式，形成个体化训练方案，从而提高患者配合度。

综上所述，常规治疗联合补虚平喘膏和呼吸训练在COPD稳定期治疗中显示出良好的临床效果，在维持呼吸训练改善膈肌活动功能的基础上，以补虚平喘膏补肺健脾，益肾调气，有益于COPD稳定期患者进一步增强膈肌功能，改善临床症状，提高COPD患者生活质量，值得在临床推广。

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基金资助

福建省卫生健康委员会中医药科研项目计划(2021zylc32)