象思维视域下支气管哮喘的中医辨治思路

摘要

本文围绕象思维在支气管哮喘治疗中的应用进行阐释，强调从患者的整体状态出发，通过取类比象、审症求因、见微知著、司外揣内以及法象药理这5个方面，阐述象思维在支气管哮喘生理病理、病因病机、辨证论治及用药实践，期望为支气管哮喘的临床诊治开拓思路、提供参考。

关键词

支气管哮喘 / 象思维 / 中医理论 / 诊疗应用

《素问·五运行大论》言：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”“象”指的是自然界中的现象和变化，包括四季更替、气候变化和万物的生长收藏等。人体健康与自然界的变化紧密相关，通过观察自然界的“象”，可以认识人体阴阳的变化和调节，即“天人相应”^［1］。因此，象思维是基于“天人相应”理论，把人体生理、病理现象等同自然界诸多现象相互类比、联系的思维方法，为认识人体生命活动和疾病诊治提供特有的诊疗模式，经过历代医家不断发展和完善，在中医理论体系构建及临床实践中起着重要作用^［2］。

支气管哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，归属于中医学“哮病”范畴，该病病位主要在肺，以发作时喉中哮鸣有声、呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床特征^［3］。该病严重影响患者的生活质量，流行病学调查显示，哮喘在全球范围内影响了约3亿人，成人患病率约为4.3%，儿童患病率为5%～20%，不同地区差异较大^［4］。中医凭借其独特的思维方式、理论体系及丰富的临床经验，在支气管哮喘的防治中发挥着重要作用^［5］。象思维作为中医传统思维的重要部分，贯穿于中医诊疗疾病的全过程。笔者通过运用象思维从整体上动态、关联性地把握该病的生理病理、病因病机、辨证论治及用药实践，期望为支气管哮喘的临床治疗开拓思路以及提供参考。

1 “象思维”理论之源流

在原始社会，人类通过观察自然现象，以具体物象为载体，通过比附推论来理解抽象的事理。这种思维方式在《易经》中得到了系统化的发展，形成了以卦象为核心的理论体系，《易传·系辞下》中的“近取诸身，远取诸物”表明古人通过观察自然界的现象来解释宇宙万物的规律^［6］。《素问·阴阳应象大论》进一步发展了这一理论，强调人体生理活动与四时、五行、阴阳变化相应，即“阴阳应象”。该理论将人体的生理现象与自然界的阴阳消长变化相联系，体现了“象思维”在中医学领域中的应用。

阴阳五行学说为“象思维”提供了理论基础，强调万物之间的相互联系和相互作用。王树人在20世纪80年代首次提出“象思维”概念，认为“象思维”是解决中国当下原创性缺失问题的关键，他强调“象思维”贯穿于中医临床实践中^［7］。司外揣内、见微知著和辨证施治等体现了“象思维”在中医理论建构与临床应用中的渗透^［8］。综上所述，“象思维”融合了中国古代哲学、易学、阴阳五行学说等理论，形成了一种独特认识世界和解决问题的思维方式。“象思维”是中医药学赖以形成与发展的哲学根基与核心方法论，深刻指导着其理论构建与临床实践^［9］。

2 取类比象识生理

“取类比象”又称“援物比类”“假物象形”等，通过事物的类比来把握事物的联系，这种思维模式借助已知事物来推断未知事物，是中医用以阐释生理、病理变化的重要方法。早期医家在归纳肺脏功能的特性时，依据“天人相应”理念，将天地之象、万物之象与人之象互相对应，运用取类比象思维，将人体中居于上焦之肺所具有的宣发、肃降、调节水道以支持人体生命活动的特性与金的“从革”属性相联系，提出了“肺属金”的理论^［10］。

《黄帝内经》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺居膈上，位近心君，犹如相傅辅佐君主，通过主司一身之气机，与心主血脉之功协同为用，共同维系人体正常的生命活动。肺为气机升降之枢纽，通过呼吸主导全身之气的运行。《医方集解》谓：“肺为水之上源，肺气行则水行”，把肺脏比作上游的水源，强调肺气的宣发和肃降在调节人体水液代谢中的核心作用。若肺失治节之职，枢纽不利，气机升降出入逆乱，津液运化失常，肺不布津，聚液成痰，壅塞气道，肺失宣降，可致哮病发作。《灵枢·九针论》曰：“肺者，五脏六腑之盖也”，强调了肺在五脏六腑中的特殊地位，“盖”字形象地揭示了肺居高位、覆护诸脏的生理特点^［11］。肺为“娇脏”，易受内外之邪侵袭，导致肺气郁闭，宣降失常，引动内伏之痰邪，壅塞气道，致哮病反复发作，发时喉中痰鸣、呼吸不畅、胸闷气促。

3 审症求因明病源

象思维通过将人体与自然界、社会生活等诸多方面联系，提供了从宏观、整体、现象关联角度认识病因的方法。纳入了如气候异常、情志过激、饮食偏嗜等基于象思维所归纳总结出的病因类别。拓宽了对导致疾病发生的各种因素的理解范围，使得病因学的体系更加丰富。

3.1 外因六气之象

六气（风、寒、暑、湿、燥、火）之象是根据自然界六淫邪气的特点，以及人体感受外邪后的症状表现，把相关疾病的病因归属于六淫范畴，通过直观的病象来针对病因治疗疾病^［12］。这些外感因素通过影响气机宣降、津液代谢，与体内“伏痰”相互作用，最终导致肺失宣肃、气道痉挛而发病，充分体现了中医“天人相应”的整体观念。肺为娇脏，肺清虚娇嫩，肺叶质地疏松喜清净，不容邪气、痰、浊等异物，且肺位高为华盖，因此当外邪来袭时，肺首当其冲；肺不耐寒热，通过口鼻与外界直接相通，外邪易侵肺脏，导致其功能失常。

支气管哮喘的发病过程中，风寒和风热是常见的外感因素^［13］。风为百病之长，其性开泄，易袭阳位，故哮喘患者常因风邪而诱发或加重^［14］，风性善行而数变，来去迅速，动态不定，正对应哮病发作突然、时发时止的特点。风邪易挟其他邪气侵袭人体，导致肺气失宣，气道痉挛，引发哮喘。寒主收引、凝滞，风寒侵袭人体，束缚皮毛，继而直中肺脏，使肺气郁闭，无法通行，从而引动伏痰，痰气搏结，气道痉挛，发为冷哮，临床尤需重视表寒里热之“寒包火”哮（表寒里热证），此证外有风寒束表之恶寒无汗，内有痰热壅肺之喘咳黄痰，反映了病机的复杂性。而热邪灼烧津液，伏痰更加黏稠胶固，气道被痰热阻塞而肿胀狭窄，痰热交阻，气机逆乱，发为热哮。这种思维方式强调通过观察自然界的气候变化和人体的病理反应来理解疾病的本质，体现了中医“象思维”和“整体观念”的特点。

3.2 内因五行之象

《灵枢·外揣》言：“盖有诸内者，必形诸外。”通过对生命现象与内在脏腑的细致观察，结合阴阳五行的理论，中医形成了独特的“藏象”学说。在哮喘的发病机制中，内因的作用尤为关键^［15］。《证治汇补》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气”，又曰：“膈有胶固之痰”，指出痰饮为本病发作之夙根，被称为“伏痰”。伏痰是水液代谢异常的产物，《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，强调了肺、脾、肾在水液代谢中的关键作用，任一脏腑功能的失调都可导致水液代谢异常。

肺为水之上源，主司津液之布散。若其宣发肃降失常，则津液输布受阻，犹如雾化喷头之管道壅滞，水雾不能四布，停滞于气道，聚而成痰。故“肺为贮痰之器”。哮喘发作时，肺气壅塞是最直接的表现，症见胸闷、咳嗽、痰多、喘息。脾运化水湿，饮食水谷进入人体后，需经过脾的消化吸收，将水液转化为能被利用的“津液”，并输送给肺。若脾气虚弱，运化功能减退，水液停滞在中焦，凝聚成“湿”，积聚成“饮”，炼稠为“痰”，故“脾为生痰之源”，哮病患者常见脾虚之象。肾主水，司气化。若肾阳亏虚，则温煦无权，气化失司，致水液代谢失常，停聚为饮。同时，肾不纳气，则气浮于上，逆乱于肺，加重喘息。此本虚标实、虚实夹杂之候，常见于哮病之慢性迁延期或重症阶段，亦是伏痰难祛、病情缠绵之关键所在。

4 见微知著探病机

《韩非子·说林上》云：“圣人见微知萌，见端知末。”通过对细微之处的观察和分析，来把握事物的整体特征和发展趋势。在中医学中，这一概念被应用于通过观察患者的微小症状变化洞察疾病的本质和发展规律。中医临床强调辨证论治，而辨证的关键在于把握疾病的病机。象思维通过形象、生动的类比方式，能将复杂的病机转化为易理解的“象”，医者可以更直观地把握疾病发生发展的内在缘由和过程。

元代朱丹溪首次提出“哮喘”这一病名，并主张该病的治疗应“专主于痰”。并认为，在哮喘未发作时，治疗应以扶持正气为主；而在哮喘发作时，则应以祛邪为主^［16］。通过取类比象认为，人体气道变窄，气流受阻，往往是由于气道内痰液阻塞所致，这种痰液在哮喘患者体内长期潜藏，被称为伏痰。支气管哮喘的发生与肺、脾、肾的功能失调密切相关，脏腑功能受损，津液便可能凝聚成痰^［17］，痰伏于肺，成为哮病发病的“夙根”。气候变化是诱发哮喘的主要因素之一。《证治汇补》中对哮病病机做了非常精炼和全面的总结，“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。哮喘发作时，基本的病理变化是潜伏的痰液被外邪触动，痰随气升，气因痰阻，两者相互搏结，导致气道阻塞，肺管变窄，肺气失于正常宣降，引发痰鸣和喘促。病理因素以痰为主，中医治疗注重调和阴阳，补益脏腑，祛邪利气，以达到控制哮喘发作的目的。

现代中医在继承古人理论的基础上，认为“风邪”是引动伏痰的重要诱因，治疗上注重祛风解痉，并认为久病入络、痰气交阻可导致肺络瘀滞，加重病情，治疗上需佐以活血化瘀^［18］；强调情志因素，认为肝气郁结、肝火犯肺是导致气逆痰升的重要原因，治疗上需配合疏肝、清肝、平肝^［19］。

5 司外揣内辨病证

司外揣内是象思维在中医辨病、辨证环节的关键体现，强调通过外在的症状、体征等表象来推断体内脏腑气血的病理变化^［20］。《素问·阴阳应象大论》言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊而知部分；视喘息，听音声而知所苦；观权衡规矩而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。”

在临床实践中，望诊为首要环节，患者咯出白色清稀泡沫样痰，此为寒邪内伏或阳气不振之“寒象”；若见痰色黄而黏稠，则为邪热灼津成痰之“热象”。舌诊作为望诊之延伸，尤为关键，若见舌质淡胖、苔白滑，多主寒痰内蕴；若舌质红、苔黄腻，则常为痰热蕴结之征；久病若见舌质紫暗或有瘀点，又提示夹有瘀血；而舌体瘦小、少苔则属阴虚之候。闻诊贵在听声辨音，肺部听诊闻及哮鸣音，声如吹笛或拉锯，正是《圣济总录》所描述“上气喉中如水鸡声”，此为“痰阻气道，肺气郁闭”最直接的听诊证据。而音调高亢、尖锐者，多属实证、热证，提示邪正斗争激烈；音调低沉、重浊者，多属虚证、寒证，提示正气不足，驱邪无力。

问诊旨在探求病之本，详询发病诱因（如感寒或遇热）、病程久暂、发作时辰（如夜间或清晨加重）及诱发因素（如花粉、尘螨），从而审证求因。切诊包括按脉与触按：脉象的浮沉迟数可判断病位之表里、病性之寒热；通过按诊了解胸廓起伏状态、有无桶状胸等，可推断病势的深浅与脏腑的虚实。最终，医者将四诊收集的诸般“外象”，从喘息之声、呼吸困难及咳嗽特点、痰液性状、口唇颜色，到舌象、脉象等，运用象思维进行由表及里、由此及彼的综合分析，抽丝剥茧，从而提取出病性、病位等关键辨证要素，准确判断疾病证型，为“辨证论治”提供精准可靠的依据。

6 法象药理裁用药

《周易·系辞上》云：“法象莫大乎天地，变通莫大乎四时。”取法于天地万象而应用于传统医药，即中医的法象思维。法象药理依据药物的形态、质地、气味、生长环境等自然特性，以象测藏，推断其药理作用。

叶天士《温热论》提出“治上焦如羽，非轻不举”之则，为肺系疾病治疗订立了法度。肺为华盖，位处上焦，其气清灵，用药当取质轻升浮之品，方能契合其生理之“象”。临床常选用麻黄、桔梗、薄荷等质轻升浮之药宣肺散邪，其中麻黄中空质轻，尤善开宣肺闭；配伍旋覆花、桑叶等花叶类药，取其轻清上扬之性以畅达上焦。运用此类轻灵药物时，讲究配伍之妙，常佐以杏仁、苏子等降气之品，形成“升降相因”之势，复其肺脏宣降之常。

方剂配伍，取象布阵思维更体现于方剂配伍之“象”中，小青龙汤中用麻黄、细辛、干姜以发散风寒、温化寒饮，同时又用五味子、芍药以敛肺气、防辛散太过。这种“散收并行”的配伍，正是针对人体气机既有宣通又有固守的复杂状态，“邪气闭肺，正气耗散”的矛盾病机。同时，煎服之法亦需遵循“轻”的原则，多采用短时煎煮或后下之法以保全药效。这正是通过一系列轻清灵活的用药策略，实现疏风散邪、宣通肺闭以缓解哮喘之目的。

支气管哮喘因风邪引动，伏痰窜扰，病势急骤，非一般草木所能及。此时当借虫药剽悍走窜之性，深入经隧，搜风涤痰。《本草问答》明示：“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”故取僵蚕、蝉蜕祛风解痉，地龙通络平喘，露蜂房攻毒祛风，此类药物能搜剔肺中伏邪，舒缓气道挛急，现代研究亦证实其多具抗过敏、调节免疫之功，能有效缓解支气管痉挛^［21］。

综上所述，法象药理为哮喘的用药提供了取之不尽的灵感源泉。从单药特性到药对协同，从清轻宣剂到虫类搜风，再到复方配伍的升降浮沉，法象思维贯穿于哮喘治疗的始终，是中医取法自然、天人相应的生动实践，使得治疗既有原则性，又充满灵活性与创造性。

7 小　结

“以象为素，以素为候，以候为证”是中医辨证的过程^［22］，象思维贯穿于从对疾病的初步认知，到生理、病理分析，再到病因病机、辨证论治及用药等各个环节，充分展现了中医整体观念和辨证论治的特色优势。象思维借助自然界丰富的物象和规律，使抽象的理论具象化，构建起对支气管哮喘的整体认识与处理策略。在现代医学背景下，深入挖掘象思维在支气管哮喘等疾病治疗中的价值，不仅有助于拓宽临床诊疗思路，提升治疗效果，为患者提供更多有效的治疗选择，同时也对传承和弘扬中医传统文化有着积极意义^［23］。象思维的应用需要与现代科学方法和理念相结合，不断完善与发展，以更好地服务于临床实践，助力人类健康事业的发展。

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基金资助

国家中医药管理局第二届全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函〔2022〕245号)