苏寅主任运用《傅青主男科》方药辨治肩腰腿痛经验

摘要

苏寅主任医师精研傅氏典籍，深掘傅氏辨治肩腰腿痛理论精华，推陈出新，“从三脏论治”出发，从肝要清化气机，从脾要药少性平，从肾要阳气并重，探究古代医家对当代中医治疗慢性筋骨病有何借鉴意义，通过论述苏师的学术思想和辨证逻辑，来探索古籍学习继承和创新发扬的新思路。

关键词

肩腰腿痛 / 傅青主 / 苏寅 / 学术经验

当今社会的高负荷运转，致使肩腰腿痛等慢性筋骨病的发病率逐年上升。据不完全统计，我国肩腰腿痛发病率为25%，40岁以下人群发病率呈上升趋势^［1］。在个性化治疗方案逐渐普及的今天，对如何更充分发挥中医药特色优势提出了更高的要求。苏寅主任医师，系福建省名老中医，全国第六、七批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。精研傅氏学术精华多年，苏师从肝、脾、肾三脏生理、病理特点入手，将条文进行归类释义、病证阐释、见微知著，推陈出新。笔者有幸跟师研习，颇有心得，现将部分经验归纳总结，以飧同道。

1 著作精华挖掘

傅青主，明清之际医学家。著书立言，对后世影响深远。其中《傅青主男科·腰腿肩臂手足疼痛门》列满身皆痛、腰痛、腰腿筋骨痛、腰痛足亦痛、腿痛、两臂肩膊痛、手足痛、胸背手足颈项腰膝痛、背骨痛以及腰痛兼头痛，共计十症^［2］。原书中仅第5条有一命名处方“养血汤”。将原书章节自然段落，按次序编成十二条文。现按苏师的学术主张将傅氏条文进行归类释义、病证阐释，以方测法，命名效方，验之临床。

2 著作精华发微

2.1 肩臂、手、足甚则腰痛，从肝论治

2.1.1 原著释义

傅山先生善仿逍遥散治疗肩臂手足和腰痛，师法而不泥方；如原书中第1条满身皆痛、第2条腰痛、第6条两臂肩膊痛、第7条手足痛皆是逍遥散为底方，加减化裁。原书提到“手足心腹，一身皆痛……柴胡 甘草 陈皮 栀子（各一钱） 白芍 薏仁 茯苓（各五钱） 当归 苍术（各二钱）……治一经而诸经无不愈也。”据考，傅山与陈士铎应为师承关系^［3］，后者在《石室秘录·单治法》中提及：“单治者，各经有病，而单治一病也。如人病身痛，又双手痛，又两足痛，腹痛，心痛者是。此等症……论此症满身上下中央俱病矣，当先治肝为主，肝气一舒，则诸症自愈，不可头痛救头，脚痛救脚也”，可见筋骨痛从肝论治应为常法。

2.1.2 病证阐释

苏师认为肩臂、手、足甚至腰痛，皆以经筋、软组织病变引起。经筋以四肢爪甲始，循经通络；软组织以几处固定肌肉、筋骨点为主，所以肩臂、手、足腰部时而上下窜痛麻木，时而固定一处胀硬。肝藏血、主筋，为气血肌肉经脉之基。《素问·五脏生成》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝血不足，血不养筋，可出现肌肉疼痛、关节屈伸不利、肌肤麻木。肩臂、手足乃至腰痛，皆可从肝血论证。苏师常说诸痛治肝，肝气调和，气血顺畅，经络无阻，通则不痛。肩臂、手足乃至腰痛，也皆可从肝气论证，故《素问·痹论》曰：“痹……在于筋则屈不伸”，肝主一身筋膜，筋伤则痛。肩臂、手、足、腰部疼痛皆因肝脏气机不舒，血运不利导致。

在从肝治疗肩臂、手、足腰痛方面，苏师继承了效方逍遥散。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”他认为木旺乘土，以疏肝为主；土虚亦可致木侮，则以健脾为主，一实一虚不可不辨，但疏肝健脾的总原则不变，健脾强肝，肝气通顺才可疼痛自减。其中以逍遥散为底方加牡丹皮、栀子、半夏、白芥子。牡丹皮能泻血中伏火；栀子，朱丹溪谓其“解郁热，行结气，其性屈曲下行，大能降火从小便泄去”；妙用半夏则“脾胃健运自无痰”；白芥子搜剔皮里膜外之痰结。全方治气为先，清气化痰，气顺痰消，“手足之痛自去”，并以命名“清化逍遥散”。

2.2 腰、腿痛，从脾论治

2.2.1 原著释义

傅山先生在治疗腰、腿痛方面，不拘泥于补筋骨、固精气，原文中第2条腰痛、第5条腿痛、第8条胸背手足颈项腰膝痛皆巧用祛湿化痰。《傅青主男科·腰腿肩臂手足疼痛门·腰痛》言：“凡痛而不止者，肾经之病，乃脾湿之故”，明确给出了腰腿疼痛迁延不愈，需考虑从脾论证。

2.2.2 病证阐释

苏师认为“脾湿”是引起腰腿疼痛的重要因素，一脉相承下，陈士铎在《辨证录·腰痛门》记载：“腰痛如折者，乃脾湿而非肾虚也。”当脾失健运，津液代谢失常，痰饮水湿内生，湿邪内阻，腰府失养，故痛如折。但同时苏师认为“脾”“湿”不能一概而论，脾与湿既各自独立，又相互影响。脾为生痰之源，这一特性决定脾脏容易产生内湿，湿邪又会滋生痰饮，困阻脾脏的正常功能，导致脾气无法上升，脾阳无法振奋，随着痰湿的不断累积，形成了一个“脾生湿、湿困脾”的恶性循环。湿为阴邪，其性重浊黏滞，易留滞于关节肌肉，痹阻气血，继则郁而化火、凝聚成痰，进一步气血停滞成瘀，痰瘀互结，加重腰、腿疼痛。湿可内生也易外侵，通常夹杂它邪，可谓是复杂多变。《傅青主男科·腰腿肩臂手足疼痛门·腿痛》曰：“身不离床褥，伛偻之状可掬，乃寒湿之气侵也。”脾为后天之本，脾胃运化失职，可导致后天身体虚弱，筋骨失养，同时造成营卫不和，卫外不固，外邪入侵，风寒湿邪趁机侵入机体，损伤脾阳。

在脾湿疼痛治疗方面，苏师表示单药效佳强于整方。《傅青主男科·腰腿肩臂手足疼痛门》曰：“筋骨牵引……治法用控涎丹，不足十剂，其病如失矣。”患者饮留于胸膈，四肢牵扯剧痛，坐卧不安，此等急症，仅用甘遂、大戟、白芥子泻水逐饮、除痰化湿。用药方面，傅氏多用茯苓、白术、白芥子^［4-5］。“治湿不知理脾，非其治也”，苏师认为单药治脾应重视脾脏气化，用药多甘温不燥，使脾运化有权，分消而利道，方可做到药味少而见效快。

2.3 腰、腿筋骨痛，从肾证治

2.3.1 原著释义

傅山先生善循肾经而治腰腿疼痛，兼顾气血津液，原文第4条腰痛足亦痛、第9条背骨痛、第10条腰痛兼头痛皆从肾论治。《傅青主男科·腰腿肩臂手足疼痛门·背骨痛》云：“此症乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路干涩而难行，故作痛也……此方补气补水，去湿去风，润筋滋骨，何痛之不愈哉？”寄希以滋骨润筋、温阳固肾。

2.3.2 病证阐释

《杂病源流犀烛·腰痛病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”腰腿疼痛通常被认为肾精亏损所致^［6］，医家在临床的应用上多强调补肾精治本，苏师认为肾主骨生髓，肾精不足、肾精血耗伤则骨髓空虚，无法滋养腰府筋骨，致腰痛。同时肾精虽为本，但肾气的亏损亦不容忽视。肾气不足则无法推动阳气温煦四肢百骸，“不荣则痛”，出现腰部和肢体关节疼痛、活动不利，同时正阳不足，易感风寒湿外邪袭体，加剧症状。肾阳虚弱和肾气亏损会导致气血无法得到适当的温煦和推动，进而使得气血循环无力，容易引发气滞血瘀的情况。正如《傅青主男科·腰腿肩臂手足疼痛门·腰痛足亦痛》所述：“肾虚而气衰，更加之湿，自必作楚，妙在不补肾而单益气……肉桂之温肾，防风之荡风乎！”补肾气以助阳，温通经络，驱散寒湿，温肾阳以壮腰膝，佐以活血化瘀之品，使气血畅行无阻。在原方基础上，苏师创新性重用黄芪，并重命名为“芪风温肾汤”，方中杜仲、肉桂重补肾阳气以强腰，防风、薏仁、茯苓、车前子通经散湿以去瘀，原方重补，填一味黄芪如画龙点睛，以气足则血生，血生则邪退，肾阳气有力，方可贯通腰府经脉。

《医学从众录》云：“肾主藏精，精虚则脑海空虚而头重。”《傅青主男科·腰腿肩臂手足疼痛门》中妙用温补之药，以益肾阴。肾精足，则上荣髓脑，元神安；下养背骨，滋骨润筋。苏师受原书中治背骨痛与治腰痛兼头痛之方启发，取其精华，创新拟定“傅山滋骨润筋汤”，证治肾水衰耗，髓海不充，治疗骨质疏松、腰椎间盘突出症、颈椎病等骨伤科疾病，方药如下：杜仲20 g，醋当归20 g，肉桂3 g，炒芥子6 g，茯苓15 g，熟地黄20 g，麦冬12 g，五味子6 g，山茱萸15 g，牛膝10 g，水煎服。一用醋炒当归，缓和滑肠之功效；二用酸性入肝，内熄风动，又配伍熟地黄补血填精，滋骨润筋；三用酸味性收，滋养肝血，魂神安定。

病案介绍

患者杨某，女，69岁，退休人员，于2024年1月15日初诊。主诉：腰痛1年，加重伴间歇性跛行2个月。辰下：腰痛，左下肢麻木，间歇性跛行，行走500 m后需要休息，大便通而不畅，四五日一行，量少。纳少，难入睡，多梦易醒。舌淡红有紫气，苔腻，脉弦尺沉。诊断：肾虚水泛夹血瘀腰痛；治法：滋骨润筋，补肾祛湿，活血化瘀；主方：傅山滋骨润筋汤合活络效灵丹。药物组成：杜仲20 g，醋当归20 g，肉桂3 g，炒芥子6 g，茯苓15 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，麦冬15 g，五味子6 g，山茱萸15 g，牛膝10 g，丹参15 g，乳香6 g，没药6 g。共3剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2024年1月18日二诊，患者自诉腰腿痛较前减轻，舌紫气消失，余同前。去丹参、乳香、没药，续上述方，6剂，日1剂，分早晚分服。

2024年1月25日三诊，患者诉左下肢麻木感减轻，行走距离更远，大便无黏腻，睡眠改善。守原方，14剂，日1剂，分早晚分服。

2024年2月22日四诊，电话随访，患者诉疼痛症状基本改善，可正常起居，嘱患者避免劳累。

按语：患者因年老体衰，肾精亏损，加之劳累，致寒湿瘀阻经络，故腰痛难愈。柯柏斋曰：腰痛之证，多因肾虚所致。盖肾虚则精血之真气不足，寒湿之气乘虚而入，久则结滞不通，真气与之相攻，故痛。结合辰下脉象，辨证为肾虚水泛夹血瘀，治以滋骨润筋、补肾祛湿、活血化瘀。初诊结合舌紫气，妙用活络效灵丹，乳香、没药逐瘀通络，丹参补源头，防其化瘀太过。二诊去活血药，以防伤正。三诊守方巩固，终获良效。本方最大特点：治其不足，疏其有余。熟地、杜仲专功补肾，麦冬、五味子旺金生水，炒芥子、茯苓祛湿，巧配对药。

3 小　结

肩腰腿痛归属于慢性筋骨病中“痹证”“腰痛”范畴。苏师从肝脾肾立论证治，构建“疏肝-运脾-补肾”的治疗体系。其治法以顾护脾胃为首要，主张甘温健脾，扶正除痹。强调补气在除痹治疗中基础性作用，“气足则血生，血生则邪退”；从肝论治，强调疏肝调气，注重肝脾同调，“肝气一舒，则诸痛皆愈”；从脾肾论治，赋予补虚除痹新内涵，如健脾温肾祛湿，而非补肾；滋骨润筋法论治肾水衰耗，髓海不充诸证，验之于骨质疏松症、腰椎间盘突出症、颈椎病等疾病，疗效显著，其鲜明的理法方药特色对现代中医骨伤科临床具有重要指导意义。

参考文献

[1] 中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会. 中国中老年脊柱退行性疾病流行病学调查报告［J］. 中华骨科杂志，2019，39（10）：621-628.

[2] 傅山. 傅青主男科［M］. 北京：中国医药科技出版社，2020.

[3] 何高民. 傅青主医学著作考［M］. 北京：中医古籍出版社，1985：23-28.

[4] 李自艳，曹䶮，王彤. 《傅青主男科》用药及组方特色研究［J］. 吉林中医药，2018，38（11）：1356-1358.

[5] 王宏伟，鲁晏武，王进进，等. 《傅山男科》配伍用药特色探析［J］. 辽宁中医杂志，2017，44（3）：561-563.

[6] 纪岳军，朱天林. 傅青主痹证治疗思想浅析［J］. 光明中医，2010，25（9）：1573-1575.

基金资助

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(2022-75)