肾病瘙痒汤联合氯雷他定治疗血虚风燥夹瘀型慢性肾脏病相关瘙痒症33例

摘要

目的 观察肾病瘙痒汤联合氯雷他定治疗血虚风燥夹瘀型慢性肾脏病相关瘙痒症（CKD-aP）的疗效。 方法 选取2024年10月—2025年6月于福建中医药大学附属第二人民医院血液净化科门诊治疗的血虚风燥夹瘀型CKD-ap患者68例，所有病例均已行维持性血液透析（MHD）治疗，采用随机数字表法分为对照组和观察组各34例，最终对照组完成32例，观察组完成33例。对照组予以氯雷他定口服治疗，观察组在对照组基础上联合肾病瘙痒汤治疗，4周为1个疗程，均连续治疗2个疗程。比较2组治疗前后改良Duo氏瘙痒评分与中医证候积分；检测2组治疗前后肾功能、钙磷代谢指标［血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、钙（Ca）、磷（P）、全段甲状旁腺素（iPTH）］和超敏C反应蛋白（hs-CRP），并比较2组疗效。 结果 与治疗前比较，2组治疗后改良Duo氏瘙痒评分、中医证候积分均明显下降（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后上述指标均明显下降（P＜0.05）。与治疗前比较，2组治疗后P与hs-CRP均明显下降（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后上述指标均明显下降（P＜0.05）。观察组总有效率84.85%（28/33），明显高于对照组59.38%（19/32，P＜0.05）。 结论 肾病瘙痒汤联合氯雷他定治疗血虚风燥夹瘀型CKD-aP疗效确切，能有效缓解皮肤瘙痒症状，改善中医证候，其机制可能与促进P排泄、降低P水平及减轻机体微炎症状态有关。

关键词

慢性肾脏病相关瘙痒症 / 维持性血液透析 / 血虚风燥夹瘀型 / 肾病瘙痒汤 / 高磷血症 / 微炎症状态

慢性肾脏病相关瘙痒症（chronic kidney disease-associated pruritus，CKD-aP）是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常见的难治性并发症，是一种与肾脏疾病直接相关且无其他并发症可解释的瘙痒症状。流行病学调查显示，CKD-aP发病率约为20%，而在MHD患者中可升至40%以上^［1］，且日本1项透析预后与实践模式研究显示，44% MHD患者出现中重度瘙痒^［2］。目前临床常规使用的保湿剂、抗组胺药及神经系统药物等，存在疗效有限且毒副作用较多的问题。中医学认为本病属“风瘙痒”范畴。多数医家认为其病机以血虚风燥为主^［3］，然临床观察发现，透析患者久病耗伤阴血，血虚则生风化燥，且久病多瘀，瘀血阻滞经络，肌肤失养，遂成“血虚风燥夹瘀”之复杂病机。鉴于中医药在治疗CKD-ap的独特优势^［4-6］，本研究采用福建中医药大学附属第二人民医院血液净化科张鹏声副主任医师经验方肾病瘙痒汤治疗血虚风燥夹瘀型CKD-ap，临床疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准

CKD-aP诊断标准参照《KDIGO慢性肾脏病评估及管理临床实践指南（2024版）》《中国临床皮肤病学》和《肾脏病学》^［7-9］制定：① 明确诊断为终末期肾病，GFR＜15 mL/（min·1.73 m²）；② 瘙痒反复发作，持续时间≥6个月；或在过去2周内，每日瘙痒发作≥3次，每次持续数分钟以上。

1.2 中医辨证标准

血虚风燥夹瘀型中医辨证标准参照2017年版《皮肤瘙痒症中医治疗专家共识》^［10］拟定：① 主症为倦怠乏力，皮肤瘙痒，皮肤干燥，抓痕血痂；② 次症为面色㿠白，头晕心悸，纳呆失眠，面色晦暗，舌淡红暗，边见紫点或紫斑，苔薄白，脉细数无力或细涩。主症具备兼次症2项以上，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

① 年龄18～80岁；② 行MHD治疗时间≥3个月，透析频率为每周3次，且透析模式稳定；③患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

① 患有原发性皮肤病（如疥疮、湿疹等）或除CKD外的其他系统性疾病（如系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等）所致瘙痒者；② 合并严重心脑血管疾病、急性感染、恶性肿瘤等病情不稳定者；③ 合并精神异常、认知障碍无法配合评估者；④ 近期曾使用其他止痒药物或治疗手段，影响疗效判定者。

1.5 脱落和剔除标准

① 纳入后未按规定用药者；② 受试者依从性差，不能取得配合者；③ 受试者因个人原因要求中途退出试验或失访者；④ 试验期间出现严重不良反应、并发症或病情加重，医生判断需停止试验治疗以保障患者安全者。

1.6 一般资料

选取2024年10月—2025年6月于福建中医药大学附属第二人民医院血液净化科门诊治疗的血虚风燥夹瘀型CKD-ap患者68例，所有病例均已行MHD治疗，按照随机数字表法分为观察组和对照组各34例。治疗过程中，对照组1例患者自行要求退出，1例患者拒绝配合评估，实际完成32例；观察组1例患者未配合治疗方案，实际完成33例。2组患者性别、年龄、体质量、透析年限比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已经福建中医药大学附属第二人民医院医学伦理委员会批准（审批号：SPHFJP-T2024041-01）。

2 方　法

2.1 对照组

给予氯雷他定（三门峡赛诺维制药有限公司，产品批号：20240914，规格：10 mg/片）治疗，每次1片，每晚1次。4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上加肾病瘙痒汤治疗。肾病瘙痒汤药物组成：川芎12 g，当归12 g，赤芍12 g，生地黄15 g，桑叶9 g，桃仁6 g，红花6 g，茯苓9 g，白术9 g，鸡内金9 g，黄芩3 g，天花粉9 g，白鲜皮9 g，蝉蜕6 g，防风6 g，荆芥6 g，女贞子9 g，墨旱莲9 g，大腹皮6 g，牡丹皮9 g，䗪虫3 g，王不留行9 g，金银花6 g，漏芦6 g，番泻叶3 g，火麻仁9 g。每剂浓煎100 mL，分2包，每包50 mL，早晚各1次。由福建中医药大学附属第二人民医院中药房煎药室统一代煎，疗程同对照组。

2.3 观察指标

2.3.1 瘙痒评分

采用改良Duo氏瘙痒评分表^［11］比较治疗前后患者瘙痒评分变化。该量表涵盖4个维度：① 瘙痒程度（根据搔抓行为及皮肤破损情况分级）；② 瘙痒部位（从单一部位至全身泛发）；③ 瘙痒频率（分别统计单次发作＜10 min及＞10 min的频次）；④ 睡眠影响（记录因痒致醒次数）。计分规则：瘙痒程度、部位及频率分上午与下午2个时段独立评分，日累积最高26分；睡眠影响单项最高14分。量表总分范围0～40分，分值越高提示瘙痒症状越严重。

2.3.2 中医证候积分

参照《皮肤瘙痒症中医治疗专家共识》^［10］与《中药新药临床研究指导原则（试行）》^［12］制定中医证候积分量化表，评估治疗前后患者中医证候变化。主症按无、轻、中、重4个等级分别计为0、2、4、6分，次症按无、轻、中、重4个等级分别计为0、1、2、3分，记录治疗前后舌象脉象变化，结果不计入积分。

2.3.3 实验室指标

2组分别于治疗前后清晨空腹留取静脉血，应用全自动生化仪检测血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、钙（Ca）、磷（P）、全段甲状旁腺素（iPTH）水平，以评估肾功能及钙磷代谢指标；免疫比浊法测定超敏C反应蛋白（hs-CRP）。所有实验室指标均在福建中医药大学附属第二人民医院检验科完成。

2.3.4 疗效判断标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^［12］制定。① 痊愈：瘙痒证候消失，Dou氏瘙痒评分减少≥90%；② 显效：瘙痒证候明显减轻，70%≤Dou氏瘙痒评分＜90%；③ 有效：瘙痒证候有所减轻，30%≤Dou氏瘙痒评分＜70%；④ 无效：瘙痒证候无改善或加重，Dou氏瘙痒评分减少＜30%。

2.4 统计学方法

采用软件SPSS 23.0进行数据分析。计量资料符合正态分布以（\overline{x}±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布以M（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料比较采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结　果

3.1 2组改良Duo氏瘙痒评分比较

见表2。

3.2 2组中医证候积分比较

见表3。

3.3 2组肾功能、钙磷代谢指标及hs-CRP比较

见表4。

3.4 2组疗效比较

见表5。

4 讨　论

CKD-aP属中医学“风瘙痒”范畴。《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理……邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”^［13］，指出体虚受风是瘙痒主因。《丹溪心法》进一步指出：“身上虚痒，血不荣于腠理”^［14］，强调血虚致痒是其重要病机。然CKD-aP起于慢性肾脏病，其病机较一般风瘙痒更为复杂。临床常见证可归纳为血虚风燥、湿热下注与瘀血阻滞3型，其中血虚风燥与瘀血阻滞型占比2/3^{［3，15-16］}。张鹏声副主任医师结合临床经验，提出血虚风燥夹瘀为CKD-ap核心病机，创立肾病瘙痒汤。方中当归补血活血；川芎为“血中气药”，功擅行气活血；赤芍清热散瘀凉血；生地黄清热养阴凉血，配合桃仁、红花加强活血化瘀，辅以䗪虫、蝉蜕、王不留行化瘀通络，攻冲走窜，加强通络之功；黄芩、金银花、漏芦、牡丹皮清热解毒；荆芥、防风为祛风常用药对，《本草求真》曰：“是以宣散风邪，用以防风之必兼用荆芥者”^［17］，配合白鲜皮加强祛风止痒之功；天花粉、桑叶、女贞子、墨旱莲疏风清热，滋阴润燥；茯苓、白术、大腹皮、鸡内金健脾祛湿，健运中焦，重视顾护脾胃；番泻叶、火麻仁润肠通便，予邪以出路。诸药合用，共奏补血祛风、润燥通络之功。

本研究结果显示，治疗后观察组改良Dou氏瘙痒评分及中医证候积分均明显低于对照组，表明肾病瘙痒汤联合氯雷他定能有效减轻患者瘙痒程度，减少瘙痒频率与瘙痒部位，改善患者睡眠情况；观察组治疗后P及hs-CRP水平均较对照组明显下降，提示肾病瘙痒汤联合氯雷他定可有效降P，改善CKD-aP微炎症状态；治疗后观察组临床有效率明显高于对照组，提示肾病瘙痒汤联合氯雷他定临床疗效肯定，较单用氯雷他定能更有效改善患者的瘙痒症状。

本研究观察组中P和hs-CRP下降具有重要病理生理学意义。现有研究证实，高磷血症是导致CKD-ap的重要病理因素之一。持续高磷可形成不溶性磷酸盐结晶，经血液循环沉积于真皮层、皮脂腺与汗腺等皮肤附属器官，导致角质形成细胞活化，皮脂腺及汗腺萎缩，破坏皮肤屏障，形成“干燥-瘙痒-搔抓”的恶性循环；同时沉积的磷酸盐可对分布在其周围的感觉神经末梢产生直接持续的物理刺激，激活单核巨噬细胞释放IL-6、TNF-α等细胞炎症因子，使机体长期处于微炎症状态，诱发瘙痒，形成“高磷-微炎症-瘙痒”的病理状态^［18-21］。本研究结果提示，肾病瘙痒汤可能通过以下途径发挥作用：其一，抗炎脱敏。方中防风、白鲜皮、蝉蜕等药物已被证实能抑制肥大细胞脱颗粒及炎症介质表达^［22-25］，直接降低CRP和IL-6水平，从而在分子水平上减轻微炎症状态对神经末梢的致敏作用。其二，通腑排磷。观察组P显著下降，推测与方中运用“通腑泄浊”法密切相关。现代药理研究表明，大黄、番泻叶等泻下药能通过促进肠道蠕动，增加肠道对P的排泄，减少P的重吸收。这与于俊生教授提出的“益肾泄浊”调节钙磷代谢理论相似^［26］。

综上，肾病瘙痒汤联合氯雷他定治疗血虚风燥夹瘀型CKD-aP疗效确切。该方不仅显著改善患者瘙痒相关证候，提高临床有效率，更能有效降P及hs-CRP水平，改善机体微炎症状态。未来拟开展多中心、大样本随机对照研究，延长随访时间以观察远期疗效，并进一步挖掘其调节钙磷代谢的具体靶点，从而为该方在临床的推广提供更高级别的循证依据。

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基金资助

福建中医药大学2024年度校管课题临床专项(XB2024030)