基于《环溪草堂医案》论王旭高从五脏论治肝病内涵

摘要

通过系统分析王旭高《环溪草堂医案》肝病辨治体系，揭示其“五脏论治”的学术特色。从肝论治首辨虚实，肝实证分肝火、肝风、肝气三型：清肝火宜凉血散瘀，平肝风需分施潜镇与柔养，疏肝气则理气兼治痰瘀。肝虚证则细辨气、血、阴、阳以调补：补肝血重养血濡络熄风，养肝阴遵滋阴涵阳、忌刚用柔之则，温肝阳常伍益气升陷之法疗虚寒，补肝气需益气疏肝、健脾固本。由此奠定其肝病辨治框架。从心论治，以“实则泻其子”为则，主张泻心火以折肝木，并配合滋肾水以防伤阴；同时重视养心神以安肝魂，平息虚风。从脾论治，深化“实脾”思想，主张通过健脾气以御肝乘、运脾湿以畅木郁、温脾阳以解肝热三法，从调理中焦入手以达疏肝之效。从肺论治，善用“金克木”之机，通过清泻肺热以制肝火上逆，或滋养肺阴以平肝木，恢复气机升降。从肾论治，遵循“肝肾同源”，运用“补母”之法，或滋肾阴以涵敛肝阳，或温肾阳以暖散肝寒，从下焦固本。该体系突破“肝病治肝”之局限，强调通过调理五脏生克关系以平肝调肝，体现了中医整体观与辨证论治的精髓，为临床诊治复杂肝病提供了系统的思路与方法。

关键词

肝病论治 / 五脏 / 王旭高 / 《环溪草堂医案》

王旭高原名泰林，以字旭高行世，清代著名医家，尤精于肝病论治。《西溪书屋夜话录》为其学术代表作，系统提出“肝气、肝风、肝火”三大纲与“治肝三十法”，对后世中医肝病诊疗影响极大。其他重要著作还包括《王旭高医案》《医方歌括》《环溪草堂医案》等，均为中医学著名医籍。其中，《环溪草堂医案》以大量真实病案，生动记录了王旭高如何将治肝大法灵活运用于内外妇儿各科杂病，尤其详尽展现了其“治肝不独治肝” 以及从五脏相关整体调燮的圆机活法，强调个体化治疗，对后世有重要参考价值。本文基于《环溪草堂医案》的记载，探讨王旭高从五脏论治肝病的理论内涵及临床特点。

1 从肝论治

追溯古今，东汉张仲景在《伤寒杂病论》中论述了黄疸等肝病的证治，创立了茵陈蒿汤等经典方剂^［1］。《黄帝内经》中提出“肝主筋”“肝开窍于目”等理论，认为肝病可表现为筋脉拘挛、视力异常等症状^［2］。叶天士在《临证指南医案》中提出“肝为刚脏，非柔润不能调和”的观点^［3］，强调了肝体阴而用阳的生理特点，主张治疗肝病时应注重养肝柔肝。张元素将肝病分为寒、热、虚、实四大纲领，国医大师周仲英则分为肝实、肝虚。王旭高对于肝病的辨证施治进行了独到的梳理，在《环溪草堂医案》将肝实证分为肝火、肝风、肝气三大类，肝虚证则进一步细分为气、血、阴、阳以调补^{［4］99-125}。

1.1 肝病实证

王旭高将肝病实证主要归纳为肝火、肝风、肝气三类，视之为核心病机。此三者皆可引发诸多变证，故其治疗主张分而治之，以清肝火、平肝风、疏肝气为基本法则，旨在调和肝脏，正本清源。

1.1.1 清肝火——栀丹黄配伍以泄火宁络

传统论治肝病瘀血，多从“肝气郁滞，由气及血”立论，此乃“气滞血瘀”之常法。然王旭高基于临床，洞察到了“肝火夹瘀”这一独立证候，针对临床上因肝火所致的血络瘀滞及出血相关问题（如吐血、经停、少腹痛、小便淋漓带血等），常以栀子、牡丹皮、大黄这三味药为基础组方^{［4］119，258}，其构成了治疗“肝火夹瘀”证的基础核心。三者均能清热凉血止血，但各有偏颇，栀子清泻肝火，牡丹皮入血分主凉血散瘀，大黄下瘀热，给邪以出路。如《环溪草堂医案》中，因肝火乘胃，瘀凝上泛出现的吐血，血色紫而有块时，常以黑山栀、牡丹皮、大黄炭为主，侧重清热凉血止血，此病病位在上，并佐以苏子、枇杷叶降逆和中之品，以求气降血止。在治疗肝火与瘀凝交阻出现的经停、少腹痛、小便淋漓带血时，同样应用基础组方。焦山栀较黑山栀凉血止血症状更为突出，治疗尿血更具有针对性。若兼见经停、少腹痛等症状，可选用偏于活血的酒炒大黄。病位在下，则佐以车前子、冬葵子、海金沙等利尿通淋之品。上下病位虽不同，然其辨证皆立足于肝火与瘀血之病机，用药则在核心药组基础上，灵活炮制、精准加减，充分体现了“异病同治”与“辨证论治”的统一。

1.1.2 平肝风——柔养与潜镇分治虚实

王旭高治肝风时，先辨虚实，遵循“实证潜镇，虚证柔养”的治则。对于肝血亏虚、虚风内动所致的头眩筋惕，其治法重在滋养肝体、濡润熄风。治以养血熄风法，以党参、归身、白芍为君，养血为主，归身甘温，白芍酸苦微寒，两者皆可入肝经，二药相伍，正所谓“治风先治血，血行风自灭”，再佐以石决明、刺蒺藜等熄风安神之品^［4］114；对于肝阳亢盛、化风上扰之证所致的偏头痛，其治法则主以重镇潜阳、直折风火。治以羚角钩藤汤，以羚羊角、钩藤、石决明、刺蒺藜平肝熄风为主，临证时，若兼有头面风热，常佐以桑叶、菊花等轻清疏散之品，以助清利头目^［4］108。

1.1.3 疏肝气——理气兼蠲饮化瘀以解兼证

与张仲景立足于“枢机为本，通畅气机”的疏肝气思想相比，王旭高在“肝气”领域的贡献体现在其在张仲景“通”的基础上，提出了“肝气为病，兼证最多”的深刻见解^［4］100，并系统形成了肝气挟饮、挟瘀等证的完备治法与方药体系。张仲景常以四逆散、小柴胡汤等方疏利肝胆，王旭高疏肝气常常运用香附疏肝理气，并始终顾护脾胃，几乎方方不离蔻仁、砂仁等醒脾之品，疏肝理气同时配合蠲饮温通、化瘀等法。

对于肝气夹饮所致的脘痛吐酸水，酸水清稀之症，其病机多为肝气郁结，横逆犯胃，挟中焦痰饮上逆。王旭高治以苦辛通降、温化水饮为主，旨在疏肝的同时蠲除痰饮。常用香附为疏肝理气之主药，配伍黄连、吴茱萸（即左金丸法）辛开苦降，以清肝和胃、平逆制酸。为温化中焦痰饮，善用干姜、川椒等大辛大热之品以温散寒饮，并佐以丁香、蔻仁等芳香之品醒脾化湿，体现了“温中蠲饮以绝其源，醒脾实土以御肝侮”的用药思路^［4］100。

对肝气夹瘀所致的脘痛、肢冷脉伏、头汗淋漓之症，其病机为肝气郁滞至极，由气分深入血分，导致气血壅塞，阳气内郁，甚则见脘痛剧烈、肢冷脉伏、头汗淋漓等气闭血瘀、阳气不达之候。王旭高治以行气开郁、破瘀通阳为急，常以香附、川楝子疏解气分之郁，以五灵脂、延胡索、乳香、没药等大队活血化瘀之品开通血分之结。同时，仍不忘辅以丁香、蔻仁等辛香之品流通气机、醒悦脾胃，贯彻其“治肝顾脾”的一贯思想^［4］100。

1.2 肝病虚证

叶天士强调要滋阴养血濡养肝体，未系统区分肝之气血阴阳虚损，王旭高在继承叶天士养肝柔肝的思想上，针对肝虚提出补肝法，补肝分为补气、血、阴、阳四类^［5］。王旭高补肝血、肝阴时，与叶天士一样反对辛温燥烈、苦寒攻伐之品以免伤肝体，均选用平和之药，延续了“忌刚用柔”的用药原则。《环溪草堂医案》中多以肝之血、阴、阳不足，故从补血、阴、阳来论述补肝之法。

1.2.1 补肝血——治血虚风动入络

王旭高在叶天士“久病入络”理论基础上，针对肝血虚证提出了“血虚风动入络”的独特证治体系。他认为肢体酸痛、麻木、震颤或拘急等症，其病机核心在于“血虚为本，风动络阻”。在治法上，王旭高确立了“养血为主，通络为辅，兼顺脾胃”的原则。与叶天士治络病侧重“通”法不同，他强调“养”为治本之道，只有肝血充盈，筋脉得濡，虚风方能自熄，佐以温和通络之品，而非峻药攻通。同时，他深谙“肝病传脾”之理，养血方中常兼用健脾益气之药，以资气血生化之源，体现其整体观。在用药经验上，王旭高形成了较为固定的配伍规律。养血柔肝，常用制何首乌、枸杞子、当归、白芍等甘润平和之品，以滋养肝体。舒筋通络，多选用秦艽、桑枝等药性平和、祛风兼能润养之品，避免辛燥伤阴。顾护脾胃，则常配伍茯苓、薏苡仁、白术等健脾渗湿，以固后天之本。全法度严谨，紧扣病机，为治疗血虚风动、络脉失和类病证提供了可循的范式^{［4］104，110}。

1.2.2 补肝阴——疗肝肾亏虚生风火

肝火、肝风之病机多由肝肾亏虚所致，故补肝阴法较为常见，叶天士善用当归、枸杞子等辛润之品，认为其既能补肝肾之阴，又能养阴中之阳，补而不滞，温而不燥，故王旭高在补肝阴的同时兼以补血，使阴有所化，增强滋阴效果。补肝阴绝非孤立为之，而是与机体整体的气血阴阳平衡紧密相连。当肝火因于营阴内亏，从而乘犯阳明时，见牙疳烦眩，兼脾气虚滞，可于清滋法中重养肝阴兼潜阳，佐健运脾胃^［4］330；当肝火因于肝肾亏虚时，经行后腰痛口干，目翳瞳散，乃肝肾阴亏、相火上炎，补肝阴、肾阴固本稍佐黄柏清泄，磁朱丸摄纳浮阳^［4］286；当肝风因于肝肾阴血亏虚时，导致肝风上逆，同时痰涎阻络，出现头眩心跳，干咳痰少，肩臂不举，足热无力，养阴补血为主，辅以平肝潜阳，化痰通络，并通过健运脾胃（党参、茯苓）兼顾后天之本，主要运用生地黄、沙苑子、枣仁以滋肝阴养血为核心^［4］106。

1.2.3 补肝阳——疗虚寒疝气兼气陷

叶天士其治法侧重于潜肝阳，而对肝阳虚损的论述尚有阐发空间。王旭高认为，肝体阴用阳，故临床多表现为肝阳上亢或肝阴不足，但不能因此忽略肝阳亏虚的情况，因肝阳虚馁、中气下陷，导致寒邪凝滞肝脉而引起之虚寒性疝气，补肝阳就成为关键的治疗思路。针对本虚标寒、气陷筋弛之证，王旭高立法甚为周详，其治法可概括为温养肝阳以散寒，健脾益气以举陷。其常用方剂以暖肝煎为基础进行化裁，例如，在治疗一例因劳倦伤筋、元气下陷而致疝气增大的病案中，王旭高便灵活运用了此法。他在暖肝煎化裁方（含吴茱萸、小茴香、乌药、当归、枸杞子、肉苁蓉）的基础上，着重加入党参、白术、茯苓健脾益气以治本，并佐川楝子疏肝、荔枝核引经散结^［4］262。此案集中体现了其针对肝阳虚兼中气下陷这一特定病机的完整辨治思路：以温肝药与益气药相伍为主，稍佐疏理，标本兼顾，验证了上述通用治法的临床适用性。

从肝论治是王旭高肝病治疗体系的基础。其以“肝气、肝火、肝风”统括实证，以气、血、阴、阳细分虚证，构建了层次分明、理法兼备的肝病辨治框架。不仅完成了对肝脏本脏病机的全面覆盖，也为其余四脏论治肝病提供了理论依据和立法原则，奠定了“五脏论治”的整体框架。

2 从心论治

《难经》提出“东方实，西方虚，泻南方，补北方”^［6］，体现了“实则泻其子”的治法。王旭高在此基础上进一步拓展，认为“肝实泻心，亦需兼顾肾水”，强调泻心火以折肝木的同时，尤重滋肾阴敛阳，以防火劫真阴，形成其“泻南补北、心肝肾同治”的学术特色。肝藏血，血舍魂，心藏脉，脉舍神，肝风内动，致肝魂不藏，魂动则神摇，心神失宁，会出现失眠、惊悸、多梦纷纭之症，如《灵枢》所云“随神往来者谓之魂”^［7］，魂动则神知，故通过泻心火以降肝火与养心神以平肝风两方面来调和心肝。

2.1 泻心火——降肝火兼滋肾阴

王旭高主张“泻心火以折肝木，并兼顾滋肾水以固根本”。其临证时，对于肝火亢盛兼扰心神所致之症，如烦躁不宁、失眠惊悸、口舌生疮、或兼见出血等，常以黄连、栀子等直泻心火为主，以达“泻子安母”之效。同时，他注重防火热伤阴，常在清热泻火方中配伍生地等滋肾凉血之品，体现了其“清中寓养，泻南不忘补北”的整体调治思路^{［4］122-123}。其代表方剂常以泻心汤、导赤散等为基础进行化裁，形成清心泻肝兼顾滋阴的复合治法。例如，“肝气肝风肝火”一章中对于肝郁化火、扰动心神兼有阴伤之证，王旭高以黄连、栀子清心泻火，配伍生地黄、麦冬等滋阴清热，并佐以疏肝凉血之品。此法并非针对单一症状，而是针对“心肝火旺、阴液已伤”这一常见证候类型的通用治疗范式。

2.2 养心神——平肝风以靖虚阳

对于因阴血亏虚、肝失濡养所致虚风内动，并伴惊悸、失眠、多梦纷纭者，王旭高主张养血安神与潜阳熄风并施，尤重酸收敛肝与质重镇摄相伍。其常用药法为：以酸枣仁、五味子等酸收之品，敛浮阳、安心神；配当归、白芍、龙眼肉、柏子仁等滋养阴血，使心肝得濡；佐以龙骨、牡蛎、石决明等重镇潜阳，以靖风阳^［4］121。如“肝气肝风肝火”中载一患者，因长期茹素、便血，阴血亏虚，筋脉失养而见骨骱疼酸；虚阳浮越，肝风内动，上扰心神，故发为心中恐怖、惊叫而醒；肝木乘脾，则兼见腹胀。王旭高辨此为阴血亏虚、虚风扰心兼土虚木乘之证，立养血安神、潜阳熄风，佐以理脾之法。方中以酸枣仁、五味子酸收敛神；当归、龙眼肉、柏子仁等养血宁心；石决明、牡蛎、龙齿潜镇肝风；稍佐陈皮、六曲理气健脾。全方紧扣心神与肝风之关联，以养为体，以镇为用，佐以酸收与运中。

从心论治肝病，体现了“实则泻其子”与“心神安定则肝风自平”的调控思想，王旭高巧妙利用了心肝两脏在五行与神志层面的密切联系。此法在“五脏论治”体系中起到了关键的横向制约与协同安定作用，是针对肝病及心、或心肝火旺同病等复杂病机的重要策略。

3 从脾论治

王旭高认为，通常情况下，五脏遭受病邪时，虚损脏腑易受邪，脏腑强壮则不受邪，且病邪盛时易传及他脏，虚弱时病邪相对不易传变，肝病易传脾^［4］102，故肝实除采用疏肝解郁、平抑肝阳法，也常兼用理气和中法。“肝气肝风肝火”一门中一位患者出现“呕、眩、头面汗出偏左，肢麻不遂”^［4］103，王旭高认为是由于中气不足，肝木旺盛，木来乘土，调治以平肝和中为主，王旭高在此案中指出了肝脾的传变，由此可见“治肝实脾”不仅是预防肝病传变的关键，同时也是治疗肝病的关键。王旭高既继承张仲景“肝病实脾”的核心思想，又突破其“预防传变”的局限，将“实脾”从预防性措施升华为治疗肝病的核心路径——通过健脾气、运脾湿、温脾阳三法调和肝脾，形成“治肝必调脾，调脾即治肝”的独特体系。

3.1 扶土抑木——健脾以治木乘

针对临床常见的因土木失调所致之胃脘痛、吐酸水等症，他认为其核心病机多属“脾土虚弱，肝木乘侮”，其治疗主张“扶土以抑木” ，即重在健运中气以固根本，而非单纯疏肝伐木。其用药常以参、苓、术、草等品健脾益气，奠定中州^［4］100。如“肝气肝风肝火”一门中一位患者“脘痛攻肋，呕吐酸水，脉细而弦”。王旭高认为该病机是肝木挟下焦水寒之气，乘于脾胃所致，即脾弱加肝寒，治以参苓白术散加减健脾益气，实脾的同时也以防肝木再次乘虚克土；又再予川椒、炮姜、吴茱萸、桂枝温中祛寒，川椒、吴茱萸等直入肝经散寒，使木达不横逆，体现“治肝即所以治脾”的思路。此法对后世治疗慢性胃炎、功能性消化不良等属脾虚肝寒、气逆酸腐之证，提供了重要的辨治思路。

3.2 化湿畅木——运脾以疏木郁

王旭高对于湿浊内蕴、因土壅而致木郁之证，有其独到的辨治心得。他认为，若湿邪困遏脾土，致中焦气机壅滞，清阳不升，则可出现神识昏蒙、身热不扬、肢冷脉濡等症；甚者，因土气壅实，束缚肝木，令其疏泄无权，郁极而风动，可兼见手指、舌根牵引等似风之象。此证之“肝风”实为“土壅”之果，病本在于中焦湿阻。因此，其治疗首重运脾化湿、宣畅中焦 ，以开壅滞而达木郁。反对过早使用滋腻阴柔之品，以免助湿碍脾，加重郁结。其在“伏暑”门中一案的治疗过程，充分体现了此原则。该患者见神蒙、身热不扬、肢冷脉濡及手指牵引等症，初诊时虽用草果、苍术、干姜等温化湿浊，但兼用了党参、乌梅、生地黄等益气滋阴之品，反致湿邪留恋，气机愈壅。王旭高后洞察其弊，抓住“舌苔厚、口甜甚”湿浊征象，果断减去滋腻之药，专力于燥湿醒脾、宣通气机，终获良效。此案转折深刻说明，治疗此类因湿致郁、因郁似风之证，唯有坚持运化中焦湿浊这一根本，使土气通达，则肝木之郁遏自解，不治风而风自熄。此法为后世治疗暑湿、痰湿壅滞所致之神识、筋脉病变，提供了“治风先治湿，治湿先运脾”的清晰思路^［4］44。

3.3 暖土疏木——温脾阳以解郁热

王旭高对于土寒木郁之证出现的腹痛有其独到见解。此证病机关键在于脾阳不足，中焦虚寒，致使土壅不运；肝气疏泄受阻，郁而化热，形成脾寒为本、肝热为标的寒热错杂局面。临床可见脘腹冷痛、遇寒或劳累加重，然痛时又可兼见腹中灼热、口干、脉弦等郁热之象。针对此本寒标热之候，王旭高确立的治则为“温脾阳以散寒凝，清肝热以解郁滞”。其用药法度严谨：常以大建中汤合金铃子散来化裁运用。例如，其在治疗一例因“寒积内伏，脾阳不运”而致腹痛数年、痛时腹中反觉灼热的病案中，便以此法为纲。方中以干姜、川椒温中散寒为主，白术健脾为辅，佐入金铃子散清疏肝经郁热。全方温清同用，主次分明，正是其治疗“土寒木郁”证候的典型范例，展示了通过温运中阳以达疏解肝郁的学术特色^{［4］242-243}。

从脾论治是“五脏论治”体系中“扶土以御木”思想的集中体现。通过健脾气、运脾湿、温脾阳三法，恢复脾胃枢纽功能来调节肝之疏泄，是处理肝脾同病最为常用和关键的环节。并能向上影响于心肺、向下稳固于肾，提供气血生化之源与气机转运之枢，是维系五脏功能协同的核心环节。

4 从肺论治

《黄帝内经》中记载“肝生于左，肺藏于右。”肝以升发为宜，肺以肃降为宜，二者对全身气机调节至关重要^［8］。叶天士在《临证指南医案》中明确指出：“肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺失清肃而呛咳不已，所谓木击金鸣也”，并立“清金制木”为其治法^［9］。与此一脉相承，王旭高在其基础上进一步将治法区分为“清肺热”与“滋肺阴”两类，形成了“清金制木”与“佐金平木”并用的肝肺同调体系。

4.1 清金制木——清肺热以制肝火

王旭高认为，肝火亢盛上逆灼肺所致“木火刑金”证，核心病机为肝火亢盛，上逆犯肺，导致肺热气逆，失于清肃。其“清金制木”法要义在于不清肝而清肺，通过清泄肺热、肃降气机以恢复肺金对肝木的制约^［10］。

其用药经验可总结为3个层次，① 清泄肺热以折火：此为直接治法。善用枇杷叶、桑白皮、黄芩等，旨在直折肝火引发之肺热。例如，针对肝火灼肺之咳喘、胸胁灼痛，他常以枇杷叶等为核心清泄。② 肃降肺气以平逆：此为关键治法，必用苏子、杏仁、旋覆花等肃降肺气，使上逆之火随气而降，以平息咳、喘、呕、噎。③ 润化痰热以善后：此为兼治善后之法，火性炎上，最易耗伤阴液，佐用沙参、麦冬顾护肺阴，若有痰热，配川贝、竹茹清热化痰，以除痰热互结之弊，防热邪复灼^［4］101。

4.2 佐金平木——滋肺阴以平肝木

王旭高擅长应用清金制木法，也常采用佐金平木法抑制肝木。佐金平木即通过滋养肺阴，强化肺金对肝木的克制之力，肝木亢盛时，直接伐肝可能伤及肝体，而通过补肺金以增强对肝木的制约，不失为一种间接而温和的治疗策略，治疗肝病需跳出“肝病肝病唯治肝”的局限，善于利用脏腑间的生克关系实现治疗目的。对于肝气及肝风太旺、肝阴又虚而出现的头痛、发热、口干、心悸，王旭高认为此时虚实夹杂的情况下，直接伐肝或重镇潜阳，极易进一步耗伤本已不足的肝阴，故通过培补肺金，以甘润平和的北沙参滋养肺阴，佐金以平木，再辅以归身、白芍、枣仁养血滋阴。心悸乃母病及子所致，酸枣仁、茯神入心经，养血安神，针对心悸之症，冬术、陈皮培土以固本，土旺则木无所乘，风阳自熄，稆豆皮养血健脾，体现了“用药兼顾疗效与护阴，强调甘润平和”的治疗思路^［4］116。

从肺论治肝病，是运用“金克木”五行理论以制衡肝木亢逆的典范。王旭高通过清肺热以制肝火、滋肺阴以平肝木，恢复了肝升肺降的“龙虎回环”之机。此法在“五脏论治”体系中扮演了“上焦调控”的角色，为治疗肝火上炎、木火刑金等证提供了从肺金入手的间接而有效的治疗路径。

5 从肾论治

五行理论中肝为水之子，肾为木之母，病理上若肾阴亏虚，无法滋养肝阳，则肝阳上亢，出现四肢麻木、急躁易怒、腰膝酸软疼痛、耳鸣等“水不涵木”之症。若肝阴亏虚，久病及肾导致肾阴不足，则出现耳鸣眩晕、健忘失眠、潮热盗汗、遗精早泄等肝肾之症，肝阴不足与肾阴不足常互损而成肝肾阴虚之证。在王旭高之前，张仲景详于温肾阳、叶天士精于滋肾阴，王旭高则将补肾阴、补肾阳均纳入“补母法”。王旭高认为可用“补母”来治疗肝肾相关疾病。肝肾阴虚证治疗以“六味合用，三泄三补，以补肾阴为主”的六味地黄丸或者大补阴丸为代表^［11］。其补益肝肾，多采用生地黄、牛膝、女贞子等中药。

5.1 滋水涵木——补真阴以潜肝阳

王旭高认为，因肝肾阴虚、肝阳上亢，即“下虚上实”所致的头痛，其核心病机在于肾阴亏虚，水不涵木，导致肝阳上扰清空。针对此证，他确立了“滋水涵木，潜阳息风”的核心治法，即以滋养肾阴固其本，平肝潜阳治其标。其系统性用药经验可总结如下：治本——滋水涵木，多用甘润滋腻、入肝肾经之品以填补真阴，常用生地黄、阿胶、女贞子、杜仲、沙苑子等；治标——潜阳熄风，多用咸寒重镇、入肝经之品以镇摄上逆之风阳，常用龟甲、牡蛎、石决明、磁石等^［4］107。王旭高常将两类药物有机组合。例如，在治疗巅顶痛、目眩、腰痛的“下虚上实”患者时，他便以生地黄、阿胶、女贞子等滋养肝肾，同时配伍龟甲、牡蛎等平肝潜阳，完整体现了其通过补益肾阴以制约肝阳的学术思想。

5.2 补火暖肝——补元阳以温厥阴

王旭高认为疝气虽发于肝，却关乎肾，突破了“见疝治肝”的局限，针对因肾阳虚衰、阴寒凝滞肝脉所致之寒疝，其核心病机在于下元虚冷，肝经失温。其治法为温肾暖肝，散寒止痛。常以肉桂、巴戟天、胡芦巴等直温命门，益火消阴，从根本散寒^［4］261。如“疝气”一门，“某先天不足，肾气虚寒，膀胱失化，肾囊胀大，疝气上攻，呕吐不止”。这里的肾囊胀大，王旭高认为是由于肾阳虚衰、肝经失于温煦、寒凝气滞所致疝痛，火不暖土，胃虚寒凝，浊阴上逆所致呕吐，其用药以肉桂、巴戟肉、胡芦巴温补肾阳，峻补下元；配以吴茱萸、小茴香、荔枝核暖肝散寒，行气止痛；更佐半夏降逆止呕。此案正是“温肾暖肝”法之具体体现：肾阳得补，则根本温煦；肝寒得散，则筋脉舒缓；逆气得降，则呕厥自平。

从肾论治是“五脏论治”体系的根本所在。王旭高通过滋肾阴以涵养肝木、温肾阳以振奋肝气的“补母法”，直治病本。此法深刻体现了“肝肾同源”的理论，针对肝病的虚损本质和久病及肾的转归，从下焦固护真阴真阳，为整个肝病治疗提供了最深层的支撑。

6 小　结

通过对王旭高《环溪草堂医案》的分析，确立了一套以五脏生克乘侮关系为理论依托、以整体调节为根本原则的肝病诊疗思想。从肝论治，系统构建了以“肝气、肝风、肝火”为核心纲领的肝实证辨治框架，在叶天士“养血柔肝”基础上，首次系统将肝虚细分为气、血、阴、阳，使肝病辨证论治趋于完备。从心论治，主张“泻南补北”，泻心火以折肝木，养心神以平肝风；从脾论治，深化张仲景“实脾”思想，通过健脾气、运脾湿、温脾阳以扶土达木，将预防传变之法发展为治疗大法；从肺论治，承叶天士“清金制木”治法，进一步区分“清肺热”与“滋肺阴”两类治法，形成“清金制木”与“佐金平木”并用的肝肺同调体系；从肾论治，纳张仲景所详之温肾阳、叶天士所精之滋肾阴等前人经验，系统提出“肝家虚证，补肾即所以补肝”之“补母法”，补母法分补肾阴和补肾阳，完善了肝肾同治的理论与方药。“五脏论治”体系深刻体现了中医整体观念，为现代临床诊治复杂肝病提供了清晰的思路与丰富的治法。以肝硬化为例，中医认为肝硬化的基本病机为本虚标实，本虚主要表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚，标实主要表现为气滞血瘀、湿热蕴结、痰浊内阻等。早期代偿期的治疗以“实脾调肝，气血同治”为核心，此阶段标实（气滞、血瘀、湿热）为主，但本虚（脾虚）已现，王旭高“治肝调脾”和“肝气为病，兼证最多”的思想是此期的总纲。中期过渡期：以“滋养肝肾，平衡阴阳”为关键。王旭高“忌刚用柔”和“补母法”的思想成为核心。晚期（失代偿期）则以“温补脾肾，化气行水”为根本。王旭高“补肝阳”和“补肾阳”的治法可应用于此期，为治疗终末期顽固性腹水指明了方向。五脏论治的核心启示在于强调从“单一治肝”转向“多脏腑协同调理”，兼顾扶正与祛邪的动态平衡。

参考文献

[1] 包顺义，包渝艳. 《伤寒论》机理［M］. 太原：山西科学技术出版社，2009：106.

[2] 周海平，申洪砚，朱孝轩. 黄帝内经大词典［M］. 北京：中医古籍出版社，2008：453.

[3] 叶天士. 临证指南医案［M］. 北京：中国中医药出版社，2008：2.

[4] 王旭高. 环溪草堂医案［M］. 上海：上海科学技术文献出版社，2022.

[5] 林莉娟，张金付. 王旭高“补肝法”探要［J］. 江苏中医药，2021，53（4）：68-69.

[6] 刘渊，吴潜智. 难经［M］. 成都：四川科学技术出版社，2008：239-240.

[7] 郭霭春. 黄帝内经灵枢白话解［M］. 北京：中国中医药出版社，2021：75.

[8] 贾得道. 《黄帝内经》新纂［M］. 太原：山西科学技术出版社，2002：303.

[9] 叶天士. 临证指南医案［M］. 宋白杨，校注. 北京：中国医药科技出版社，2011：39.

[10] 王旭高. 王旭高临证医书合编［M］. 太原：山西科学技术出版社，2017.

[11] 刘帆，魏凤琴. 基于脏腑关系的王旭高“治肝三十法”研究［J］. 山东中医药大学学报，2022，46（6）：714-719.

基金资助

三明市科学技术局2024年科技计划项目(2024-S-135)