王和鸣基于“亢害承制”理论治疗膝骨关节炎经验

摘要

“亢害承制”理论起源于《黄帝内经》，其内涵经后世医家发展后广泛应用于运气、物性、病因病机、治疗、组方等各个方面，在中医理论体系中具有重要地位，为临床治疗提供了重要的理论依据。王和鸣教授将“亢害承制”理论引入膝骨关节炎的诊疗体系，认为“正气亏虚，营卫失和，承者失制”为此病发病之本，“亢邪外侵，阻滞经络，害机内生”为标实之因；在治疗方面，对于正气亏虚型，临证应以“调和营卫气血，承而制之”为治疗原则，采用养筋汤补肝肾、强筋骨；对于寒湿痰瘀交结与湿热瘀毒壅盛两型，应以“祛风除湿化瘀，平其亢害”为治疗原则，寒湿痰瘀交结型采用抗增生汤补肾强骨，祛风除湿，散瘀止痛；对于湿热瘀毒壅盛型则用滑膜炎方清热利湿、活血通络，疗效显著。

关键词

膝骨关节炎 / 亢害承制 / 养筋汤 / 滑膜炎方 / 抗增生汤

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的膝关节慢性退行性疾病，临床特征包括膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限甚至关节畸形等^［1］。病理学特征包括软骨变性破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生等^［2］。此病致残率、致畸率较高，严重影响着患者生活质量，目前，该病尚无完全治愈的方法，治疗主要以缓解患者的疼痛、减慢膝关节退行性改变、改善病变关节的功能以及提高患者生活质量为主^［3］。

KOA归属于“膝痹”范畴。“亢害承制”理论最早见于《黄帝内经》，用以阐释“六气”间的制约关系^［4］，后经历代《内经》注家及各医家对其理论的论述和补充，使得其理论内涵持续深化。“亢害承制”是人体生命活动协调统一的内在机制，当机体平衡被打破，各种生理变化承制失衡，机体便会表现出异常的病理状态，从而引发相应疾病^［5］。王和鸣教授系南少林骨伤流派代表性传承人，福建省名老中医，长期致力于骨伤科疾病的临床研究与科研工作，在KOA诊疗方面具有丰富临床经验。王教授认为KOA的病机为本虚标实，机体正气亏虚、营卫失和，导致风寒湿之邪及痰瘀之邪阻滞经络，最终引发此病。笔者有幸跟随王教授左右学习，收获颇丰，现将王教授基于“亢害承制”理论治疗KOA的经验进行整理，为临床治疗提供思路。

1 “亢害承制”理论溯源

“亢害承制”理论最早起源于《素问·六微旨大论篇》，载其：“相火之下，水气承之；水位之下，土气承之……亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”^［6］，属于五运六气的内容，本指自然界风、热（暑）、火、湿、燥、寒六气之间相互制约的关系。亢为亢盛，制为制约，即每一气的运动皆其受所不胜之气的制约，使其不能过于亢盛，这样才能使六气保持动态平衡，维持自然界气候正常变化^［4］。

金代刘完素首次将 “亢害承制” 理论引入医学领域，以阐释疾病的发生与发展机制。他提出，亢害承制是人体普遍存在的变化关系，脏腑五行生克制化及承制关系的失调，是疾病发生发展的根本症结。关于五行生克失衡与疾病的关联，张子和在其论述中亦有明确表述：“五行递相济养，是谓和平；交互克伐，是谓衰盛，变乱失常，患害由行”^［7］，与刘完素的理论观点相呼应。元代王履认为“亢则害，承乃制”是人体造化之枢纽，强调“亢害承制”运用于人体，能够使五脏相互制约、相互协调，以保持机体内在平衡。明代虞抟在《医学正传·医学或问》中将“亢害承制”理论进一步拓展，指出“夫天地万物，无往而非五行，则亢害承制，亦无往而非胜复之道。其在于人，则五脏更相平也；五志更相胜也；五气更相移也；五病更相变也”^［8］，阐释了这一原理在自然界和人体中的普遍性和重要性，强调了人体内部各种生理和病理现象的相互联系和相互调节，体现了中医整体观念和辨证论治的思想，为中医临床实践提供了重要的指导。李中梓将“亢害承制”观点引入到中医治疗学中，并提出“平其所复，扶其不胜”^［9］，使其成为临床重要的治疗法则。清末医家周学海进一步将其应用到运气、物性、病因病机、治疗、组方等各个方面，使其在中医理论体系中占据了更加重要的地位，并为临床治疗提供了重要的理论依据^［10］。

王教授认为“亢害承制”虽起源于《素问·六微旨大论篇》，原言六气之循环，然其义可通于百骸。亢者，一气之偏胜；制者，所不胜之及时收摄；承者，顺势而济其缺，由此生化不竭。而膝痹之起，正是此三者脱链之例，肾水本当涵木，而今水亏不能制阳，肝木遂偏胜化风，风煽痰瘀，郁滞关节，筋骨失濡而劲急——所谓“一气之偏胜”也；风寒湿外邪乘隙客于膝腠，与内痰热胶结，经络骤壅，则疼痛暴作。斯时脾土失升，湿浊内盛而化热，土亢反侮肝木；肺金失降，治节不行，又无水来济火、金以伐木，所不胜之“制”未及时，所当“承”者亦无力补缺，五行环转中断，遂致内外合邪，痛肿变形由是而作。故王教授将“亢害承制”理论引入膝痹的诊疗之中，以复其承制、平其亢害。

2 膝骨关节炎的 “亢害承制” 病机解析

王教授指出，膝痹虽表现为机体局部的筋骨病变，实则为“整体承制系统”失衡之果。承制者，元真转输、营卫循环、经络滑利之总机；亢害者，六淫痰湿瘀毒乘虚而张，积聚膝节，败坏形质。因此将其病机主要概括为以下两点：

2.1 正气亏虚，营卫失和，承者失制

王教授将“正气亏虚，营卫失和，承者失制”视为KOA由无形之虚发展为有形之痹的病机概括，“膝之败坏，不在邪之强弱，而在正气之续断；不在一次之寒湿，而在营卫之日夜失度”。王教授言正气之根，系于三极——肾之命火、脾之土运、肝之木荣，三极相滋，则精以充骨、血以濡养、气以煦肉。若肝、脾、肾三脏亏虚，则筋急、肉痿、骨脆^［11］。正虚既成，虚则门户不密，营卫遂失其常度，营气当夜行经隧以濡骨，卫气当昼循分肉以抗邪，今正气怯弱，营失濡润，则液泣不流，关节如枯辙；卫失捍御，则腠理疏豁，外邪透骨缝而入，导致关节结构逐渐受损。现代医学认为中医的“正气”“卫气”，其能抵御外邪的能力与人体的免疫系统功能高度相似^［12］。

2.2 亢邪外侵，阻滞经络，害机内生

风、寒、湿三邪为KOA的常见外因，王教授指出，寒湿之邪，性凝而收，先犯太阳、阳明之表，若卫阳不足，则邪陷膝节，凝滞经络，导致关节冷痛重着；湿性趋下，与体内停聚之痰湿相召，则关节积液，漫肿不红，此为“邪亢尚未热化”阶段；随后营卫涩久，津液不行化而为痰，血行不畅聚而为瘀，痰瘀胶固，壅塞骨节，郁久化热，则见关节红肿灼热、夜间痛甚；郁久酿毒，则软骨受损，骨赘形成，至此寒、湿、热、痰、瘀五邪杂合，交亢为患，害机内生。邪气亢盛不仅伤及筋骨经络，还持续耗损正气。王教授言，痰瘀久留，则津液耗竭，骨髓枯槁，关节失养；邪毒深入关节，腐蚀软骨下骨，出现囊变、塌陷、关节畸形，此时已非单纯寒湿等外因作用，而为“内生之毒”攻冲，表现为持续剧痛、屈伸不能、膝关节严重畸形等。正虚之处即是邪亢之根，邪结之处即是正虚之渐，两者互为因果，形成恶性循环，最终导致膝节败坏。

3 “抑亢扶承”的治疗策略与应用

根据以上病因病机，王教授强调：“治膝痹者，须先问承制之权在何经何脏，再察亢害之毒属何邪何型；承制既复，则亢自平；亢害既平，则承易复。”据此提出以“调和营卫气血，承而治之；祛风除湿化瘀，平其亢害”为主要治疗原则。

3.1 调和营卫气血，承而制之

王教授认为痹之进退，可视营卫之盈亏。初则正气尚欲复，营卫尚欲调，故痛微屈伸尚可；继则正气日耗，营卫愈乖，痰瘀日坚，故痛甚屈伸渐艰；终则正气大虚，营卫俱败，痰瘀锢结，骨失正位，筋失柔顺，肉失丰满，膝关节畸形而痿废。故在治疗时王教授首重温命门以续釜底之薪，健脾运以实釜中之谷，养肝血以宣釜上之蒸，务令三极复充，营卫环周，则膝之承接自调，痹可渐解。临床常拟养筋汤加减，此方主要由白芍、酸枣仁、麦冬、熟地黄、巴戟天、川牛膝、三七等组成。其中白芍柔肝养血，配合酸枣仁大补肝血，二者味酸，能够收敛肝血，肝血充足筋脉才能得以濡养；加入味甘之麦冬，甘味可缓膝关节疼痛，且麦冬能够调节体内阴液，清降虚火，改善肾阴虚导致的膝关节症状；配合熟地黄补肾阴，巴戟天补肾阳，阴阳双补，生化无穷；再加入川牛膝补肝肾、强筋骨，同时引血下行，进一步缓解膝关节不适；最后加入活血化瘀之三七，使瘀血去新血生。全方补而不滞，润而不寒，使精髓足、营卫调、关节润，共奏补肝肾、强筋骨之效，承制自复。

3.2 祛风除湿化瘀，平其亢害

王教授言：“痹之已成，邪踞骨骱，非温通不能开其结，非清利不能平其亢；但开结宜峻而勿猛，平亢宜清而勿寒，要逐邪而不伤正，清源而不复燃。他把“亢害”阶段分为2个部分：寒湿痰瘀交结者，用抗增生汤^［13］温开；湿热瘀毒壅盛者，用滑膜炎方^［13］清泄。两方一温一清，一实一急，恰成“平亢双璧”。抗增生汤以鹿衔草为君药益肾壮骨，祛风除湿；肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂补肾强骨，为臣药；佐以熟地黄、鸡血藤活血养血行瘀，延胡索活血散瘀，理气止痛，莱菔子降气化痰，牛膝引血下行，活血通经。全方“温而不燥，补中有攻”，共奏补肾强骨、祛风除湿、散瘀止痛之效，专为膝痹中期寒湿痰瘀胶结、骨赘渐成而设。滑膜炎方以忍冬藤清热解毒、通经活络为君，甘寒入络；乌豆活血利水，清热消胀，为臣药；佐以秦艽、海风藤、海桐皮祛风除湿，宣痹止痛；黄芩、生地黄清热凉血，防热毒入血；延胡索活血散瘀、理气止痛，牛膝引血下行，木瓜舒筋活络，白术清热利湿；甘草调和诸药为使药。全方“清而能通，利不伤阴”，诸药共用，清热利湿，活血通络，平其亢害，适用于急性发作或湿热偏盛之滑膜肿胀、灼热积液阶段。王教授总结：抗增生汤如破寒之斧，滑膜炎方如泻热之闸；斧闸并用，则寒湿可开，湿热可泄，痰瘀可消，骨节自利。医者但守‘温清有度，通补得宜’八字，则亢害自平而痹不再复。

此外，在临床治疗时，王和鸣教授擅长随证加减配伍。针对风邪偏盛者加羌活、防风等；湿邪偏盛则加防己、木瓜等；寒邪偏盛者加干姜、附子等；气血虚弱加黄芪、熟地黄等；口干者，则加玄参、麦冬等；口苦者则加黄柏等；失眠者则加炒酸枣仁、茯神、远志等；肿胀严重加白术、泽泻等^［14］。

病例介绍

陈某，女，76岁，于2025年4月21日初诊。主诉：右膝关节肿痛1个月。现病史：患者1月前涉水后出现右膝关节刺痛，夜间及受寒时加重，未予特殊治疗，2周后出现右膝关节肿胀、活动受限，无下肢麻木、乏力，休息后症状稍缓解。辰下：右膝关节肿痛，关节屈伸不利，口干、口苦、纳可，寐欠佳，二便正常，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：右膝关节肿胀，局部压痛，屈伸活动受限。辅助检查：右侧膝关节正侧位X线片示：右膝关节退行性病变。类风湿因子及抗CCP抗体阴性，血沉、血尿酸均在正常范围。西医诊断：右膝骨关节炎；中医诊断：膝痹（风湿热痹）。治法：清热利湿，活血通络。方选滑膜炎方加减。处方：忍冬藤15 g，乌豆24 g，生地黄12 g，牛膝12 g，黄芩片12 g，秦艽9 g，海风藤9 g，醋延胡索9 g，木瓜9 g，海桐皮9 g，白术9 g，甘草3 g，玄参9 g，麦冬9 g，黄柏6 g，炒酸枣仁6 g，茯神6 g，远志6 g。7剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。嘱患者避风寒，减少活动。

2025年4月28日二诊：患者诉右膝关节肿痛较前缓解，关节屈伸仍受限，口干、口不苦、寐欠佳。在初诊方基础上去黄柏。共7剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。

2025年5月12日三诊：患者右膝关节肿痛基本消除，右膝关节屈伸轻度受限，无口干口苦，纳可，寐安。在二诊方基础上去玄参、麦冬、茯神、远志、炒酸枣仁。共7剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。

2025年5月19日四诊：患者右膝关节肿痛消失，行走正常，续予上方7剂，巩固疗效。

按语：本案患者以“膝关节肿痛”为主症，属中医学“膝痹”范畴。此病起初为风寒之邪侵袭痹阻经络，导致气血运行不畅，不通则痛，故出现膝关节刺痛、遇冷加重，但患者未予特殊处理，邪郁化热，热邪壅滞关节，与气血相搏，致气血瘀滞，筋脉挛急，故出现膝关节肿胀、活动受限，结合舌脉，辨证属风湿热痹证。王教授认为，膝痹初起，寒热互搏，首当察其邪之轻重与正之虚实。此患者虽高年，然舌暗红、苔黄腻、脉弦滑，湿已化热，热重于湿，宜急清其热，缓则痰瘀胶固，骨赘易生，故首诊即用滑膜炎方大剂忍冬藤、乌豆、黄芩清湿热于三焦；佐生地黄、玄参、麦冬以护阴津，防苦寒化燥；延胡索、木瓜、海风藤、海桐皮宣痹通络；白术、甘草健脾渗湿，寓“清源”之意。但本案患者除膝关节肿痛外还可见口干口苦、夜寐欠安，可看出该患者除了有湿热内蕴，还兼有阴液暗耗、心神受扰之候，王教授指出老年患者，阴本易亏，若不早护，恐邪未去而阴已竭，故于原方中加玄参、麦冬滋养胃肾之阴，以制苦寒化燥之弊；黄柏清下焦湿热，坚阴除烦；炒酸枣仁、茯神、远志养心安神，使湿热得清而心神得宁。全方清热利湿而不伤阴，通络止痛兼护心神，寓“逐邪而不伤正，清源而不再燃”之意。二诊肿减痛缓，口干仍在，为热势已挫，因此苦燥之品当减，遂去黄柏，留芩、地以清余热，仍重忍冬藤、乌豆之甘寒通络。至三诊，湿热大势已去，仅屈伸不利，王教授认为屈伸不利，乃痰瘀留滞筋膜，非大剂活血破瘀不可，但年迈不宜峻攻，宜缓消。于是去玄参、麦冬、远志、茯神、炒酸枣之滋腻安神，主以滑膜炎方之“清余邪、通经络”轻剂收功。四诊湿热既清，痰瘀渐散，正气来复，骨节自和，故肿痛悉除，行走如常。

4 小　结

王教授认为膝痹之成，根在“正气亏虚，营卫失和，承者失制”；标乃“亢邪外侵，阻滞经络，害机内生”。治当两法：一则补正气、和营卫；二则视邪之寒热、痰瘀、湿热分而平之：寒湿痰瘀者，以温通辛散、消痰软坚之抗增生汤开其结；湿热瘀毒者，以苦寒清利、活血通络之滑膜炎方泄其亢，务求“逐邪而不伤正，清源而不复燃”。王教授基于“亢害承制”理论治疗膝骨关节炎的经验，为临床治疗KOA提供了新思路。

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基金资助

福建省卫健委科技计划项目(2023CXA047)