旴江医家龚廷贤吞酸证治特色探析

摘要

旴江医家龚廷贤对吞酸一病的鉴别诊断、病因病机、证治方药及预防调摄均具有独到见解。其首辨吞酸与吐酸之别，以病位深浅、临床表现为纲进行区分：吞酸病位偏下，以酸水泛溢胃脘、不得吐出为特征；吐酸病位居上，以酸水随即吐出为要。在病因病机方面，龚氏以“湿热郁积”为吞酸发病核心，并针对历代医家对本病寒热属性的争议提出己见，认为本病初起可表现为寒证，病久则多从热化，尤为重视湿热郁滞在病机演变中的关键作用。诊法之上，龚氏以脉诊为要，本病主脉见弦滑，亦可兼见沉迟、数洪之象；并以脉证合参将本病归纳为痰火郁气、宿食不化、寒饮停胃三类证型，分别施以平肝顺气保中丸、清郁二陈汤、香蔻和中丸、曲术丸、吴茱萸丸等方化裁，用药尤擅配伍黄连、吴茱萸以辛开苦降、调肝和胃。此外，龚氏亦重视未病先防，强调饮食调摄对于控制病情进展、预防复发的重要意义，整体凸显其辨治吞酸“重清利湿热、重因时用药、重饮食调护”的学术特色。

关键词

龚廷贤 / 吞酸 / 湿热郁积

吞酸是指胃内容物返流入食管、咽喉或口腔，患者感觉酸水上泛的病症^［1］，符合胃食管反流病（GERD）的临床特点^［2］ 。现代医学治疗GERD多采取质子泵抑制剂（PPI）、促胃动力药等对症治疗，但存在治疗疗程长、复发率高、不能根治等问题，疗效仍较为局限^［3］，且长期使用PPI存在一定不良反应^［4］。相较于现代医学的对症治疗，中医药以辨病与辨证相结合为核心，作为综合治疗手段，在本病的调理与治疗中展现出独特优势^［5］。

明代旴江医家龚廷贤（公元1522—1619），字子才，号云林，江西金溪人，出身于医学世家，一生行医六十余载，临证经验丰富，医学理论渊博，为江西古代十大名医之一，曾被赐“医林状元”殊荣。龚廷贤著述颇丰，其编撰的《万病回春》《寿世保元》《济世全书》《鲁府禁方》等多部医著中包含了丰富的吞酸诊疗记载。本文通过整理龚廷贤著作中关于治疗吞酸的学术思想与临床经验，以期为现代中医治疗本病提供思路与参考。

1 吞酸与吐酸的鉴别诊断

吞酸病名首见于《诸病源候论》，古称 “噫醋”，后世医家多将其与吐酸并称，然二者临证表现、病位病势实有不同。元代医家朱丹溪在《丹溪心法·吞酸》中首次提出：“吞酸与吐酸不同”^［6］136。龚氏承丹溪之言，认为吞酸与吐酸有异，如《万病回春·吞酸》中言：“吞酸与吐酸不同，吞酸，水刺心也；吐酸者，吐出酸水也”^［7］188，若将酸水从口中吐出，称为“吐酸”；若是酸水不能吐出，表现为“刺心”，即是吞酸。而这2种不同的临床表现与二者病位的差别有关，如龚氏在《医林状元济世全书》中所言：“吞酸与吐酸不同，吐酸是平日津液随上升之气郁积而成，郁之久，湿中生热，故从火化，遂作酸水而出；吞酸者，湿热郁积于肝而出伏于肺胃之间”^［8］242，二者皆为湿热郁积所成，只是吐酸是“随上升之气郁积”，病位偏上，而“吞酸”则是“郁积于肝而出伏于肺胃之间”，病位偏下。

2 吞酸的病因病机

2.1 以湿热郁积为核心

吞酸的寒热属性是历代医家争论较多的问题，责之于寒者，如《诸病源候论》中言：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭”^［9］；责之于热者，如丹溪指出“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间”^［10］。龚氏继承朱丹溪的学说，尤其强调湿热郁积在本病发病中的重要性，如其在《寿世保元》中引用朱丹溪的论述来说明湿热郁积导致吞酸的机理，“乃湿热在胃口上，饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化，故作吞酸，如谷肉覆盖在器，湿则为酸也”^［11］117，湿热郁积，以致清气不升，浊气不降，清浊相搏于脾胃，气逆于上出现吞酸。此外，龚氏认为之所以会产生湿热郁积，与脾胃本虚密切相关，正是因为脾胃功能受损，运化失职，气机失调，故而内外相引，出现湿聚热蕴的情况，如其在《万病回春》中所言：“俱是饮食入胃，气虚不能运化，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，故作酸也。”^［7］188

2.2 以病程新久分寒热

朱丹溪从湿热郁积角度论治吞酸，对于前人认为吞酸属寒的观点，他提出了“《素问》言热者，主其本；东垣言寒者，言其标也”^［10］的经典论断，认为吞酸本质是郁热，但是风寒客表时，可加重郁热导致吞酸，此时用辛香温燥之药解表可减轻郁热从而缓解吞酸的症状。龚氏的看法有别于丹溪，虽然他也承认寒邪可导致吞酸，但主要是从内寒论述，认为饮食生冷，寒邪直中脾胃，可导致脾胃纳运失常出现吞酸。更为重要的是，他认为这种情况一般出现在疾病的初始阶段，至于疾病后期，寒湿久滞脾胃，亦可郁而化热，当从热论治。如《寿世保元》中所言：“胃属土，土为万物之母，胃为五脏之本，故伤生冷坚硬之物，则令人噫醋吞酸，犹寒伤皮毛，能令阳气壅滞而为病热也，俗医妄以为冷，主温和脾胃而复愈者，犹伤寒用麻黄桂枝药发表，令汗出而愈也，若久吐酸不已，则不宜温之，当用寒药以下之，后以凉药调之”^［11］20。

3 吞酸的辨证论治

3.1 脉诊为先

龚氏重视脉诊，认为“医家门路，须要指下明，而后病源悉”，强调脉诊在疾病诊断中的重要作用，故论病时往往先对脉象进行描述，认为脉明则病理自明。对于吞酸，《万病回春》中言：“吞酸脉形多弦而滑；或沉而迟，胸有寒饮；或数而洪，膈有痰热”^［7］188，从脉证相应的角度将吞酸进行了分类。弦滑脉为吞酸脉象的总纲，在吞酸中最为常见，弦为肝气不舒之候，滑为痰饮、宿食之象，弦滑脉所主当为肝气犯胃，兼有痰湿或食滞。至于吞酸而脉见沉迟或数洪，龚氏则认为其是分别反映了“胸有寒饮”或是“膈有痰热”2种不同的证型，是对吞酸进行寒热判断的重要依据，如《古今医鉴》中对于沉迟脉言“沉而迟主内寒”^［12］7，而数脉与洪脉则分别为“中为脾热口臭，胃翻呕逆”^［12］9及“为荣卫大热血气燔灼之候”^［12］6。

3.2 分证论治

3.2.1 痰火郁气

龚氏继承丹溪“六郁”的学说，认为“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”^［12］55，其中尤其重视痰郁、火郁、气郁等在吞酸病发生、发展中的相关性。如《寿世保元》中所言“郁火伤脾，中气不运，胃中伏火，郁积生痰，致令呕吐吞酸嘈杂、心腹闷”^［11］188，指出了由情志不遂，肝气不舒，郁而化火，横逆侵犯脾胃，以致脾胃纳运失常，水湿停聚，郁而化热，炼液为痰的完整发病机理。对于本证，龚氏指出可用平肝顺气保中丸、清郁二陈汤等治疗。平肝顺气保中丸由香附、川芎、陈皮、白术、枳实、黄连、吴茱萸、神曲、麦芽、木香、栀子、莱菔子、半夏、白茯苓、砂仁、干姜、竹茹、炙甘草组成，具有肝脾同调、消补兼施、寒热并用的特点，药味多而层次分明，龚氏言其有“顺气和中，开胃健脾，进食化痰消痞”的作用^［7］188。清郁二陈汤则是由越鞠丸合二陈汤加减而成，越鞠丸原方以苍术兼治痰湿两郁，而本证痰郁较重，故佐以二陈汤燥湿化痰、理气和胃，以绝痰湿之源，正如龚氏所言“一论吞酸嘈杂，酸水刺心者，乃痰火郁气也，宜清郁二陈汤”^［11］117。

3.2.2 宿食不化

饮食不节，食停中焦，气机壅塞，以至脾胃运化失常，脾虚湿阻，形成吞酸，如《寿世保元》中言“夫胃为水谷之海，无物不受，若夫湿面鱼腥，水果生冷，以及烹饪不调，粘滑难化等物，恣食无节，朝伤暮损，而成清痰稠饮，滞于中宫，故为嘈杂，嗳气吞酸痞满，甚则为翻胃膈噎，即此之由也”^［11］118。对于此类吞酸，龚氏主张以香蔻和中丸、曲术丸等治疗。香蔻和中丸由白术、山楂、连翘、莱菔子、白茯苓、枳实、陈皮、半夏、神曲、干姜、白豆蔻、木香组成，龚氏言其用于治疗“噫气吞酸嘈杂，有痰，有热，有气，有食，胸膈不宽，饮食不化”^［11］117，方中集大量消食药与理气化痰药于一体，并用连翘清食积之热，干姜温中健脾以防过寒伤中。若是无明显痰热之象，亦可用曲术丸（神曲、苍术、陈皮、砂仁）治疗，较于前方，本方药简力专，以苍术、陈皮、砂仁来燥湿运脾，又重用神曲三两以消食，对于脾虚湿盛兼有食积之证尤为适宜，如龚氏所言有“治中脘宿食、留饮，酸螫心痛，口吐清水”^［12］78之效。

3.2.3 寒饮停胃

饮食生冷伤中，脾失健运，水湿不化，聚为寒饮，积于脾胃，阻滞气机，故致胃失和降，肝气乘虚上逆，出现“时时酸心，或吐水”的吞酸表现，对于此类“痰饮积在脾胃间”所致的吞酸，龚氏主张用吴茱萸丸治疗^［11］117。吴茱萸丸由麦芽、肉桂、吴茱萸、苍术、陈皮、神曲组成，方中吴茱萸、肉桂温中散寒，苍术、陈皮燥湿理气，神曲、麦芽消食导滞，全方温、燥、行、消并用，体现了“以通为补”“以温促运”的特点。此外，龚氏临证擅用小方、单方，如治疗本证，有由干姜、吴茱萸组成的“食后吐酸水方”^［8］243；也可单用一味吴茱萸进行治疗，如《寿世保元》中载“一论醋心，每醋气上攻如酽醋不可当者，用吴茱萸一合，水一盅，煎七分，顿服，纵浓亦须强饮，曾有人心如螫破，服此方立效”^［11］118。吴茱萸温中化饮的同时又有疏肝降逆之效，故尤宜于本证。

4 吞酸的治疗原则及特点

4.1 重清湿热

“吞咽酸水，湿热在胃，除湿清热，兼化痰治”^［13］，此为龚氏在《云林神彀》中对吞酸治法的高度概括。只清热不除湿，则热去湿存，易于再次化热；只除湿不清热，则热邪仍在，疗效不彰，故龚氏治疗吞酸时常除湿与清热并举，在健脾燥湿、理气化湿的同时，配伍清肝火、清胃火之品。如平肝顺气保中丸中，既用白术、茯苓、半夏、砂仁等化湿，也用黄连、栀子等清热。湿热困脾，水湿不运，热邪煎熬津液，炼液成痰，故在除湿清热基础上，龚氏又提出了“兼化痰治”，旨在强调既要祛除湿热这一病因，也要解决因湿热而产生的痰这一病理产物，因此在治疗上，常伍理气化痰之品，如清郁二陈汤中重用二陈汤，平肝顺气保中丸中用茯苓、半夏、竹茹等。龚氏治疗吞酸，紧扣湿热-痰气这一核心病机，形成了燥湿清热、理气化痰、和中降逆的复合治法，不仅针对“酸”这一症状，更是着眼于中焦湿热痰阻、气机壅滞进行整体调治，体现了龚氏“治病求本，标本同治”的治疗思想。

4.2 重四时用药

《素问·六元正纪大论》言：“用寒远寒，用凉远凉”^［14］，强调用药时要考虑季节的影响，避免药性与气候的偏性叠加，从而过度损伤人体正气。龚氏法于《黄帝内经》，在四时用药中做到了灵活调整方剂中特定药物的用量，以增强疗效、减少副作用。在黄连、吴茱萸这一吞酸治疗中常使用的药对上，龚氏常在用法上标注“黄连，夏月倍用”和“吴茱萸，冬月倍用”^［12］78，夏季暑热当令，自然界阳气最盛。人体腠理开泄，阳气外浮，体内相对阴气虚而阳热盛，同时，暑多夹湿，同气相求，会加重湿热困阻中焦之势，此时倍用黄连，可增强清热燥湿之力；冬季严寒，自然界阴气最盛，人体阳气内敛，腠理密闭，体内相对阳气内藏而阴寒外盛，会加重气机的凝滞，使肝气不舒、胃气不降的表现可能更突出，此时倍用吴茱萸，可借其大辛大热之性，以温通之力解郁，同时防止黄连苦寒之性损伤中阳。

4.3 重饮食调摄

龚氏历来重视饮食调摄在脾胃病中的重要作用，认为“人知饮食所以养生，不知饮食失调亦所以害生”^［11］81，在吞酸中，更是强调“必用粝米、蔬菜以自养，宜节厚味^［12］78，即要注意避免肥甘厚味，当以清淡饮食为主。如龚氏在《寿世保元》中所言“所以中酸而不宜食油腻之物者，皆因能令气之壅塞也”^［11］20，吞酸患者已有胃气上逆的病理基础，而油腻的食物性质黏腻，难以消化，进食后会进一步影响脾胃的升降，导致气机壅滞，从而加重吞酸。后世医家李用粹在《证治汇补》中进一步阐述了这个观点，“吞酸为中气不舒，痰涎郁滞，须先用开发疏畅之品，不宜食用粘滑油腻，令气不宣畅，宜入清虚淡蔬，使气道通利也”^［15］。

5 吞酸的转归

对于本病的转归，龚氏认为若是病久不愈，则有可能发展至噎膈或者翻胃，如《万病回春》中言：“若是吞酸吐酸、嘈杂心烦，久而不治成膈噎翻胃症也”^［7］188。关于噎膈和翻胃，《古今医鉴》中言“翻胃也，膈也，噎也，三者名虽不同，而其所受之病，则一而已”^［12］74，即认为噎膈和翻胃实质上是同一种疾病，只是命名不同而已。从吞酸、吐酸到噎膈、翻胃，可以直观感受到疾病由实转虚的过程，如龚氏在《万病回春》中言：“夫膈噎翻胃之症，皆由七情太过而动五脏之火，熏蒸津液而痰益盛，脾胃渐衰，饮食不得流行，为膈，为噎，为翻胃也”^［7］178。

6 小　结

龚廷贤辨治吞酸的经验上承于金元诸家，一方面，重视湿热郁积在吞酸发病中的重要性，同时又强调脾胃本虚的内在因素；另一方面，对于历代医家争议较多的吞酸的寒热属性问题，从病程长短出发，认为本病虽以热证为多，但发病之初亦可见寒证。诊疗上，强调脉诊为先，脉症相参，将本病分为痰火郁气、宿食不化、寒饮停胃等三个证型，并指出分别可用平肝顺气保中丸和清郁二陈汤、香蔻和中丸和曲术丸、吴茱萸丸等治疗。龚廷贤对于吞酸的治疗体现了他重清湿热、重四时用药、重饮食调摄等治疗原则与特点，其对吞酸的证治反映了旴江医家临床辨证精细、用药准确的学术特色。

参考文献

[1] 陈蔚文. 吞酸症新议［J］. 新中医，1996，28（10）：7-9.

[2] 徐陆周，单兆伟，沈洪. 胃食管反流病古典文献研究［J］. 中医文献杂志，2009，27（6）：25-27.

[3] 石芳. 刘启泉教授基于“火热论” 治疗胃食管反流病的数据挖掘及临床研究［D］. 石家庄：河北中医学院，2020：14.

[4] 王丽，于文雯，柳克浩，等. 长期使用质子泵抑制剂所致不良反应及机制［J］. 中国药物经济学，2024，19（4）：100-103，108.

[5] 柳红良，董斐，陶夏平. 基于《伤寒杂病论》及金元四大家经典视角探讨胃食管反流病辨治思路［J］. 中医学报，2025，40（6）：1205-1209.

[6] 田思胜. 朱丹溪医学全书［M］. 北京：中国中医药出版社，2006：136.

[7] 龚廷贤. 万病回春［M］. 北京：中国中医药出版社，2019.

[8] 龚廷贤. 医林状元济世全书：新刊海内外珍藏中医珍善孤本选粹［M］. 影印本. 北京：中国科学技术出版社，1996.

[9] 巢元方. 诸病源候论［M］. 孙理军，张登本，点评. 北京：中国医药科技出版社，2018：363.

[10] 朱震亨. 丹溪心法［M］. 王英，点评. 北京：中国医药科技出版社，2020：118.

[11] 龚廷贤. 寿世保元［M］. 2版. 鲁兆麟，主校. 北京：人民卫生出版社，2001.

[12] 龚信，龚廷贤. 古今医鉴［M］. 熊俊，校注. 北京：中国医药科技出版社，2014.

[13] 龚廷贤. 云林神彀［M］. 张维西，校注. 北京：中国医药科技出版社，2020：33.

[14] 黄帝内经素问［M］. 田代华，整理. 北京：人民卫生出版社，2005：164.

[15] 李用粹. 证治汇补［M］. 竹剑平，点评. 盛增秀，主审；金策，整理. 北京：中国医药科技出版社，2020：243.

基金资助

福建省自然科学基金项目(2023J011760)

三明市科技计划联合资助项目(2022-S-85)