基于“顺势思维”探讨慢性萎缩性胃炎治疗策略

摘要

基于顺势思维探讨慢性萎缩性胃炎（CAG）治疗策略，强调顺应自然规律与脏腑特性。首先，顺应天时、地理与体质之势，依据四时更替、地域环境及个体体质差异因势利导，实现顺整体之势论治CAG；其次，顺应正气抗邪之势，通过补益脾胃扶助正气，增强机体抗病与自和能力；最后，顺应脏腑特性之势，针对脾主升清、喜燥恶湿与胃主降浊、喜润恶燥的生理特点，运用调畅气机与燥湿健脾、甘润和胃之法恢复脾胃功能，旨在逆转胃黏膜病理损伤，阻断病势进展，提升临床疗效。

关键词

慢性萎缩性胃炎 / 顺势思维 / 脾胃 / 脏腑特性 / 因势利导

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）病理表现为胃黏膜固有腺体减少或消失，常伴有肠腺上皮化生和/或异型增生，属于胃癌前病变。CAG发病率逐年升高，在行胃镜和胃黏膜检查人群中，CAG的检出率可达20.66%^［1］。因此，减轻胃黏膜病理损伤对于防止CAG进展至关重要^［2］。

顺势思维源于中国古代哲学，是中医理论的重要组成部分。CAG发病受内、外因素共同影响，在疾病进程中，机体正邪相搏，从而引发阴阳失调与脏腑功能紊乱。基于顺势思维，CAG的治疗应综合考虑天时、地理、体质、脏腑特性等多方面因素，注重与时空环境的复杂互动关系，并在辨证与判断病势基础上，选择顺应自然节律与脏腑特性的干预策略，力求实现最佳治疗效果。本研究旨在探讨顺势思维在CAG治疗中的应用，以期优化中医诊疗方案，进而提高临床疗效。

1 顺势思维的内涵

顺势思维的内涵为顺从事物发展的客观规律及趋势^［3］，起源于中国古代劳动人民对自然的认识和探索，是“天人合一”思想的重要体现。在中医理论中，“顺势”具有双重含义。一方面，顺势意为顺应自然规律以维护健康，《素问·生气通天论篇》指出：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序”^［4］4。先民在认识生命活动中，融入天、地、人3种因素，强调天人相应，顺应自然规律来调养身体，达到阴阳平衡、气血通畅的状态，从而预防疾病，保持健康。另一方面，顺势意为顺应脏腑特性与病邪性质，因势利导，引导疾病向着痊愈方向发展^［5］，如《蠢子医》云：“病寻出路，宜顺势而导之”^［6］，阐述了顺势思维指导下的治疗措施，因势利导，从而祛除病邪，恢复健康。

因此，顺势思维既包含中医独特的“三因制宜”治疗原则，又蕴含着“因势利导”治疗法则。后世医家在养生和治疗疾病时亦受到顺势思维影响，并逐渐形成顺应天时、地理、体质、正气抗邪及脏腑特性之势的防治原则^［7］。

2 顺天时、地理与体质之势论治CAG

“天人合一”是中医认识人体生命活动的指导思想之一，亦是整体观的具体呈现。疾病的发生、发展及治疗均需考虑自然环境对机体的影响。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”^［4］12，强调辨治疾病时要注重顺应天时、地理之势。另外，脾胃病的治疗与体质关系密切，体质差异影响病邪的易感性与证候的传变趋势。

2.1 顺天时变化之势

中医治疗重视因时而治。CAG病位在胃，与脾密切相关。《素问·太阴阳明论篇》指出：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也”^［4］54，强调脾脏与四季密切联系。《脾胃论》提出：“长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论”^［8］47，明确胃腑受邪应视气候特点采取顺势而为的治疗措施。《石室秘录》记载：“春夏治者，随春夏发生之气而治之得法也。春宜疏泄，夏宜清凉，亦不易之法也。然而舒发之中，宜用理气之药，清凉之内，宜兼健脾之剂，未可尽为舒发与清凉也。”^［9］临床实践亦表明，CAG的治疗应注重春季疏肝理气、夏季清热祛湿、秋季滋阴润燥和冬季助阳益气，据天时寒暑更药，顺时而治，可显著增强CAG治疗效果^［10］。

2.2 顺地理差异之势

地理环境影响人类生活方式和健康状况，不同的气候特征在CAG的发病机制和治疗策略中存在明显区别^［11］。故治疗CAG时，当遵循地理差异的客观规律，顺应地理差异之势以选方用药。例如，高原地区清气稀薄，CAG发病以气虚为主，气虚则血行不畅，以致血瘀，其治疗多采用益气化瘀之法^［12-13］。同时，现代研究证实南、北方CAG患者存在不同证候特征，北方气候多寒冷干燥，其致病特点多为脾胃气虚兼血瘀，而南方地区气候炎热而湿重，其病机多表现为脾胃气虚兼湿热^［14］。因此，在顺地理之势指导下，北方地区治疗CAG多用益气健脾、活血化瘀之药，而南方地区治疗CAG则多用健脾益气、行气化湿之品^［15］。

2.3 顺体质偏颇之势

CAG发病机制涉及体质因素，体质决定了个体适应外界环境的能力、对疾病的易感性和发病的倾向性，影响疾病发生、发展和转归。因此，体质是形成证的基础之一，根据体质确立治疗原则，顺应体质内在规律，即为顺体质之势。CAG的发病与患者体质存在密切关系。研究表明CAG患者的体质类型以湿热质为主，湿热内蕴易致脾胃功能失调。CAG伴上皮内瘤变人群中，男性人群体质以湿热质为多，女性人群以气郁质、气虚质为主^［16］。针对不同体质CAG患者，调整患者体质状态，可有效改善CAG患者胃黏膜损伤，防止病情进一步发展^［17］。

3 顺正气抗邪之势论治CAG

人体正气具有抗御邪气、清除或化解体内病邪、维持机体阴阳气血平衡的作用与内在趋势。通过扶助正气以恢复其固有的抗邪、祛病与自和能力，从而达到治愈疾病的目的，此乃顺应正气卫外自和、抗邪祛病之势。脾胃同居中焦，共主饮食消化吸收，脾胃之气健旺，正气存内而邪不可干。《脾胃论》云：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥”^［8］7，说明脾胃之气充盛是胃腑受纳腐熟、脾脏运化升清功能正常的前提。脾胃气旺则能食，水谷纳运协调则胃腑不伤，气血生化如常则体健而肥。

外邪犯胃是CAG进展的重要因素，如现代医学发现CAG与幽门螺杆菌（Hp）感染有关，Hp感染可定植于胃黏膜，导致胃黏膜腺体萎缩，加重CAG病理发展^［18］。在CAG病程中，正邪交争贯穿疾病始终，脾胃虚弱实为外邪侵犯胃腑、损伤脾胃的关键因素；正气亏虚，无力祛邪，亦是CAG缠绵难愈之因^［19］。CAG病程较长，病势缓慢，脾胃渐虚，故临床上常用四君子汤、六君子汤等补益脾胃之药，扶助脾胃正气，顺应正气抗邪之势，扶正以祛邪，邪去胃自安，使得饮食水谷纳运协调。因此，补益脾胃、扶正以祛邪是顺势思维指导下治疗CAG的基础治法。

4 顺脏腑特性之势论治CAG

4.1 调畅气机

脾升清而胃降浊，脾气不陷则阴升而化阳，胃气不逆则阳降而化阴。因此，脾升而善消，胃降而善受，一升一降，平衡中焦气机，运化水谷精微，维持生命活动。中焦阴阳失调、脾胃气机升降失衡是CAG的关键病机之一。《伤寒明理论》提出：“阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下，交阴阳，必和其中，所谓中者，脾胃是也”^［20］。各种致病因素导致脾胃阴阳受损，脾不升清，或胃不降浊，阻滞气机，则见脘腹痞满、不思饮食、嗳腐吞酸等症状。现代医学发现CAG病理特征如胃黏膜萎缩、肠化生和上皮内瘤变，均与脾胃升降功能失常有关^［21］。

可见，在治疗CAG时，应充分考虑脾胃升降与气机运行的自然趋势，顺其性而治。根据脾胃之气运动趋势，叶天士总结出“脾宜升则健，胃宜降则和”的生理特性^［22］186，故在治疗上顺应脾胃气机升降之势，调节脾胃气机平衡。临床上，常采用健脾升清、和胃降逆等方法调和中焦升降之势，恢复脾胃气机，如临床常用辛开苦降法治疗CAG，辛开发散以升其阳，苦泄降逆以降其阴，阴阳平和，脾胃乃调。常用中药包括柴胡、半夏、升麻、厚朴等。现代研究发现，此类药物可减轻胃黏膜炎症水平，促进胃黏膜修复^［23］。

4.2 燥湿健脾，甘润和胃

脏腑喜恶体现其生理特性，而脏腑阴阳属性是其决定因素。若脏腑阴阳消长失衡，喜恶特性受遏，则为疾病发生的重要表现，顺应脏腑喜恶特性治疗，可显著提升疗效。脾为太阴湿土之脏，胃为阳明燥土之腑，《幼科发挥》言：“脾喜温而恶寒，胃喜清而恶热”^［24］，故脾属太阴，喜温恶寒，其性喜燥而恶湿，主运化水湿，调节体内津液代谢；胃属阳明，喜清恶热，其性喜润而恶燥，司受纳腐熟，滋养五脏六腑之源，正如《临证指南医案》所言：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”^［22］125。

《灵枢·五邪》云：“邪在脾胃，则病肌肉痛。阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣、腹痛”^［25］，阴阳消长失衡、润燥失调在CAG的病理变化中尤为关键。研究发现，脾虚则生湿浊，湿浊内蕴，侵犯胃腑，可导致胃黏膜水肿，胃动力减弱，而胃阴亏虚，热盛伤津，阴液枯涸，可表现为胃黏膜受损，胃酸分泌异常^［26］。因此，治疗CAG时，需兼顾脾胃燥湿喜恶之性。脾恶湿，燥湿所以健脾，胃恶燥，润燥所以益胃，燥湿与润燥相济，以期平和^［27］。同时，兼顾用药寒热，顺脾喜温、胃喜清之性，《温病条辨》指出：“胃，阳腑也，救胃必用甘寒、苦寒；脾，阴脏也，救脾必用甘温、苦辛。两者平，两救之”^［28］。

综上，脾喜温燥，主升清，胃喜清润，主通降。依据顺势思维，当CAG病位以脾为主时，应当顺应其性，采用辛温燥湿、健脾升清之法，选用砂仁、草豆蔻等辛温化湿之品以燥其湿，酌加升麻、葛根等升提之药以助其升；在辛温健脾同时佐以甘草、白术等甘润健脾之品，既顺应脾土运化之性，又防温燥伤阴。研究表明，运用“温中健脾”法能有效改善CAG患者腹胀、便溏症状，促进胃黏膜血流灌注，逆转腺体萎缩^［29］。当CAG病位以胃为主时，应当顺应其性，采用甘凉濡润、和胃降逆之法，选用北沙参、麦冬、玉竹等甘凉养阴之品以润其燥，可酌加厚朴、枳壳、枳实等降逆之药以顺其性；在养阴润燥同时佐以谷芽、麦芽等醒脾开胃之品，既顺应胃腑通降之性，又防滋腻碍脾。研究指出，使用“润降”法可改善CAG患者临床表现，缓解胃黏膜损伤^［30］。

5 结　语

综上所述，顺势思维视域下CAG的治疗策略应立足于整体观与辨证论治，顺从自然规律和疾病发展规律，强调人与天地相参，把握脏腑特性。应从天时、地理、体质方面注重整体之势，从正邪把握状态之势，从脾胃气机、喜恶方面顺从脏腑特性之势，基于3个维度干预CAG，构建一种更为全面、系统的治疗模式，从而更有效地治疗CAG，促进CAG患者康复。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82474391)

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