王琳教授诊治溃疡性结肠炎经验

摘要

总结王琳教授运用六经辨证诊治溃疡性结肠炎经验。认为本病病机核心为少阴、厥阴统领下的阴经合病，且多累及太阴。少阴受病，责之君火衰微，火不暖土，致水寒土湿，固摄失司；厥阴受病，责之寒热错杂，木火刑金，致气伤不固，肠络受损。诊断主张“四诊合参，以脉定治”；治疗强调分经论治。少阴型给予桃花汤合附子汤化裁以温补少阴，涩肠固脱；厥阴型给予乌梅丸化裁以寒温并用，清上温下；善后调摄期立足培土生金，给予参苓白术散化裁以补益脾肺，滋填真阴，兼以引火归元，修复受损肠络。

关键词

溃疡性结肠炎 / 六经辨证 / 少阴病 / 厥阴病 / 名医经验

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种慢性复发性炎症性疾病，其发病机制与异常免疫反应密切相关^［1］，病位主要在结肠、直肠等部位。当前，UC发病机制尚不明确，普遍认为与肠黏膜屏障结构破坏和功能损伤有关^［2］。目前西医治疗以氨基水杨酸、糖皮质类固醇、免疫调节剂、生物制剂等口服药物为主，然长期应用常面临复发率高、药物依赖及毒副作用明显等问题^［3-4］。相较之下，中医药基于整体观念与辨证论治，在改善临床症状及降低复发率方面，展现出独特优势。

王琳教授系第六批全国名老中医药专家学术继承人、青岛市中医药名家、青岛市优秀学科带头人（中医药类）。从事中医药临床事业多年，对中西医结合诊疗UC具有丰富经验。本文将系统阐述王琳教授诊治UC学术经验，为临床辨治UC提供系统思路与方案。

1 病因病机

UC以腹痛、腹泻及黏液脓血便为主要特征，中医学归属于“泄泻”“滞下”“脏毒”等范畴^［5］。《伤寒论》关于“便脓血”之论，首见于阳明，而详于少阴、厥阴，提示本病与胃、肠、肝、肾密切相关。基于此，王师认为UC病因虽繁，不越外感、内伤及不内外因三端：或因饮食不节，滋生痰湿；或因七情过极，气机逆乱；或因伏邪内蕴，复感外邪；甚或药石所伤，损及肝脾。针对其核心病机，王师倡“以六经统万病”，将本病分为少阴型与厥阴型2种。

其一，少阴为病，责之君火衰微，火不暖土，水寒土湿。少阴为水火之脏，若君火不明，则阴寒内生。阴寒日久，必令土湿，土既不能制水，反致水邪泛滥，所谓“肾者胃之关也”^［6］441。肾阳亏虚，关门不利，固摄无权，注下之势难止，故见下利清谷，甚至脓血杂下。故此型病机本在少阴心肾不足，标在太阴脾土湿困。

其二，厥阴为病，责之寒热错杂，木火刑金。厥阴病病机以寒热错杂为主，肠热是本病发作的重要原因，正如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》指出：“热不除者，必便脓血”^［7］。厥阴风木之脏，水寒土湿则木郁，木郁化热，而肝与大肠别通，肝经又上注肺中，则易木火刑金，损伤肠络。金主燥，肺主气，金主收，燥不及则湿盛，湿盛易与热合，气伤不能固摄，金伤不能收敛，则脓血俱下。故此型病机以脾肾寒湿为本，肺肠湿热为标。

此外，黄元御指出：“而寒热之原，总归于太阴之湿。盖土湿而水侮之，则郁而为湿寒，土湿而木克之，则郁而为湿热之故也”^［8］。王师据此认为少阴、厥阴之病，虽病象各异，但多累及太阴，即脾虚湿胜之象。而六经“欲解时”之三阴递进关系，亦佐证了三阴病机间存在紧密联系。因此，UC之病机实为少阴、厥阴统领下的阴经合病，兼夹错杂。

2 诊断方法

UC发作期以黏液脓血便为主，缓解期则多见大便溏薄、便次增多^［4，9］。针对本病虚实夹杂之候，王师根据六经辨证体系，主张“四诊合参，以脉定治”，主要分为3个层次：其一，结合二指脉象定明病位。认为若见“尺寸俱沉细者，少阴受病也”，提示阳气衰微，病涉心肾；若见“尺寸俱弦微者，厥阴受病也”，提示木郁金馁，阴阳难以顺接^［10］。其二，在确立六经属性基础上，王师进一步结合脏腑定位脉法与舌象，细辨病机之变。如辨太阴脾虚有湿，见右关脉濡、舌体胖大有齿痕者，知脾虚湿蕴，土不制水；辨木火刑金，见右寸脉数、舌尖两侧红者，知肝火犯肺，金被火烁；辨君火上炎，见左寸脉数、舌尖红赤者，知少阴心火亢盛；辨肝体血虚，见左关脉涩、舌边淡薄者，知肝血不足，体阴不足；辨下元虚寒，见尺脉沉迟、舌根苔白暗而厚者，知命门火衰，温煦无权。其三，审气机以察进退。王师认为UC病程虽长，不外乎阴阳升降之失衡。水寒则真阳不升，温煦无力；火盛则真阴不降，涵养失司。以此动态观照脉证，方能洞悉气机升降出入之偏颇。

3 治疗方法

3.1 少阴型

少阴型UC核心病机为少阴君火不足，火不暖土，水寒土湿，固摄失司。主症多见大便次数增多，便质稀溏，黏液脓血，兼症多见少阴阳微之象，如神疲乏力，畏寒肢冷，背恶寒，情志抑郁，但欲寐，舌淡苔白，脉尺寸沉细。治当温补少阴，涩肠固脱，拟桃花汤合附子汤化裁，方以原方比例即佳：炮附子12 g，茯苓18 g，党参12 g，炒白术24 g，白芍18 g，赤石脂30 g，干姜6 g，粳米30 g。若伴神志抑郁，意欲低沉明显，兼心肾阳虚，神机失用者，加桂枝12 g以助阳气上升，倍白芍至24 g以柔肝养血，亦防阳亢；若伴泄利下重，喜叹气，兼气机郁滞者，宜选桃花汤合四逆散化裁以疏肝理气，培土固精，组成：柴胡12 g，白芍12 g，枳壳12 g，甘草6 g，赤石脂30 g，干姜6 g，粳米30 g；若伴大便溏泄为主，脓少液多，伴或不伴少量便血，兼土不制水者，宜选桃花汤合五苓散以利水通阳，培土固脱，组成：猪苓9 g，泽泻15 g，茯苓12 g，桂枝6 g，白术9 g，赤石脂30 g，干姜6 g，粳米30 g；若伴畏寒，腹冷痛，兼脾肾阳虚者，宜选桃花汤合真武汤补阳止痛，涩肠固脱，组成：白芍15 g，茯苓15 g，生姜15 g，白术12 g，炮附子12 g，赤石脂30 g，干姜6 g，粳米30 g。

3.2 厥阴型

厥阴型核心病机为寒热错杂，脾肾寒湿为本，肺肠湿热为标。症见大便质黏或伴溏泄，有脓血，或微热肢厥交替，或上热下寒明显，伴见胃脘痞满，纳谷不馨，尺寸俱微弦，皆可确立为厥阴型UC。治法当寒温并用，攻补兼施，既忌过用寒凉以损阳气，又需清热务尽以防复燃，更有赖于温通并举，祛旧生新。拟乌梅丸化裁以清上温下，败伤金之火，扶下弱之阳，组成：乌梅12 g，细辛3 g，桂枝9 g，干姜9 g，黄连9 g，黄柏9 g，当归9 g，党参9 g，花椒6 g，炮附子9 g。彭子益指出其为“治厥阴肝脏病之法也“，乌梅丸可使“水温火清，木和土复，阴阳平和，运动复圆，是以病愈”，与厥阴型UC病机相切合^{［11］29-30}。《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾”^［6］729，脾胃生于火，火不足无以生脾，土虚更无以生金，若寒凉过甚，败及中气，投以乌梅丸虽获一时之效，难求长治久安。故若伴明显大便溏薄、纳谷不馨等症，宜合参苓白术散培土生金，组成：炒白扁豆15 g，陈皮9 g，莲子9 g，山药12 g，砂仁6 g，炒薏苡仁15 g，桔梗3 g，甘草6 g。若伴嗳气纳呆，里急后重，兼木郁侮土者，加木香12 g、香附12 g等理气解郁；若热象显著，肠络受损而见下血鲜红，加黄芩9～15 g清肺与大肠火，小蓟、地榆炭各15 g以增强止血活血之功；若病久阴血耗伤，伴皮痒眼干、头重脚轻等血燥风动之象，加当归15 g、川牛膝15 g养血润木；若湿热酿毒，伴脓多味腥者，加蒲公英15 g、白花蛇舌草15 g、败酱草20 g清热解毒；若伴咽痛，兼肺热壅盛者，加牛蒡子9 g清咽肃肺，以复肺降肾纳之功；若热象极盛，但热不寒，症见大便脓血黏腻、肛门灼热、口渴欲饮等象，则改以白头翁汤化裁清热解毒，凉血止痢，组成：白头翁15 g，黄连9 g，黄柏9 g，秦皮6 g，大黄3 g，炮姜3 g，山药6 g。

3.3 善后治疗

王师认为若本病经系统诊疗，临床症状缓解，起居几如常人，标志邪气已退，正气待复，即应转入善后调摄阶段。此时病机已转变为肺、脾、肾三脏不足为主。因UC久病火盛金伤，精气流损，致使病罢而元气未充，肠络尚虚。故治疗重心当由祛邪转为扶正，以修复受损之肠络。脾胃为后天之本，气血生化之源，肺主一身之气，且金能生水，故王师主张以“培土生金”统领善后之法。同时，依据《灵枢·本神》所言：“是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚”^［12］，在补益脾肺同时，不忘滋填真阴，常选用参苓白术散化裁，组方：党参12 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炒白扁豆12 g，陈皮12 g，莲子9 g，甘草6 g，山药30 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g。若伴少眠烦热，腰膝酸软，舌红少苔，阴伤明显者，加五味子6 g、山茱萸20 g以敛阴生精；若伴口干咽燥，虚火上浮者，加玄参12 g清浮游之火，兼以养阴。此外，彭子益指出：“火在水下则生气，火在水上则生湿”^［11］7，故在滋养阴精之时，须刻刻留意固护肾阳，酌情选用引火归元之品，常加肉桂3~6 g，或小茴香6~12 g，或盐巴戟天6~12 g，使水温火归，生气源源不绝，方能防微杜渐，以收全功。

病例介绍

刘某，女，54岁，于2025年4月16日初诊。主诉：大便次数增多，伴黏液脓血6月余。患者6个月余前无明显诱因出现大便次数增多，伴黏液脓血，脓白血红，遂就诊于某院。于2024年10月10日经胃肠镜检查及病理诊断后确诊为“1.溃疡性结肠炎；2.慢性非萎缩性胃炎；3.贲门炎”，给予美沙拉嗪缓释颗粒1 g/次，4次/d，美沙拉嗪栓剂纳肛，1次/d。经治疗大便次数较前减少，但仍间断便下鲜血，夹杂黏液。辰下症：鲜血便间作，腹部胀闷，食后尤甚，小腹冰冷，四肢不温，进食生冷胃脘痞闷，咽干咽痛，小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉尺寸俱弦微，右寸数，左关濡，右关偏涩。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：痢疾（厥阴寒热错杂证）。治以清上温下，暖水行郁，疏木培土，方予乌梅丸、白头翁汤合参苓白术散化裁，处方：乌梅9 g，细辛3 g，桂枝9 g，黄连9 g，黄柏9 g，当归9 g，党参9 g，花椒6 g，高良姜12 g，小茴香12 g，茯苓15 g，炒白术15 g，陈皮12 g，川牛膝15 g，炒牛蒡子9 g，小蓟15 g，地榆炭15 g，蒲公英15 g，白头翁15 g，木香9 g，香附15 g，甘草6 g。14剂，水煎服，早晚分服。减美沙拉嗪至1 g/次，每日3次，栓剂间日1用。

2025年5月1日二诊：药后大便黏液脓血已除，腹胀显减，咽痛消失，唯觉咽干咽痒，大便后重感仍存，舌红，苔薄黄，脉尺寸俱沉弦。前方去牛蒡子，加升麻12 g。14剂，煎煮法同前。减美沙拉嗪至2 g/d，每日3次，栓剂间日1用。

2025年5月15日三诊：患者自行间断服用美沙拉嗪，停用栓剂，未见黏液脓血。里急后重感减轻，咽干痒好转，唯觉少腹不温，大便量少，舌红，苔薄白，脉沉弦。前方去香附，加葛根12 g，改升麻6 g。14剂，水煎服，煎煮法同前。告知患者美莎拉嗪不可骤减，后于诊后14 d、1个月、2个月分别电话随访，患者基本未用美莎拉嗪，大便正常，无黏液脓血及后重感，诸症悉平。

按语：患者中年女性，久病迁延，其症见大便溏泄，伴黏液脓血，脓白血红，咽干咽痛，且肢冷腹寒，乃典型伤寒厥阴病象，土湿木郁，疏泄失司，郁久化火下迫大肠，伤及肠络，故见便血鲜红；水寒土湿，阳气不达，土湿不固，故见黏液，腹部胀闷，小腹冰冷；咽属肺系，又肝经循行所过，木火侮金，故见咽干咽痛。结合舌脉，本病病机总属水寒土湿木陷，木郁化火，金受火刑，使升降失令，治宜暖水升木培土，清热解毒止血，以乌梅丸清受刑金之火，升郁陷之木，合白头翁汤清热解毒，凉血止痢，更加参苓白术散去白扁豆、桔梗，专事祛湿培土。考虑患者便血色鲜，恐附子辛热走窜动血，故改以小茴香，合花椒、细辛、桂枝共奏暖水温肾、散寒升木之功，既温下寒又避动血之弊；加地榆炭、小蓟收敛止血，蒲公英解脓血久留之毒；针对木郁侮土，重用木香、香附疏肝解郁；黄连、黄柏、白头翁苦寒直折，清厥阴郁火及克金之热；加当归、川牛膝养血润燥，血足肝火自退；咽痛明显，加牛蒡子清利咽喉，兼宣肺气以助肃降；进食生冷胃脘痞闷，改干姜为高良姜以增强温胃之效。二诊热毒渐消，正虚气陷之状趋于明显，加升麻助清气上升，兼以清热解毒。三诊诸症减轻，邪退正虚，香附久用香燥伤血，患者咽干便少，去香附；后重减轻，加葛根增强升清生津之力。

4 结　语

UC虽属现代医学病名，然其证治渊源可追溯至《伤寒论》，尤与少阴、厥阴两经病变关系密切。王师认为本病临床表现错综复杂，纯寒纯热者鲜见，常见为少阴君火不足、水寒土湿、固摄失司之少阴病，及寒热错杂、本虚标实之厥阴病象。王师治法上主张平衡阴阳，重视中气，寒热并用，祛毒生新，标本兼治。实践证明，运用该理论指导临床，能契合病机演变规律，改善患者预后，具有重要的临床推广价值与学术意义。

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基金资助

全国名老中医专家传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2022〕75号)

山东省中医药科技项目(M-2023243)

青岛市医药卫生科技指导项目(2022-WJZD044)