陈联发主任治疗经皮冠状动脉介入治疗术后心绞痛经验

摘要

总结陈联发主任分证论治经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心绞痛的经验。认为“宗气虚滞”是本病的核心病机，手术金刃损伤胸中络脉，加之惊恐忧思，肝郁乘脾，致宗气匮乏且运行受阻，因虚致滞，久则演变为痰瘀互结，终致阴阳两虚，神机失养。治疗强调谨守病机，分证论治：宗气虚滞，胸阳不振证，治以调补宗气，疏肝运脾，给予逍遥散化裁；痰瘀互结，心脉痹阻证，治以化痰祛瘀，宣通痹阻，给予瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤化裁；阴阳两虚，神机失养证，治以调和阴阳，固护神机，阴虚为主者给予天王补心丹化裁，阳虚为主者给予肾气丸化裁。

关键词

心绞痛 / 经皮冠状动脉介入治疗 / 宗气虚滞 / 陈联发

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）作为冠状动脉粥样硬化性心脏病的关键治疗手段，已在临床广泛开展^［1-2］，但术后20%～40%的复发性心绞痛仍是亟待解决的难题，严重影响患者生活质量。目前西医治疗多依赖硝酸酯类或钙通道阻滞剂类药物改善微循环，但部分患者疗效欠佳；而中医药在防治术后心绞痛复发、减轻西药毒副作用及改善机体整体状态方面优势独特，是提升患者生活质量的有效途径。

陈联发系第四批全国中医临床优秀人才、厦门市杰出人才暨领军人才。师从陈可冀院士、国医大师王庆国教授。耕耘杏林20余载，在心血管疾病诊疗中积累了丰富经验。针对PCI术后心绞痛，提出“宗气虚滞”为其核心病机，并据此确立治法，疗效显著。现将其治疗PCI术后心绞痛经验总结如下。

1 病因病机

PCI术后心绞痛属本虚标实之证，其病机演变始于宗气虚滞，继则痰瘀互结，终致阴阳两虚，神机失养。

1.1 宗气虚滞，胸阳不振

PCI术后心绞痛属于中医“胸痹”范畴，其核心病机源于《金匮要略》所言的“阳微阴弦”^［3］，强调胸阳不振为本。所谓“胸阳”，特指聚于胸中“清阳之府”的阳气，其性清轻，以宣通为用。此胸阳功能的体现，实赖于胸中“大气”即宗气的充盛与运转。宗气积于胸中，出于喉咙，贯心脉而行呼吸，由水谷精微与自然清气相合而成，是支撑心肺功能、推动气血运行的核心动力。因此，宗气是胸阳发挥功能的物质基础。PCI术虽能祛除有形痰瘀，然手术金刃直入胸廓，首伤气血，动摇宗气化生之根基。陈师认为术后“宗气虚滞”的本质在于因虚致滞：一方面，手术创伤耗气于前，复加术后常服抗凝诸药，多具破气攻伐之性，易损中州脾土^［4］，加之患者久病体弱，脾胃虚弱，致使水谷精微化生无源，宗气乏源而虚；另一方面，手术前后惊恐忧思，易致肝气郁结，不仅阻碍宗气布散，更可木郁乘土，进一步削弱宗气化生之源。宗气既虚，则推动无力，气血运行迟缓而为“滞”。综上，宗气虚滞，胸阳不振，无力鼓动心脉，此即本病之核心病机。

1.2 痰瘀互结，心脉痹阻

宗气虚滞，气血津液运化失常，此乃“痰瘀互结”的病理基础，诚如王清任在《医林改错》中所论：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”^［5］，阐明了气虚致瘀之病理特征。然津血同源，气虚不仅致使血行滞涩而为瘀，亦令津液敷布失司，聚而成痰，二者胶结痹阻心脉，终成痰瘀互结。此外，陈师强调“津血同病，脾虚为本”^［6］。临证发现此阶段多伴有腹胀、便溏等脾虚痰湿之象，实因术中使用导丝、支架等金器所致，金创之气直入胸膺，肃杀之性直折肝木，致使木郁不达，横逆犯脾，中焦运化失司，水谷不化反生痰浊，痰浊阻络，血滞为瘀，痰瘀胶结，胸痹难除。由是气虚、血瘀、痰浊三者互为因果，痹阻心脉。痰瘀秽浊之邪，性黏滞而入深，极易深伏于远端脉络。器械药物之力，难及其微，致使气血布散不周，心脉失养，此即PCI术后胸痹心痛之所以缠绵反复、难以全功之根结。

1.3 阴阳两虚，神机失养

《素问·生气通天论篇》言：“阴平阳秘，精神乃治”^［7］，提示阴阳动态平衡是维持神机运转的基础。神机者，脏腑功能之主宰。PCI术后心绞痛之病机演变，终致阴阳两虚，进而导致神机失养，其理有二。其一，金刃伤络，痰瘀胶着，久积不去，郁久化热，灼烁心阴，久病及肾，真阴亏竭，阴损日久，必然累及于阳，终致阴阳俱虚。心阳虚则神无所养，心阴虚则神无所附，神机因此动摇。其二，PCI术后胸中脉络受损，宗气因实致虚或耗伤过度而不足。宗气既虚，上则无力贯通心脉，心阳失于温煦，心阴失于滋养，致使心气衰惫，心中阴阳俱损；下则无以经三焦资于肾，则先天元气失其后天充养。元气者，肾间动气也，元气亏虚，则命门火衰，无以蒸腾肾水上济君火。由此，下焦肾水寒凝于下而不得上奉，上焦心火独亢于上而不得下交^［8］。宗气之虚，内断心肾相交之枢机，外耗气血化生之源泉，终致心肾阴阳两虚。心藏神，肾藏志，水火不交，阴阳两虚，神机失养，则内不能主宰五脏六腑之气化，外不能应御六气之变，故见胸痹心痛反复难愈、认知障碍、精神萎靡等危象。

2 辨证论治

陈师临证主张分证论治，紧扣“宗气虚滞”之本，重在调补宗气、疏肝运脾以充化源；针对“痰瘀互结”之标，致力化痰祛瘀、宣通痹阻以贯心脉；着眼“阴阳两虚”之损，务求调和阴阳、固护神机以安神志。

2.1 调补宗气，疏肝运脾

症见胸闷太息，每于劳累、忧思烦恼时诱发或加重，伴两胁胀满，气短乏力，纳食不馨，大便溏薄，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉象弦细，证属宗气虚滞、胸阳不振者，多为PCI术后初期，其病机关键在于金刃损伤气血，惊恐忧思，木郁乘脾，致使脾胃虚弱，运化失司，宗气化源不足，胸中大气因虚而滞，升降失常。治以调补宗气、疏肝运脾之法，拟逍遥散化裁，组成：黄芪15 g，党参15 g，柴胡12 g，枳壳12 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓20 g，白术20 g，炙甘草8 g。方中黄芪、党参峻补宗气之虚；柴胡升清疏肝，枳壳降气理脾，升降相因，共调胸中大气；白芍柔肝体以助气机宣通；茯苓、白术健运中焦，使肝脾调和则宗气自充；炙甘草调和诸药，合参、芪以益气。诸药合用，肝气得疏，脾土得运，则宗气化源充沛，气机升降有序，胸痹心痛自除。若伴口苦烦躁者，加栀子10 g、牡丹皮10 g、黄芩6 g清泄肝胆郁火；若伴纳呆便溏甚者，加苍术16 g、薏苡仁20 g运脾燥湿，广藿香6 g醒脾开郁。

2.2 化痰祛瘀，宣通痹阻

症见心胸刺痛或闷痛，痛处固定不移，入夜尤甚，伴气短，痰多白黏，寐差梦多，舌质紫暗或有紫斑，舌边齿痕，苔白或腻，脉弦滑或沉细，证属痰瘀交阻、心脉痹阻者，治以健脾化痰、活血通脉之法，拟瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤化裁，组成：瓜蒌20 g，薤白10 g，半夏12 g，党参15 g，桃仁15 g，丹参15 g，当归10 g，生地黄10 g，川芎6 g，白芍10 g，柴胡12 g，枳壳16 g，炙甘草8 g。方中瓜蒌、薤白通阳涤痰，宽胸开痹，半夏燥湿化痰，三药相须为用，专解胸中痰浊胶结，功在祛除宗气布散之有形障碍，令胸阳得以宣发；党参健脾以绝生痰之源，培土以固宗气之本，诚如《医宗必读》言：“治痰不理脾胃，非其治也”^［9］；痰浊既化，则瘀血显露，故以桃仁、丹参、当归破血通脉，川芎行气活血；生地黄、白芍养血濡脉，祛瘀而不伤营阴；柴胡、枳壳疏利枢机，气畅则痰消瘀散，契合“治痰必治气”之则，并复宗气升降之常度。全方集化痰、散瘀、运脾、疏肝于一体，以气机为枢，痰瘀为靶，终使脉络通利而痹痛蠲除。若伴口干烦热、舌暗红少津者，加麦冬10 g、玄参10 g养阴清热；若伴小便短赤者，加淡竹叶6 g引心火从小便而出；若伴痰多白黏如絮者，加白术16 g、苍术16 g、石菖蒲8 g健脾燥湿化痰；若伴寐差多梦者，加酸枣仁15 g、茯神20 g宁心养血安神；若伴胸痛甚者，加延胡索6 g、三七6 g化瘀定痛。

2.3 调和阴阳，固护神机

对于PCI术后心绞痛属“阴阳两虚，神机失养”证者，总以“调阴阳，安神明”为基本治法^［10］。症见心胸隐痛，时作时止，痛中常兼灼热或闷胀之感，遇劳易发，伴心悸，五心烦热，口干盗汗，气短乏力，失眠多梦，舌红少苔，脉细数等，证属阴阳两虚，以阴虚为主者，治以壮水制火、养心安神之法，拟天王补心丹化裁，组成：生地黄15 g，麦冬10 g，天冬15 g，玄参10 g，党参10 g，茯苓20 g，酸枣仁15 g，远志6 g，肉桂3 g，炙甘草8 g。方中重用生地黄滋阴壮水，天冬、麦冬、玄参清热育阴，诸药共制虚火而求“阴平阳秘”，寓血为气母之旨，令宗气有所附；酸枣仁、远志养心宁神；党参、茯苓益气培本，既充胸中宗气以贯心脉，又防气随阴脱以固根本；肉桂引火归元，使虚火得潜，心肾相交；当归、丹参养血活血，令脉道通利。症见畏寒肢冷，乏力困倦，夜尿频多，舌质淡红，体胖大，舌苔白滑或腻，脉沉迟或弱等，证属阴阳两虚，以阳虚为主者，治以阴中求阳，温养心神，拟肾气丸化裁，组成：山茱萸15 g，山药15 g，茯苓20 g，泽泻10 g，牡丹皮12 g，炮附子6 g，肉桂5 g，酸枣仁15 g，石菖蒲9 g，炙甘草8 g。方中山茱萸、山药滋阴填精，炮附子、肉桂温阳化气，赖少火生气之理，蒸腾肾气上济胸中，以资宗气之化源；茯苓、泽泻渗利降浊，牡丹皮清透浮火，三药调升降以利气机；酸枣仁养血安神，石菖蒲开窍醒神，共解神机失用之危。若伴潮热盗汗者，加地骨皮12 g、牡丹皮12 g退热除蒸，浮小麦10 g敛阴止汗；若伴惊悸不寐者，加龙骨15 g、牡蛎15 g潜镇安神；若伴夜尿频多者，加益智15 g、桑螵蛸15 g固摄下元。

病例介绍

患者，男，63岁，于2024年4月18日初诊。主诉：“急性心肌梗死支架术后”1年余，胸闷痛再发1月余。现病史：2023年1月22日患者因胸痛就诊外院，诊断“急性ST段抬高型下壁心肌梗死”，给予右冠状动脉PCI植入支架1枚，术后行规律冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防药物治疗。1个月余前患者再发胸闷痛，位于心前区，持续数小时不等，1～2次/d，情绪激动或天气变化时加重，复查冠状动脉造影示冠状动脉未见异常，原支架血流通畅。辰下症：发作性胸闷痛，气短乏力，颈肩部酸痛，头昏沉感，口干口苦，纳呆，梦多易醒，急躁易怒，大便溏薄，舌暗红，边有紫斑，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉细弦滑，寸脉无力。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（右冠状动脉支架术后）；中医诊断：胸痹（宗气虚滞，痰瘀痹阻，兼化热伤阴证）。治法：疏肝运脾，调补宗气，化痰祛瘀，清热养阴，方用逍遥散、瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤化裁，处方：黄芪15 g，党参15 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，姜半夏12 g，炒白术20 g，茯苓20 g，柴胡12 g，枳壳12 g，丹参15 g，当归10 g，酒白芍10 g，酒川芎6 g，麦冬10 g，酸枣仁15 g，黄芩6 g，大枣6 g，生姜6 g，炙甘草8 g。14剂，日1剂，分2次，早晚饭后温服。

2024年5月2日二诊：药后胸闷痛发作频次缩短至3～4次/周，气短乏力明显改善，仍觉口干，多梦，大便溏薄，小便黄，服中药后易腹胀，舌红少津，舌边紫斑较前稍淡，苔黄腻较前改善，舌下络脉迂曲，脉细弦。前方去黄芪、生姜、大枣，党参减至10 g，加薏苡仁20 g，炒苍术16 g，厚朴10 g，生地黄15 g，淡竹叶6 g。14剂，煎服法同前。

2024年5月18日三诊：药后胸闷痛发作频次减少至1～2次/周，未诉腹胀，口干缓解，仍觉梦多，小便偏黄，大便偏溏，舌红少津，边可见少许紫斑，苔薄稍黄，脉细弦。去厚朴、炒薏苡仁，加肉桂3 g，远志6 g，茯神20 g。14剂，煎服法同前。

2024年6月3日四诊：药后胸闷痛明显改善，情绪激动时偶发1次，梦多改善，二便调，舌偏红，苔薄白，脉细弦。续前方巩固疗效。14剂，煎服法同前。

2024年6月20日五诊：药后胸闷痛未作，纳寐可，二便调，舌偏红，苔薄白，脉稍弦。嘱患者心态平和，避免情绪激动，继续给予冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防用药，不适随诊。

按语：患者年逾六旬，年弱体衰，复经PCI金刃所伤，直损胸中络脉，致宗气大伤。宗气者，上走息道，贯心脉而行气血。宗气亏虚，无力贯心脉以行血，加之气虚帅血无力，故见胸闷胸痛，发作频频；宗气不足，上难走息道司呼吸，故见气短乏力；宗气聚于胸中，宗气不充，清阳不升，浊阴不降，故见头昏沉感，颈肩酸痛；脾为生痰之源，术后忧思郁怒，木郁乘土，脾失健运，不仅宗气生化乏源，更致聚湿生痰，痰湿下注则大便溏薄，纳呆，上蒙清窍则苔腻；痰瘀互结，郁久化热，内扰心神，故见急躁易怒，梦多易醒，口苦；其寸脉无力，寸口主上焦，正应胸中宗气之盛衰，此乃宗气虚滞之明证。四诊合参，其核心病机总属“本虚标实，因虚致滞”。其本在于金刃伤气，宗气化源匮乏，胸阳失布，其标在于气虚运化无力，酿生痰瘀胶结，痹阻脉络，更兼郁久化热伤阴，遂成宗气虚滞、痰瘀痹阻、兼化热伤阴之证。治以疏肝运脾，调补宗气，化痰祛瘀，兼以清热养阴，方用逍遥散、瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤化裁。方中黄芪、党参、白术、茯苓、生姜、大枣同用，旨在健脾土以充宗气之源；柴胡、枳壳、白芍疏肝理气，令宗气升降有度；瓜蒌、薤白、半夏豁痰通阳，以开胸中之结；丹参、当归、川芎活血化瘀，以通脉络之滞；麦冬养阴濡脉，使祛瘀不伤营阴；酸枣仁养阴安神；黄芩清肝胆郁热；炙甘草调和诸药。全方融疏肝运脾、调补宗气、化痰祛瘀、清热养阴为一体，其中多个单药有效成分既能扩张冠状动脉，改善血流灌注，又可调节血管舒缩功能，降低血液黏度，保护血管内皮，改善冠状动脉微循环障碍，显著缓解PCI术后心绞痛^［11-13］。二诊患者胸痛大减，气短改善，示宗气渐复，瘀滞渐开。然出现腹胀、口干、舌红少津等症，考虑重用参、芪虽补气之功著，却有壅滞气机、助热伤阴之弊，故去黄芪、姜枣等温燥之品，减党参用量，转而加入苍术、厚朴、炒薏苡仁健脾利湿，行气除满，生地黄、淡竹叶清热养阴。三诊腹胀已消，唯觉梦多，此为郁热虽去，但久病心肾不交、神机失养之象显露，故去苦温燥湿之品，加肉桂引火归元，合远志、茯神交通心肾，旨在温养命门以助宗气之根，安神定志以复神机之用，终获全功。

3 结　语

综上，通过确立“宗气虚滞，胸阳不振”“痰瘀互结，心脉痹阻”及“阴阳两虚，神机失养”3型病机框架，紧扣“宗气”，将扶正补虚与祛邪通络有机结合，体现了分证论治、标本兼顾的学术特色，为PCI术后心绞痛的中医诊疗提供了清晰有效的理论指导和实践方案。

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基金资助

福建省自然科学基金青年创新项目(2023J05279)