慢性心力衰竭气虚血瘀证与阳虚水泛证鉴别模型的构建及初步效能评价

摘要

目的 构建一种基于临床常规指标的鉴别模型，以区分慢性心力衰竭（CHF）的气虚血瘀证与阳虚水泛证，为实现中医“同病异治”的精准诊疗提供客观量化工具。 方法 采用回顾性研究设计，纳入2023年10月—2024年10月福建中医药大学附属第二人民医院收治的CHF气虚血瘀证和阳虚水泛证患者512例，根据辨证标准分为气虚血瘀证组175例和阳虚水泛证组337例，收集2组入院24 h内的基础信息及实验室检查指标。基础信息包括性别、年龄、血压以及NYHA心功能分级。实验室指标包括：C反应蛋白（CRP）、单核细胞（MONO）、淋巴细胞（LYM）、中性粒细胞（NEUT）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血红蛋白（Hb）和红细胞分布宽度（RDW）等常规参数，并计算新型复合指标MONO/LYM比值（MLR）、NEUT/HDL-C比值（NHR）、NEUT/LYM比值（NLR）、Hb/RDW比值（HRR）。通过单因素分析筛选具有鉴别意义的变量，进一步运用多因素Logistic回归分析构建证型鉴别模型，并采用受试者工作特征（ROC）曲线评估模型效能。 结果 单因素分析结果显示：2组年龄、NYHA心功能分级、CRP、NHR、左房前后径比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示：CRP是气虚血瘀证的独立预测因子［OR＝1.057，95%CI（1.042～1.072），P＜0.001］；NHR［OR＝0.965，95%CI（0.945～0.985），P＝0.001］、NYHA心功能分级［OR＝0.788，95%CI（0.653～0.951），P＝0.013］以及左房前后径［OR＝0.634，95%CI（0.454～0.886），P＝0.008］是阳虚水泛证的独立危险因素。基于上述4项指标构建的联合模型具有良好的鉴别效能，ROC曲线下面积（AUC）为0.849，特异度为85.7%。 结论 本研究成功构建并初步验证了一个CHF中医证型鉴别模型，模型显示气虚血瘀证患者CRP水平更高，而阳虚水泛证患者在NHR、心功能分级及左房前后径上更具特征。

Graphical abstract

关键词

慢性心力衰竭 / 气虚血瘀证 / 阳虚水泛证 / C反应蛋白 / NYHA心功能分级 / 左房前后径 / 中性粒细胞/高密度脂蛋白比值

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）作为一组复杂的临床综合征，其病程迁延且预后不佳，构成了当前心血管疾病防控的严峻挑战^［1］。中医“同病异治”理念在CHF管理中独具价值，其中气虚血瘀证与阳虚水泛证是CHF常见但治法迥异的核心证型，前者重在益气活血，后者重在温阳利水^［2］。因此，实现二者的精准区分是提升中西医结合疗效的关键前提。近年来研究揭示，CHF的病理过程与炎症激活、代谢紊乱及心脏重构密切相关^［3-5］，这一认识为探索中医证候的现代生物学内涵提供了新的切入点。鉴于此，本研究旨在通过回顾性分析，系统评估炎症、代谢、心脏结构与功能等多维常规指标，筛选其对气虚血瘀证与阳虚水泛证的鉴别效能，以期为这2种核心证型的鉴别与精准化治疗提供证据与参考。

1 研究资料

1.1 西医诊断标准

参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》^［6］中CHF的诊断标准。

1.2 中医辨证标准

参照《中医临床诊疗术语 第2部分：证候》^［7］中气虚血瘀证和阳虚水泛证的辨证标准。① 气虚血瘀证主症：气短乏力，心悸胸闷，活动后加重；次症：面色晦暗或唇甲青紫，胁下痞块（肝肿大），下肢浮肿，小便不利；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌下络脉迂曲青紫，脉沉细涩或结代。② 阳虚水泛证主症：心悸喘促，畏寒肢冷，尿少肢肿（下肢或全身浮肿）；次症：面色苍白或青灰，腹胀纳呆，咳吐稀白痰涎，甚则端坐呼吸、不得平卧；舌脉：舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细无力或促结。由2名不知晓研究内容的副主任中医师，独立审阅已隐去全部实验室与影像学数据的病历资料，仅依据症状、体征、舌脉信息进行背对背辨证。若结论不一致，则由第三位心血管专业高级职称中医专家仲裁确定。

1.3 纳入标准

① 年龄≥18岁；② NYHA心功能分级为Ⅰ～Ⅳ级^［8］。

1.4 排除标准

① 合并有恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、活动性感染、自身免疫病活动期者；② 合并有急性心肌梗死、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病、恶性心律失常和严重瓣膜病需手术干预者；③ 临床资料不全者。

1.5 一般资料

回顾性分析2023年10月—2024年10月于福建中医药大学附属第二人民医院就诊的CHF气虚血瘀证和阳虚水泛证患者512例。根据辨证标准分为气虚血瘀证组175例和阳虚水泛证组337例。本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》中人体医学研究中的伦理原则，且经福建中医药大学附属第二人民医院医学伦理委员会批准（审批号：SPHFJP-Y2025122-02），回顾性研究豁免知情同意。

2 研究方法

2.1 临床资料及实验室指标收集

收集患者入院24 h内的基础信息及实验室检查指标。基础信息包括：性别、年龄、血压以及NYHA心功能分级。实验室指标包括：C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、单核细胞（monocyte，MONO）、淋巴细胞（lymphocyte，LYM）、中性粒细胞（neutrophil，NEUT）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）等常规参数，并计算新型复合指标MONO/LYM比值（MLR）、NEUT/HDL-C比值（NHR）、NEUT/LYM比值（NLR）、Hb/RDW比值（HRR）。

2.2 超声心动图检查

采用超声诊断仪（荷兰Philips公司，型号：EPIQ7C）进行经胸超声心动图检查，由2名不知晓分组情况的超声科医师独立完成操作与分析。超声心动图指标：左房前后径、左室舒张末径、射血分数、左室短轴缩短率、二尖瓣舒张早期血流峰值速度（E）与舒张晚期血流峰值速度（A）比值（E/A）、二尖瓣舒张早期峰值血流流速与二尖瓣瓣环舒张早期运动速度的比值（E/e'）。核心指标：左室射血分数的测量采用双平面SimPson's法用于评估左室容积与射血分数^［9］。

2.3 统计学方法

采用R 4.1.2软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以（\overline{x}±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布以M（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。缺失数据采用多重插补法处理。

为筛选与证型相关的独立客观指标，以证型分组为因变量［0＝阳虚水泛证（非事件组），1＝气虚血瘀证（事件组）］，将单因素差异分析中P＜0.05的指标纳入多因素Logistic回归分析。本模型旨在识别与“气虚血瘀证”相对“阳虚水泛证”的独立因素，结果以比值比（OR）及其95%置信区间（CI）和相应的P值表示。OR值表示自变量每增加一个单位，患者被诊断为气虚血瘀证（事件组）的几率变化。基于回归方程构建受试者工作特征（ROC）曲线，评估联合指标的鉴别效能，并计算曲线下面积（AUC）的95%CI、灵敏度、特异度和最佳截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.4 统计效力评估

本研究涉及较多候选变量，为确保多因素Logistic回归分析的稳健性并避免模型过拟合，本研究遵循临床预测模型研究的通行准则：最终模型中每个自变量应至少对应10个结局事件。本研究将例数较少的气虚血瘀证组（n＝175）定义为事件组。最终筛选进入多因素模型的独立变量为4个，当前样本量足以支持本研究的构建与分析。

3 结　果

3.1 2组基线资料及单因素分析

2组年龄、NYHA心功能分级、CRP、NHR、左房前后径比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3.2 多因素Logistic回归分析

为进一步构建鉴别模型并筛选独立关联因素，将上述单因素分析中P＜0.05的指标纳入多因素Logistic回归分析。结果显示：CRP是气虚血瘀证的鉴别因素，CRP越高，其气虚血瘀证的风险越高；NHR、NYHA心功能分级和左房前后径是阳虚水泛证的鉴别因素，NHR、NYHA心功能分级和左房前后径越高，其阳虚水泛证的风险越高。见表2。

3.3 阳虚水泛证与气虚血瘀证鉴别模型ROC曲线

采用ROC曲线对模型的诊断效能进行分析，AUC面积为0.849，灵敏度为70.9%，特异度为85.7%，截断值为0.383。见图1。

4 讨　论

CHF的中医证候演变遵循由气及阳、由经入脏的动态规律，临床常呈现从气虚、血瘀、痰饮向阴虚、阳虚、水泛方向发展的趋势，提示阳虚水泛多为气虚血瘀在病理复杂性与疾病严重程度上的演进。然而，能够系统揭示并区分不同证候阶段客观生物学指标，尚未得到充分探索。近年来，研究提示炎症反应与代谢免疫可能参与心力衰竭的中医证候演变，如气虚血瘀证患者常见炎症指标升高 ^［10］，而阳虚水泛证则与代谢紊乱及心脏结构重塑关系密切^［11］。本研究通过多因素Logistic回归分析，从炎症、代谢、心脏结构与功能等多维度，识别出心功能分级、左房前后径、NHR、CRP是区分气虚血瘀证与阳虚水泛证的独立关联因素。基于上述指标构建的判别模型具有良好的鉴别效能（AUC＝0.849，特异度85.7%），为区分CHF的不同中医证候阶段提供了具有临床意义的定量依据。

心功能状态作为疾病严重度的直接体现，在2种证候分布上差异具有统计学意义。研究结果显示：气虚血瘀证患者心功能损害多表现为轻度（NYHA Ⅱ级为主），症状常在活动后出现，符合“气虚”致“劳则气耗”的特点；而阳虚水泛证患者则更多表现为较严重的心功能不全（NYHA Ⅲ级或以上），症状持续存在，轻微活动即诱发或加重，这与既往研究认为的“阳虚”致“温煦无力、水饮内生”的病理机制相一致^［12］。这种分级分布的差异，为证候鉴别提供了功能维度的依据。

左房增大的动态趋势反映了心脏功能演变。本研究进一步分析发现，心功能分级与左房前后径在阳虚水泛证中同步升高，揭示了“功能-结构”损害在证候演进中的协同关系。左房扩大作为心脏结构性重塑的重要标志，其进展往往与心功能恶化并行，这体现了中医“形损”与“气伤”的相互影响^［13］。心气亏虚导致血行不利，此功能长期减退必使心脏形质受损，形质损伤又进一步加重功能衰退。本研究通过客观数据展现了这一中医整体观在现代医学指标中的映射：从气虚血瘀到阳虚水泛，既是心功能（阳气）的进行性衰竭，也是心脏结构（形质）的持续性重构，二者共同构成了CHF证候演变的完整病理链条。

除了上述影像学指标外，本研究进一步分析发现CRP是气虚血瘀证的鉴别因素，其水平越高，该证型风险越高。作为系统性炎症的敏感标志物，CRP升高提示这一阶段“血瘀”病机与活跃的炎症反应密切相关，可视为“气虚运血无力”基础上形成“瘀阻心脉”的微观体现。该结果与既往研究提出的CHF早期“气虚为本，血脉瘀阻为标”的病理特点相符^［14］。炎症标志物的显著上升，提示以炎症激活为特征的病理环境，可能进一步加剧内皮损伤，促进微血栓形成，从而在心气虚损基础上加速“血瘀”的病理进展^［15］。此阶段心脏阳气虽虚而未衰，结构代偿尚可，故左房仅轻度扩大。

阳虚水泛证与NHR、心脏结构改变关联显著。本研究发现，阳虚水泛证患者的左房前后径显著增大。从现代医学角度看，左房增大是长期容量负荷过重导致心脏结构性重塑的客观证据，其直接病理生理后果是左房压力增高、肺静脉回流受阻，继而导致肺循环淤血与水肿。而这正与中医理论中“阳虚水泛、水饮凌心射肺”所描述的病机高度吻合^［16］。“水饮凌心射肺”在临床上表现为喘促、咳痰、不能平卧等症状，其病理基础之一正是肺淤血/水肿。本研究中左房增大为这一经典理论提供了客观的影像学支持。

NEUT升高代表炎症反应增强，HDL-C降低则提示抗炎、抗氧化功能减弱，二者比值NHR升高提示炎症与代谢失衡加剧^［17］。这种内在的紊乱状态，通过加重血管内皮损伤、促进氧化应激等途径，加剧心脏负荷与心肌损害，从而为“水饮内停，上凌心肺”这一病机表现奠定了更严重的病理基础。因此，NHR异常是加剧“水饮凌心”病理过程的一个重要内在因素。值得注意的是，本研究数据显示，此阶段CRP水平相对不高，提示疾病的主要矛盾可能已从早期的炎症亢进转向以心脏重构与全身性稳态失调为特征的阶段。这一发现与“阳虚为气虚之极”的病机演进规律在客观指标层面存在一致性，也说明了阳虚水泛是气虚血瘀进一步发展^［18］。

本研究通过整合多维度信息的综合评价模型证实了CHF气虚血瘀证与阳虚水泛证具有不同的客观特征，所构建的鉴别模型（AUC＝0.849）为“同病异治”提供了量化支持，提示临床可据此精准施治：前者宜益气活血兼清郁热，后者当温阳利水并干预炎症-代谢紊乱与心脏重构。同时需要指出，本研究为回顾性横断面设计，证型筛选策略的简化与临床证候相兼、动态演变的复杂现实存在差距，所筛选指标的潜在因果作用亦有待进一步探讨。因此，后续研究将在前瞻性设计中纳入兼夹证以提升外推性，并通过多中心验证、纵向监测及预后评估，助力实现CHF的中西医结合分期精准防治。

参考文献

[1] 宋夏，朱婷，李湘燕，等. 通脉养心丸联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗慢性心力衰竭的临床研究［J］. 现代药物与临床，2025，40（3）：664-669.

[2] 中华中医药学会慢性心力衰竭中医诊疗指南项目组. 慢性心力衰竭中医诊疗指南（2022年）［J］. 中医杂志，2023，64（7）：743-756.

[3] 李屹，董蔚. 射血分数保留的心力衰竭的机制［J］. 临床内科杂志，2020，37（7）：466-469.

[4] 宁欣玥，赵震宇，张梦娜，等. 基于心肌代谢组学探讨参附注射液改善慢性心力衰竭大鼠能量代谢重构的作用机制［J］. 中国实验方剂学杂志，2026，32（5）：178-186.

[5] 徐倩，万冬梅，邓立梅，等. 生脉强心颗粒治疗老年慢性心力衰竭的疗效观察［J］. 中华中医药学刊，2024，42（10）：209-213.

[6] 中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024［J］. 中华心血管病杂志，2024，52（3）：235-275.

[7] 国家市场监督管理总局，中国国家标准化管理委员会. 中医临床诊疗术语 第2部分：证候 ［S］. 北京：中国标准出版社，2021：141，167.

[8] The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels ［M］. 9th ed. Boston：Little，Brown & Co，1994：253-256.

[9] HEIDENREICH P A， BOZKURT B， AGUILAR D，et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure：executive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines ［J］. Circulation，2022，145（18）：e876-e894.

[10] 殷悦. 基于机器学习的冠心病不稳定型心绞痛中医智能辨证模型构建研究［D］. 北京：北京中医药大学，2023：117-118.

[11] 南岳龙，孙东辉，张晓亮，等. 苓桂术甘汤加减治疗阳虚水泛型慢性心力衰竭的效果及对copeptin、TIM-3及TSG-6水平的影响［J］. 中医药学报，2025，53（12）：91-95.

[12] 陈兆阳，郭乙宏，沈建平，等. 董其美运用“温阳化湿，涤痰解郁”法辨治心衰抑郁之经验［J］. 江苏中医药，2025，57（8）：9-12.

[13] 何一婷，智瑜. 宽胸祛痹汤辅助治疗对经皮冠状动脉介入术后心绞痛血管内皮功能及血清ADAMTS-13、血浆Irisin水平的影响［J］. 中华中医药学刊，2024，42（5）：69-73.

[14] 刘恬恬. 柠檬酸裂解酶在UT-B基因缺失心肌细胞中的作用研究［D］. 长春：长春中医药大学，2020：3-4.

[15] 汪罗宇. 基于网络药理学与分子对接探究生脉五苓饮治疗气阴两虚血瘀型慢性心力衰竭的作用机制及临床研究［D］. 合肥：安徽中医药大学，2025：44-48.

[16] 王亦菲. 不同分类HFpEF的中医证候特征及与系统性炎症指标的相关性研究［D］. 北京：北京中医药大学，2024：8.

[17] 徐双双，韩捷，陶炜伟. 白细胞亚群与高密度脂蛋白胆固醇比值在冠心病风险预测及危险分层中的应用价值［J］. 中国医药，2025，20（10）：1449-1453.

[18] 闫宇新，谢蓓莉，崔源源，等. 《太平圣惠方》中治疗胸痹心痛方剂的用药规律研究［J］. 中西医结合心脑血管病杂志，2025，23（19）：2902-2908.

基金资助

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福建中医药大学专业学位研究生优秀教学案例建设项目(2024)