杨国华治疗心绞痛合并焦虑障碍临床经验浅析

摘要

杨国华教授将《金匮要略》“阳微阴弦”理论与多年临床辨证情志调摄经验相结合，通过“心胆气虚则恐”的核心病机创新，突出“形神同病、形神双辨、双心同治、心胆同调”的辨治要点，强调“治心必调胆、安神先益气”，提出“四参同调”的方药配伍，为中医治疗“双心”疾病提供可复制、可推广的临床思路。

关键词

心绞痛 / 焦虑障碍 / 心胆气虚 / 形神同病 / 双心同治 / 杨国华

近年来，冠状动脉粥样硬化心脏病的发病率呈持续攀升的趋势，严重威胁人类的健康^［1］。广泛性焦虑障碍是以显著焦虑情绪为核心的临床表现，伴自主神经功能失调为特征的精神障碍。心绞痛患者常兼焦虑、抑郁，长期焦虑、抑郁可导致皮质醇分泌增多，加重心脏负荷及心肌缺血^［2］。心绞痛合并焦虑障碍属于中医“胸痹-郁证”共病范畴，二者互为因果。焦虑增加心肌耗氧、诱发冠脉痉挛，心绞痛发作又强化焦虑情绪，遂成恶性循环，其核心矛盾在于“形神同病”，心脉痹阻与神志失调相互胶着，形成“因痛致郁、郁复增痛”之病理链条。此类患者常因躯体症状与精神症状交织导致临床诊疗难度增大。单纯治心或调神均难获佳效，且临床医师往往更偏重心绞痛诊治，常忽视焦虑的识别与干预，加之患者对抗焦虑西药依从性差，临床疗效常不理想^［3］。

全国名老中医杨国华师从施奠邦教授，深耕心血管病中医临证诊疗40余载，基于《金匮要略》中“阳微阴弦”理论，参考历代医家对“心胆”与神志关系的论述，突破“胸痹唯血瘀”“郁证唯肝郁”的传统认知，以“心胆气虚”为病机核心，以“形神同调”为治疗纲领，为中医治疗此类复杂疾病提供了重要思路。笔者有幸跟师学习，深得启示，现将其治疗遣方用药特色进行总结，以飨同道。

1 病机发挥：心胆同病，心胆气虚则恐

杨教授参以临证实践，阐发“心胆为情志与血脉的协同调控轴”的核心论点，将“阳微阴弦”的病机拓展为“心胆气虚为阳微之本，痰瘀黏滞为阴弦之标”，确立了“心胆气虚”为该病核心病机，既解释了躯体症状与精神症状交织的病理本质，亦填补了中医双心疾病病机理论的空白。

杨教授提出心胆相依是形神共治的生理基础。心与胆在生理上相互依存，心主神志赖胆气决断以安心神，胆主决断凭心气推动以充胆气。心胆气虚不仅是神志失调的根源，也是加重心脉痹阻的关键。若心气亏虚，则血行无力、迟缓，易生血瘀，心脉痹阻发为胸痹，心神失养而“神不安”；胆气亏虚，则气机郁滞，不能运化水湿，易生痰浊，痰浊上扰心神，加重心脉痹阻，决断无力、心神不安，故而焦虑，则“志不宁”。心胆气虚，神志失调，则痰瘀阻络益甚，焦虑加重，瘀阻心脉则胸痛反复发作；而胸痛频繁又耗伤心胆之气，致焦虑愈重，形成“气虚故痛，郁致更虚”的恶性循环，临床常见心悸善恐、胸闷乏力、失眠多梦等典型证候。另外，杨教授认为冠脉支架植入（PCI）术后心绞痛仍属于胸痹心痛病范畴，但亦有所区别。PCI虽可快速开通狭窄闭塞的罪犯血管，改善冠脉血流，此为治标之策，即只针对瘀血痹心，疏通心脉，而气血失和的基本矛盾尚未解决，故将其基本病机概括为气血失和、心脉痹阻，但存在“心胆气虚更甚、阴虚火旺明显、痰瘀残留未净”之特殊病机特点，治疗当着眼于气血失衡、心脉痹阻之本^［4］。

2 辨证经验：“形神同病、形神双辨”的诊疗思维

杨国华教授诊治此类疾病时指出辨证重点为形神双辨，先辨其形，再辨其神，形神互参，避免重形轻神或重神轻形，明确主证与兼证，必要时辅以量表评估以提高疾病疗效评价精准度。形神双征辨证以“心胆气虚”为核心主证，躯体症状与情志症状互为印证。

辨形重点在于辨胸痛性质与伴随症状，躯体症状多与心气虚相关：心气不足，血行无力则胸痛隐隐，活动后加重；心主血脉失司则心悸不宁，气短乏力；舌脉上多因气虚失荣或虚火扰动表现为舌质淡，苔薄白，脉沉细或脉动数。伴随症状中，脾虚乏力食少，阴虚口干盗汗，阳虚畏寒肢冷，均为判断阳微程度的关键。辨神重在于辨情绪状态与睡眠质量，核心表现主要包括：持续性紧张不安，担心心绞痛发作；对日常活动特别是独自外出或密闭空间产生回避行为；或胆气虚致善恐易惊、遇事不决；或心神受扰致焦虑不安、心烦失眠。睡眠异常亦具辨证意义：心脾两虚则多梦易醒，痰热扰心致彻夜难眠，阴虚火旺则早醒难复，此皆为判断“神志失调”类型的核心。情志症状可辅以患者健康问卷（PHQ-2）、广泛性焦虑障碍筛查量表（GAD-2或7）、躯体症状群量表（PHQ-9）补充评价^［5］，以助于判断焦虑及抑郁状态。

形神互参关键在明辨因果：若胸痛先作，后见焦虑，多为因形致神，治以通心脉为主、安神志为辅；若焦虑先起，后见胸痛，因神致形，治以安神志为主、通心脉为辅；若形神症状交织，属形神互累，则需形神同治，补心胆之气与调神志之郁并重。

3 治则突破：形神兼顾，调治并重，中西互补

杨教授治疗此病时遵循标本同治、攻补兼施的整体观念。就疾病本质而言，病机心胆气虚为主导，突出“形神同调”的治疗核心，强调“固本培元”，提倡“治心必调胆、安神先益气”，避免“治心不顾神、治神不顾心”的局限。

杨教授将本病病程分为急性发作期、缓解期、恢复期3个阶段，各阶段治疗重点各有侧重，彰显因时制宜之要义。① 急性发作期：胸痛频繁、焦虑明显，以“急则治标”为重，重在通心脉、定神志，速缓其症；② 缓解期：胸痛减少、焦虑趋轻，以“标本兼治”为法，重在补心胆、调脾胃，增强机体正气；③ 恢复期：诸症悉除，病情稳定以“缓则治本”为旨，重在固脾胃、防复发，巩固疗效。疾病发生、发展过程中因虚实消长、正邪盛衰之异，诸病理因素相兼为患，应因时、因地制宜，审个体之差异，虚实之进退，突破“胸痹单治心、焦虑单调神”之囿。故提出“形神兼顾”的治则，必兼顾“补心气”与“壮胆气”，重镇安神、收敛心气以改善焦虑，益气养阴、活血通络以缓解心绞痛。杨教授不排斥西药抗心肌缺血治疗，然辅以中药改善焦虑与躯体不适，减少西药不良反应。

4 方药特色：专病专方，辨证化裁

补心宁神汤是杨国华教授针对冠心病合并焦虑障碍拟定的基础方，取法于天王补心丹、安神定志丸加减化裁而成，方源于元代《世医得效方》，具补心安神、滋阴清热之效。本方由党参、沙参、丹参、生龙齿、枳壳、五味子、茯苓组成，配伍逻辑紧扣心胆气虚的病机，以“三参协同”为核心，补心并非独补心气，益气、养阴、活血并举。其中党参重在补气，气行则血行，心气充则血运得健；沙参养心阴、濡养心神。“心为火脏，易生虚火”，故补心需补而不燥，党参配沙参益气不助火、养阴不碍气，既养心血以濡心脉，又安心神以定情志，从而“气阴双补，形神同补”，避免单纯补气致燥、单纯养阴碍气之弊端。丹参活血养血，助党参气行则血行，又协沙参“血濡则神安”，且本身具活血化瘀通心脉、安心神以定情志之能，三者共为君药，彰显“形神兼顾”的用药特色。“胆为奇恒之府，藏精而不泻”，故益胆并非直接补胆气，需“镇而不耗”，兼顾镇惊与理气，生龙齿针对“胆气虚则恐”，可重镇安神以定胆气，兼能平肝潜阳，防虚火扰神；枳壳理气化痰，通调气机，兼能宽胸散结，以除气机郁结所生之痰瘀。二者合用，既防补气碍气、养阴滞气，助“三参”补而不滞，又能镇惊安神以定胆气、安神志，助胆气决断，畅胆气疏泄，理气化痰则心脉通、胸痛止，实现“形神同治”，共为臣药。佐以五味子敛心阴、安神志，助生龙齿定惊；茯苓健脾渗湿，助脾胃运化，兼能交通心肾，宁心神，增强君药补心胆之效，减少病理产物生成，同时调和全方药性，防镇惊药伤胃、活血药耗阴。

针对PCI术后心绞痛的治疗，杨教授在补心宁神汤基础上加用玄参，独创四参护心汤，构成四参同调体系，体现术后调治需“补、清、通”并举的经验特点。术后阴虚火旺证常见口干、口苦、心烦，玄参滋阴降火，兼能解毒散结，与沙参合用滋阴不碍气，与丹参合用滋阴兼活血。党参、沙参补心胆之气，丹参、玄参养心血心阴，兼顾术后“气虚、阴虚、血瘀”三重病机^［3］。

杨国华教授在此方基础之上根据患者具体证候加减，形成成熟的化裁规律，彰显“病不变则方不变，证变则药变”的辨证思维。若心气亏虚偏重，症见心悸明显、动则气短加重，易党参为人参，或加黄芪；若心阴亏虚偏重，表现为口干咽燥、夜寐不宁，加麦冬、玉竹，忌用白术、陈皮等温燥之品；若痰热扰心明显，症见心悸、焦虑、口苦、失眠，可予黄连、苦参；若痰浊偏重，胸闷如窒、痰多黏稠，酌加法半夏、瓜蒌；若肝郁明显，症见情绪抑郁、善太息，加柴胡、香附、白芍。

病例介绍

赵某，男，69岁，于2025年7月21日初诊，以“反复胸闷、心悸1年余，寐差2个月”为主诉就诊。患者家属诉其平日思虑较多，1年余前开始出现胸前区憋闷不适，胸闷呈阵发性，与活动相关，发作时放射至左侧肩背部，伴心悸、汗出，无气喘、气促，无黑朦、晕厥，剧烈无胸痛。2025年5月于中国中医科学院望京医院行冠脉造影检查提示：冠脉起源未见异常，左冠优势型；左主干未见明显狭窄，左前降支弥漫性病变，中段至远段弥漫性55%狭窄；左回旋支远段50%～60%狭窄（局部可见苍白影，考虑不稳定斑块）；右冠中段40%～50%狭窄。术后开始规则口服“阿司匹林、阿托伐他汀”等药物治疗，但仍时有胸闷不适，程度不剧烈，但反复发作，心慌、心悸，思虑重，易焦虑，夜寐差，入睡困难，眠浅易醒，醒后难以再次入睡，白天困倦感明显，逐渐出现反应迟钝、善忘、神疲乏力，纳尚可，大便稍干。舌淡红苔薄白腻润，脉细滑缓略动。中医诊断：胸痹；中医证型：心胆气虚；治法：益气养阴，安神定志；处方：四参养心汤加减，药物组成：党参10 g，北沙参30 g，丹参10 g，玄参4 g，炒枳壳10 g，射干10 g，茯苓6 g，茯神6 g，龙齿20 g，黄连4 g，柴胡10 g，炒白芍10 g，白术15 g，甘草8 g。共7剂，每日1剂，煎汁早、晚温服。

2025年7月28日复诊，患者胸闷明显改善，焦虑基本缓解，偶有心慌，稍觉腹胀，大便干好转，乏力略改善，体力仍稍差，舌略红，苔薄白润，脉细滑缓。调整方剂：人参6 g，北沙参35 g，丹参15 g，苦参4g，炒枳壳10g，五味子6 g，茯苓6 g，茯神6 g，龙齿20 g，黄连4 g，白术15 g，木香6 g，青皮6g，陈皮6 g，薄荷6 g，甘草8 g。共7剂，每日1剂，煎汁早、晚温服。

2025年8月5日三诊，患者诸症明显改善，1周来胸闷、心悸无再发，情绪稳定，睡眠可，腹胀已失，体力明显改善。舌略红，苔薄白润，脉滑缓。原方有效，嘱畅情志，继服7剂调理。

按语：本案患者年近七旬，年老体虚，脏腑功能渐衰，加之平素思虑过度，忧思郁结，耗伤心胆之气，心气亏虚，则血行无力、迟缓，易生血瘀，心脉痹阻发为胸痹，症见胸闷、心慌；胸闷频繁又耗伤心胆之气，致焦虑愈重，而郁致更虚，导致恶性循环，故冠脉造影明确冠心病后出现胸闷仍作，心慌、心悸，思虑重，易致焦虑失眠、神疲乏力等症。舌淡红苔薄白腻润，脉细滑缓略动为心胆气虚，兼有气郁之兆。综而观之，此乃本虚标实之候：心胆气虚为本；湿阻气滞为标。故立法以形神同调为主，以通心脉、定神志、调脾胃为要。方选四参养心汤加减，全方益气、养阴、活血、安神并举，固本培元，标本同治，故胸痹症减。

复诊时患者胸闷、焦虑明显改善，体力稍差，故去党参，改用人参大补元气；但仍偶有心慌，去玄参易苦参，以苦味入心，加强定悸之效；稍觉腹胀，大便干好转，改柴胡、炒白芍、白术为木香、青皮、陈皮、薄荷，加强脾胃枢机运转。全方治以补心胆、调脾胃，增强机体正气为重。三诊诸症向愈，守方缓则治本，终收全功。

5 总　结

杨教授善承前贤经验，融入多年临证经验总结，创新性地构建了心绞痛合并焦虑障碍“心胆气虚”为根本的中医辨治体系，明确心胆为情志与血脉协同调控轴，阐释了形神同病、因痛致郁、郁复增痛的病理循环，亦指出PCI术后存在心胆气虚更甚、阴虚火旺、痰瘀残留的特殊病机。诊疗上形神同病、形神双辨的思维方式，先辨形质躯体症状，再辨神志情志表现，明辨形神因果以定治则。治疗以心胆同调、形神兼顾为纲领，分三期辨证施治，提出“治心必调胆、安神先益气”，拟定补心宁神汤为基础方，并阐发四参护心汤最终形成“四参同调”配伍特色，随证化裁，中西互补，思路明晰，立方严谨，遣方用药紧扣病机，临床疗效确切，为中医治疗“双心”疾病提供了规范、可推广的诊疗思路与方药体系，亦令后学者豁然开朗。

参考文献

[1] 刘雪娜，杨琼梅，吴瑞华，等. 浅述蔡少杭教授治疗胸痹经验［J］. 福建中医药，2018，49（1）：61-62.

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[3] 李金宝，杨国华，黄超联，等. 四参护心汤对介入治疗术后心绞痛气虚血瘀证患者生活质量及炎症因子的影响［J］. 北京中医药，2022，41（2）：186-189.

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[5] 中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会，中国老年学学会心血管病专业委员会，中华医学会心身医学分会. 在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识 （2020版）［J］. 中华内科杂志，2020，59（10）：764-771.

基金资助

福建省自然科学基金项目(2025J011642)

中国中医科学院望京医院高水平中医医院建设项目“名老医药专家学术经验传承”(WJCC-202307)