痰气从化进程中“瘀”“虚”的兼杂特点

摘要

本文着重分析痰气从化进程中“瘀”“虚”的兼杂特点及动态演变机制，为慢病防治提供参考。全国名中医李灿东教授提出的“痰气从化”理论认为，痰气从化始于体质偏颇所致的三焦气化失司，继而痰气交阻互化，其渐进演变中常兼杂“瘀”与“虚”。“瘀”作为核心病理节点，与痰同源互生、阻滞经络致痰饮难化，由交阻而互结；“虚”为痰饮缠绵的重要内在因素，“瘀”与“虚”互根互用、互为因果，形成恶性循环，共同主导痰气从化的演进方向。其病机演变呈现“郁→痰→瘀→虚”动态规律：初期以气郁痰阻为主，瘀象轻微、虚象不显，多见于气郁体质；中期瘀阻渐重，痰瘀互结，多见于痰湿、血瘀体质；晚期瘀虚胶结，耗伤正气而瘀虚并见，如精气耗竭，脏腑形质受损，气虚、阳虚、阴虚体质易从化至此病理状态。因此，临床需掌握痰气从化进程中兼杂“瘀”“虚”的演变规律，初期调气解郁、理气化痰，中期化痰祛瘀、兼顾扶正，晚期补虚培本、缓消瘀痰。整体以调气化痰为核心，动态调整祛瘀补虚之侧重。

关键词

痰气从化 / 慢性病 / 痰瘀互结 / 三焦气化

李灿东教授认为痰气互结并非静止不变的病理状态，而是在三焦气化失司基础上，受体质、情志、环境等多重因素影响，呈现“因体而化”（因体质偏颇而异）、“随气而变”（随气机升降、气化盛衰而转归）的动态特征^［1］。其病理进程呈现阶段性演变：初期“气郁”，继则“痰凝”，进而“痰瘀互结”，终致“形质损伤”^［2］。在这一进程中，“瘀”源于痰阻气滞、血行不畅，与痰同源互生，一旦形成则进一步阻滞经络，使痰饮胶固难化，成为慢性病病情深痼的核心环节；“虚”多见于痰瘀互结、形质受损之疾病后期，正虚邪恋，故病势缠绵难愈^［3］。深入解析痰气从化进程中“瘀”“虚”的兼杂特点及动态演变规律，有助于把握慢性病由功能失调向形质损伤转化的内在机制，为临床分期论治（初期调气化痰、中期兼以祛瘀、晚期补虚固本）提供理论依据。

1 气化为常，痰饮为变

始于《黄帝内经》之气化理论，贯穿于临证实践，乃中医阐释生命维系、病机演变之核心枢机^［4］。李灿东教授深究经典，融汇临床，提出“痰气从化”理论，以气化之常与痰饮之变的关系为逻辑主线，系统阐释慢性病发生、发展的内在规律。

1.1 气化之常：三焦通调，脏腑安和

气化者，气之运动所生变化也，乃人体生命活动之根本体现，亦为津液输布、气血运行的常态保障。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”^［5］59，揭示三焦气化主司水液代谢之核心地位。三焦为气化之总枢，内连脏腑，外通腠理，其气机升降出入有序，则水道通调，津液得以随气而布散，内濡脏腑，外养形骸。肺居上焦，宣发肃降以通调水道；脾主中焦，运化转输以升清降浊；肾处下焦，温煦蒸腾以主水司开阖。三焦协同，脏腑共济，共奏“气行津布”之常，此即李灿东教授所谓“气化为常”之态——气机畅达则痰无由生，脏腑安和则饮无从聚，此为机体“阴平阳秘”的根基，亦为阻断“痰气从化”病理演进之第一道藩篱。

1.2 气化失司：痰饮生成之根源

然常道易失，变证丛生。气化失司乃痰饮生成之始动环节，亦为“痰气从化”演进之逻辑起点。三焦为气化之总枢，若因七情内扰、六淫外袭、饮食劳倦等因素致三焦气化失司，则肺失宣降、脾失健运、肾失温煦、肝失疏泄，气机郁滞或逆乱，津液不归正化，停聚而为痰饮^［6］。正所谓“气滞则水停痰生”，明确“气滞→津停→痰生”的因果链。此即李灿东教授所谓“气病及形”之理，气机失调为始动之枢，三焦壅滞为化生之器，痰浊内生为演变之果。然痰饮既成，非静止之病理产物，其性黏滞，必反阻气机，使本已失调之气化愈益壅滞，形成“气滞生痰，痰阻气滞”之恶性循环。此为“形邪碍气”的演变。故论治痰饮，必以调畅三焦气化为先务，复其“决渎”之职，使气行津布，痰无由生。

1.3 痰气互结：流动之态与从化之能

痰气流动之态与从化之能，是李灿东教授“痰气从化”理论阐释病机动态演变的核心维度。流动之态，指痰气互结随气机流转而布散周身之特性。《丹溪心法》有云：“痰之为物，随气升降，无处不到”^［7］75，即为气行则痰行，气滞则痰停，或壅肺为咳喘，或阻中为痞满，或窜经络为痰核，或蒙清窍为眩晕。正是这种“随气而至”的流动性，使痰饮病症常呈现多系统受累、缠绵难愈之象。

从化之能，则指痰气互结在内外因素作用下发生性质转化的内在禀赋。如前所述，章楠《医门棒喝》揭示“邪气伤人，随人禀体而化”^［8］之理，强调体质是决定病邪寒热虚化之关键。李灿东教授将其总结为“体质为痰气从化之钥”：痰气互结之后，其寒、热、燥、湿之属性归趋，非取决于初起之因，而受患者体质阴阳偏颇主导，如阳虚者易从寒化而为寒痰、阴虚者易从热化而为燥痰、气郁者易胶结壅滞、痰湿者易弥漫三焦，此即“随体而化”之要义。然从化非止于体质一端，沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“痰之为物，流动不测……随气升降，周身内外皆到”^［9］，痰随气变——气郁则痰凝益甚，气逆则痰升为患，气虚则痰湿愈盛，此即“随气而变”。

综上，正是痰气流动之态与从化之能的交互作用。前者使痰气互结得以广泛侵袭，后者令其寒热衍变、病机多端。故深入把握痰气之双重特性，不仅为理解痰饮病症的广泛性与复杂性提供了理论钥匙，更为临床审察病机、制定针对性治法提供了重要指导。

2 “瘀”在痰气从化中的关键作用

痰气从化之演进，以气机郁滞为始，痰瘀互结为枢，终致形质损伤。“瘀”之形成，标志着病理性质由功能性失调向器质性损害之关键转捩。李灿东教授指出，“痰”与“瘀”非孤立存在，实乃三焦气化失司之共同产物，二者同源互生、胶结难解，构成痰气从化最为深痼之病理环节。

2.1 痰瘀同源：气化失司之共同产物

“痰”与“瘀”在病理上是互相影响的，痰浊源于津液，瘀血源于血液，是津血不归正化的结果，津液和血液在生理上的同源性，构成了“痰瘀同源”的必然性，其生成均源于气化失司。气化失司会导致津液代谢失常，水湿停聚而成痰，进一步导致气机阻滞，血行不畅而成瘀。反之，亦如清代医家唐容川在《血证论》中所言：“或血积既久，亦能化为痰水”^［10］116。故可认为痰阻则血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀，瘀血内阻，久必生痰。瘀血一旦成形，阻于络脉，势必碍气生化，又能进一步影响五脏生理机能，造成水液代谢失常，致使痰浊汇聚，形成郁-痰-瘀共存的局面。故痰瘀同源，并非静态共存，更蕴含渐进演变、动态互化之机，遂成疾病胶着、迁延难愈的病根。

李灿东教授将此概括为“痰瘀同化”之学术观点，认为痰瘀虽属异类，然同根于气化失调，同质于阴邪凝聚，故可相互转化、胶结为患。《丹溪心法》曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊”^［7］76，“窠囊”二字，形象揭示痰瘀互结深痼难化之特征——痰得瘀助则黏滞愈甚，瘀得痰裹则固结愈坚。痰瘀互夹是痰证或血瘀证病理发展的必然结果^［11］，最终导致积、瘕、瘤、结节等器质性病变。因此，在临床论治过程中，必须以调气为首要原则，疏解气机郁滞，恢复三焦气化之常，如此则痰瘀之邪无所依附，其胶结之势自然消解。

2.2 瘀阻经络：痰饮难化之关键症结

瘀阻经络，乃痰饮难化之关键症结，亦为“瘀”在痰气从化中阻碍病势向愈的核心体现。《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”^［12］，明示血脉通畅乃气血津液正常运行之保障。若瘀血既成，壅塞血脉，则首碍气机。气为血帅，亦为津行之动力，气机受阻则津液输布愈艰，痰饮失于运化，愈加固结。此即“瘀血在里，气道不通，痰饮不化”之理。李灿东教授指出，痰瘀胶结形成病理复合体，壅塞经络脏腑，非痰、瘀简单相加，实具协同增效之特征——痰之黏滞可包裹瘀血，使活血之品难达病所；瘀之固结可阻碍气机，使化痰之药失于运化。故临证见痰饮难化，必审其有无瘀阻：痰色暗褐、黏稠难咯，伴肌肤甲错、舌紫脉涩者，瘀阻已深。审明瘀象，则当化瘀以通气道，通络以助痰消，方合痰气从化动态调治之旨。

2.3 瘀促痰变：痰气从化方向之主导因素

“瘀”在痰气从化进程中，并非单纯已然形成的病理产物，更具有驱动痰饮性质动态演变的能动性。《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”^［10］134。李灿东教授据此阐发，认为痰气从化之寒热燥湿趋向，受瘀血性质与阶段影响：识别瘀之寒热润燥，即可预判痰之从化方向；把握瘀之轻重浅深，即可判断病之进退预后。故治疗上，活血化瘀非独为祛瘀而设，实乃调控痰气从化方向之关键：寒瘀者温通化瘀，热瘀者凉血化瘀，湿瘀者燥湿化瘀，燥瘀者养阴化瘀。此亦“因体而化、随气而变”之具体运用。

综上，“瘀”在痰气从化中具有三重关键作用：一为同源之基，与痰共生于气化失司；二为互结之枢，与痰胶结而阻碍病势；三为演变之帅，主导痰之寒热燥湿转化。审明此三重作用，则调气、化痰、祛瘀三法皆有据可依，方能把握慢性病动态演变之全貌。

3 “虚”在痰气从化中的根本影响

“虚”之为义，乃正气不足、脏腑功能衰减之总括。虚既生痰，又使痰饮难祛：气虚则运化不及，痰浊留恋；阳虚则气化无权，痰湿缠绵；阴虚则津亏液涸，痰愈稠黏。故虚在痰气从化中，实为痰饮难祛之枢要，从化失序之渊薮。深入解析“虚”兼杂特点，为把握慢性病缠绵本质、确立扶正祛邪治则提供理论依据。

3.1 虚为痰饮生成之要因

痰饮之生，不外两端：或因实致痰，气滞邪阻，津液输布失常；或因虚致痰，正气亏虚，水液停聚日久。二者病机迥异，治法迥别。慢性病、疑难病之痰饮，多属后者。张介宾在《景岳全书》中指出：“凡非风之多痰者，悉由中虚而然，夫痰即水也，其本在肾，其标在脾”^［13］129，其核心在于正气亏虚、脏腑功能失调，致水湿失运、津液凝聚，终成痰饮，并揭示了脾肾在痰饮生成中的根本地位。盖脾主运化，为生痰之源。若脾虚失健，运化失司，水谷精微不归正化，则水湿内停，聚而成痰，此即《景岳全书》所谓：“故凡病虚劳者，其痰必多……正以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也”^［13］129。肾主蒸腾气化，为生痰之根——若肾虚不能制水，气化无权，则水湿泛滥上泛，亦成痰饮，正如赵献可《医贯》所言：“肾虚不能制水，则水不归原，如水逆行，洪水泛滥而为痰”^［14］。故治痰必求其本，切勿见痰治痰、徒用攻伐。培土即所以治水，温肾即所以化饮，此正合中医“治病求本”之思维，亦为“痰气从化”理论扶正祛邪治则的体现。

3.2 正气亏虚，痰饮难祛

正气为驱邪之本，痰饮作为病理产物，其消散、输布全赖正气充盛，若正气不足，驱邪无力，则痰饮停滞，日久成痼。《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干”^［5］581，反之正气亏虚则痰饮无制，留滞脏腑经络。肺虚则宣降无力，痰饮壅肺而难散。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”^［15］，其“温药”之意，即在扶助肺气以化饮；脾虚则运化无权，痰饮内停难化，即《景岳全书》言：“惟脾虚饮食不能消化而作痰者，其变最多”^［13］364，强调脾虚失运为痰浊内生、胶滞难消的关键。《临证指南医案·痰饮》云：“必由元气亏乏，及阴盛阳衰而起，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中”^［16］292，说明肾虚则气化失职，痰饮泛滥难排。综上，三脏虚损，虽病位各异，然其痰滞难祛的机理都是因“虚”所致。

3.3 体质偏颇，痰随体化

“虚”在“痰气从化”进程中扮演“定向调控”关键作用。李灿东教授明确提出“体质为痰气从化之钥”，精准揭示了病邪从化受体质主导的普遍规律。细分其要：阳虚体质者，正气亏虚以阳气不足为核心，阳衰则寒自内生，痰气易从寒化；阴虚体质者，正气亏虚以阴液不足为核心，阴亏则虚火内灼，痰气易从热化、燥化；气虚体质者，正气亏虚以中气不足为核心，运化无力，痰气易从湿化，进一步困遏气机。此三者，虽同属正虚，然虚之性质不同，痰之所从各异。虚质乃痰性之“模具”，虚质定则痰性从之而定。但需注意的是“虚导从化”不止调控痰气从化的方向，更决定“瘀”“虚”兼杂的具体格局。阳虚寒凝者，瘀多从寒化而呈寒瘀；阴虚燥热者，瘀多从热化而呈瘀热；气虚湿滞者，瘀常与痰湿胶结难分。故临床辨痰必先审体质，察体质方能明从化之机、预判病势衍归。

4 “瘀”与“虚”在痰气从化中的交互作用与动态演变

“瘀”与“虚”的交互作用，是李灿东教授“痰气从化”理论中病机动态演变的核心环节。“瘀”为痰气互结之枢纽，“虚”为疾病发展与转归之要因，二者互根互化、协同演进，成为痰饮相关疾病缠绵难愈、病势深重的根本病机。

4.1 瘀虚互生：恶性循环，缠绵难愈

瘀与虚在“痰气从化”进程中，非孤立并存之病理因素，而呈互根互化关系，此乃痰、瘀、虚三者胶结难解之核心机制。《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生”^［5］335，《素问·至真要大论》又言：“疏其血气，令其调达，而致和平”^［5］539，分别从病理和生理层面揭示了气血之间存在生理相依、病理互损的深层关联，为探究瘀虚互根互化之机奠定了理论基础。瘀血既成，阻滞脉道，气机壅塞，新血不生，反耗气血，致正气亏虚，此即“因瘀致虚”之机。而李灿东教授早已明确提出了痰气从化“郁→痰→瘀→虚”演进规律，深刻揭示了瘀虚在痰气从化进程中的重要地位。“虚”既是前期痰瘀互结之必然结果，又为后期病势发展与转归的根本动因。

4.2 动态演变：瘀虚主导，随证转化

“瘀”与“虚”作为痰气从化进程中的核心兼杂因素，呈现随病程演进、随证转化的动态演变规律。初期以气郁痰阻为主，瘀象初见，虚象不显。中期瘀阻渐重，耗伤正气，进入“瘀虚互为因果、痰瘀同化”之期。瘀久不化，耗伤气血阴阳，正气愈虚则愈难推动痰瘀消散，形成“瘀阻→正虚→痰瘀更甚”的恶性循环。叶天士提出的“久病必入络”的观点^［16］291，正指此期病邪由气分深入血分、由功能失调渐向形质损伤转化之机，脾、肺、肾等脏腑功能相继受累。晚期久病留邪，侵入营血，必然病位深伏，容易留瘀成积，从而致瘀虚胶结互损、精气耗竭，最终造成脏腑实质损害。纵观痰气从化进程中瘀虚动态演变，揭示了痰气从化“由轻到重、由功能到形质”的演进本质。

5 临证启示：紧扣瘀虚节点，动态调治痰饮

痰气从化进程的干预，首要辨明瘀虚之轻重与主次，继而灵活定扶正与祛瘀之先后，因势利导以应从化之变，以截断痰气互结之势，恢复气化之常，遏制病势缠绵与演变，体现“痰气从化”理论从“审机”到“调治”的临床价值。

5.1 辨瘀虚主次，察痰气从化

临证辨证之要，在于动态把握“瘀”与“虚”的主次轻重，进而审明痰气从化之趋向。辨证首当区分瘀重虚轻、虚重瘀轻、瘀虚并重三种基本格局：瘀重者以痰瘀胶结为急，虚重者以正气亏虚为本，瘀虚并重者则须权衡标本缓急。基于“瘀”“虚”兼杂的核心病机与痰气从化的动态规律，临证治则需以“调气化痰、祛瘀补虚”为核心，兼顾标本、动态调整的诊疗原则。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”^［5］31，痰饮相关疾病的“本”为正气亏虚与气化失司，“标”为瘀阻与痰气交阻，故治则需标本兼顾，祛瘀以治标，补虚以治本，调气化痰以顺从化。故治则应用需把握3个关键：一是祛瘀不伤正，补虚不助瘀，避免一味祛瘀耗伤正气，或单纯补虚加重瘀阻；二是紧扣痰气从化趋向，寒化者佐以温化，热化者辅以清化，湿化者加以运化，顺应体质与病机演变；三是突出调气核心，遵循朱丹溪“善治痰者，不治痰而治气”的理念^［7］68，以调畅气机推动瘀散痰消、正气恢复，兼顾三焦气化功能，从根源上化解痰饮生成与瘀阻的病机，实现“气顺则痰消、瘀散则虚复”的治疗目标。

5.2 辨证遣方，因势利导

辨证遣方需紧扣“痰气从化进程中‘瘀’‘虚’兼杂”的病机特点，遵循方从法出，法随证立的组方原则，明确方药施用需以辨证为前提、以治则为指导。因此，方药需紧扣3个核心：一是调气以治本，医者把握“气机失调为始动之枢”，将疏通气机贯穿始终。在痰浊未盛时调气可防其生成，在痰气互结时调气可化解其胶固之势。二是立足瘀虚主次定基础方，紧扣“瘀”“虚”兼杂病机，瘀为主、虚为次，兼痰气阻滞者，以血府逐瘀汤为基础，佐以半夏、陈皮化痰理气。虚为主、瘀为次，兼痰饮难化者，气虚兼瘀选补中益气汤加丹参、川芎等。三是紧扣痰气从化趋向施以加减，随痰气从化性质灵活调整：痰气从寒化，加附子、干姜、细辛等温阳散寒、化痰通络，契合寒痰瘀滞、阳虚失温的病机；痰气从热化，加黄芩、浙贝母、瓜蒌等清热化痰、凉血散瘀，兼顾热痰耗阴、瘀热互结的特点；痰气从湿化，加茯苓、薏苡仁、苍术等健脾利湿、化痰消瘀，贴合脾虚湿盛、痰瘀胶结的病机；痰气从燥化，加沙参、麦冬、川贝母等养阴润燥、化痰散瘀，兼顾燥痰伤阴、瘀阻络脉的表现。实现治疗策略由“对证下药”转向“因势利导”，将“痰气从化”理论与“瘀”“虚”兼杂病机精准融入方药应用，为痰饮相关疾病的临床诊疗提供具体、可行的方药指导。

6 小结与展望

“瘀”与“虚”作为痰气从化进程中的核心兼杂因素，深刻揭示了慢病缠绵难愈的内在机理。本文系统阐述了瘀虚兼杂的特点、机制及其动态演变规律：“瘀”为痰气互结之枢纽，“虚”为疾病发展与转归之要因，二者互根互化、协同演进，共同驱动痰气从化由功能失调向形质损伤转化。这一理论认知不仅深化了“痰气从化”的病机内涵，更为临床确立“调气化痰、祛瘀补虚”的治则提供了理论依据。未来应在现有理论框架基础上，进一步探索“瘀”“虚”兼杂与动态演变的客观化表征，开展不同病种的临床验证，构建基于“痰气从化”理论的慢病诊疗体系，推动慢病防治从传统“对证下药”向“因势利导”的诊疗模式转变，为慢性复杂性疾病的中医药防治提供更具前瞻性的理论指导与实践路径。

参考文献

[1] 李书楠，李灿东，吴长汶. 李灿东教授“痰气从化”理论溯源与核心概念解析［J］. 福建中医药，2026，57（1）：1-3，8.

[2] 李书楠，张傑屹，吕忠宽，等. “痰气从化”的时空演变规律及其与传统“传变”理论的异同［J］. 福建中医药，2026，57（2）：1-3，15.

[3] 王加豪，张伟. 论痰瘀虚为慢病之根［J］. 中国中医基础医学杂志，2021，27（1）：17-19，70.

[4] 夏梦幻，王庆其. 《黄帝内经》气化理论发微［J］. 中华中医药杂志，2021，36（10）：5774-5776.

[5] 王冰. 黄帝内经素问［M］. 北京：人民卫生出版社，1963.

[6] 余亚娜，于建春，刘存志，等. 论三焦气化说［J］. 中医杂志，2009，50（5）：389-392.

[7] 朱震亨. 丹溪心法［M］. 王英，点评. 北京：中国医药科技出版社，2020.

[8] 章楠. 医门棒喝［M］. 2版. 北京：中国医药科技出版社，2019：15.

[9] 沈金鳌. 杂病源流犀烛［M］. 李占永，李晓林，校注. 北京：中国中医药出版社，1994：249.

[10] 唐容川. 血证论［M］. 金香兰，校注. 北京：中国中医药出版社，1996.

[11] 徐浩，王晓赟，赵燕燕，等. 痰瘀理论在医学研究中的应用［J］. 世界科学技术-中医药现代化，2020，22（5）：1369-1373.

[12] 巢元方. 诸病源候论［M］. 黄作阵，点校. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：102.

[13] 张介宾. 景岳全书［M］. 北京：中国中医药出版社，1994.

[14] 赵献可. 医贯［M］. 北京：中国中医药出版社，2009：86.

[15] 张仲景. 金匮要略［M］. 赵立凝，整理. 广州：广东科学技术出版社，2022：55.

[16] 叶天士. 临证指南医案［M］. 艾军，戴铭，点校. 北京：中国中医药出版社，2008.

基金资助

中医药创新团队及人才支持计划项目资助(ZYYCXTD-C-202408)

国家中医药管理局第二届全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函〔2022〕245号)