加味黄芪桂枝五物汤联合普拉克索治疗尿毒症维持性腹膜透析并发不宁腿综合征32例

摘要

目的 探讨加味黄芪桂枝五物汤联合普拉克索治疗尿毒症维持性腹膜透析并发不宁腿综合征（RLS）患者的疗效。 方法 选取2024年9月—2025年9月在福建中医药大学附属第二人民医院肾内科就诊的尿毒症维持性腹膜透析合并不宁腿综合征住院和门诊患者68例，采用随机数字表法分为对照组和试验组各34例。治疗过程中，试验组和对照组各有2例患者退出研究。对照组在腹膜透析基础上联合普拉克索口服治疗，试验组在对照组治疗基础上增加自拟方加味黄芪桂枝五物汤口服，2组疗程均为4周。比较2组治疗前后腹透充分性指标［尿素清除指数（Kt/V）及总肌酐清除率（TCcr）］及炎症指标［血清钙磷乘积、甲状旁腺素（iPTH）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）］、国际不宁腿综合评分量表（IRLS）评分、阿森斯失眠量表（AIS）评分变化情况。 结果 2组治疗前后透析充分性指标（Kt/V、TCcr）及血清钙磷乘积、iPTH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，2组治疗后hs-CRP、IRLS症状评分和AIS评分均明显降低（P＜0.05），且试验组上述指标明显低于对照组（P＜0.05）；试验组总体疗效高于对照组（Z＝-1.996，P＜0.05），且试验组总有效率81.25%高于对照组62.50%（P＜0.05）；2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 加味黄芪桂枝五物汤联合普拉克索治疗可改善尿毒症维持性腹膜透析并发RLS患者的临床症状和睡眠质量，降低全身微炎症状态。

关键词

不宁腿综合征 / 尿毒症 / 维持性腹膜透析 / 加味黄芪桂枝五物汤 / 普拉克索

不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）是一种常见的神经运动感觉障碍性疾病，常致患者夜间睡眠严重受损，并伴发日间疲劳、焦虑及抑郁，进而增加心血管事件及内分泌系统疾病的罹患风险^［1-2］。RLS根据病因分为原发性和继发性2类，原发性RLS多与家族性遗传相关，而继发性因素则相对复杂^［3-4］。其中，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）5期患者，尤其是长期维持性透析者，继发不宁腿综合征（RLS）的发生率显著升高^［5］。CKD并发RLS的发病机制错综复杂，往往由铁缺乏、周围神经病变、钙磷代谢紊乱等多重因素交互作用，最终导致多巴胺系统功能障碍^［6］。流行病学研究显示，维持性腹膜透析患者的RLS发病率近20%^［7］。长期未获有效干预的RLS不仅严重降低患者的生活质量与社会功能，更会显著推高全因死亡风险，故探索安全、高效的靶向干预策略已成为终末期肾病管理亟待解决的关键难题。

根据RLS的症状，可将其归属于中医学“痹证”“痿证”范畴，既往临床研究证实，运用中药汤剂及针灸等中医手段进行干预疗效确切^［8-9］。临床观察发现尿毒症腹膜透析并发RLS的西医学机制，与中医学“血痹”核心病机高度契合。黄芪桂枝五物汤作为中医经典治疗“血痹”方剂，临床上常用于治疗周围神经病变和周围血管病。故本研究应用加味黄芪桂枝五物汤联合普拉克索治疗维持性腹膜透析合并RLS，可明显减轻患者RLS症状，改善睡眠质量。现报道如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准

尿毒症诊断标准参照《肾脏病学》^［10］“慢性肾功能衰竭尿毒症期”诊断标准：内生肌酐清除率（Ccr）＜15 mL/min或血肌酐（Scr）＞707 μnol/L （8.0 mg/dL）。RLS诊断标准参照2014年国际RLS研究小组制定的RLS诊断标准共识^［11］，同时符合以下5项可以诊断RLS：① 双下肢不适感及由于不适感导致活动腿部的强烈欲望；② 休息时易出现下肢不适感加重和活动下肢的欲望；③ 通过活动下肢可缓解不适症状；④ 下肢不适感及活动欲望出现或加重于傍晚或夜间；⑤ 以上症状不能由躯体和精神疾病解释。

1.2 中医辨证标准

依据《中医病证诊断疗效标准》^［12］中痹证“气虚血瘀证”辨证标准。主症：全身肢体关节呈游走性疼痛、重着，发凉、麻木、酸胀，或肢体屈伸不利；次症：失眠、心悸、头昏、耳鸣、神疲乏力、自汗、面色晦暗；舌暗或瘀紫，苔薄白，脉涩或者沉细者。具备主症1项、次症2项，结合舌脉症状即可进行诊断。

1.3 纳入标准

① 出现RLS症状时长持续1个月以上，根据国际不宁腿综合征评分量表计算总分≥11分；② RLS症状影响睡眠；③ 行维持性腹膜透析≥半年，腹透充分性评估提示透析充分：Kt/V≥1.7，Ccr≥50 L/周；④ 年龄≥18岁，且≤80岁；⑤ 神志清楚，病情平稳，无严重并发症；⑥ 既往无精神病史；⑦ 患者知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

① 合并重度感染，重度心、肝、肺、脑血管、恶性肿瘤和出血性等病症的患者；② 存在过敏性及其他重度皮肤疾患；③ 妊娠、哺乳及对研究相关药品存在过敏或者使用禁忌的患者；④ 精神病患者；⑤ 近1周内使用多巴胺、抗癫痫等药品医治不宁腿综合征； ⑥ 多巴胺药物禁忌证；⑦ 患者依从性不佳，无法配合研究。

1.5 中止和剔除标准

依据中止与剔除标准，对部分纳入的病例进行中止或剔除操作，并翔实记录中止与剔除的原因。具体情形如下：① 无法坚持治疗的病例；② 未遵循治疗方案执行的病例；③ 出现严重不良事件/不良反应的受试者病例；④ 治疗过程中出现其他严重并发疾病或病情恶化的病例。

1.6 一般资料

选取2024年9月—2025年9月在福建中医药大学附属第二人民医院肾内科就诊的维持性腹膜透析并发不宁腿综合征住院和门诊患者68例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各34例。研究治疗过程中，试验组2例（合并乳腺恶性肿瘤1例，合并腹膜透析相关性腹膜炎1例）、对照组2例（合并肝恶性肿瘤1例，肾移植1例）退出研究。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过福建中医药大学附属第二人民医院医学伦理委员会审查（审批号：SPHFJP-S2024098-1）。

2 方　法

2.1 治疗方法

2组患者治疗前停止治疗不宁腿综合征的抗癫痫、多巴胺类药物至少7 d，给予尿毒症常规内科治疗，如维持性腹膜透析，补充必需氨基酸，降压、纠正贫血、纠正酸中毒及对症支持治疗。

2.1.1 对照组

在常规内科治疗基础上口服普拉克索125 μg（勃林格殷格翰国际公司，产品批号：402384A；规格：250 μg×30片），每日睡前1次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.1.2 试验组

在对照组基础上联合自拟方“加味黄芪桂枝五物汤”，药物组成：黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜9 g，大枣10 g，木瓜10 g，怀牛膝15 g，伸筋草15 g，鸡血藤20 g，首乌藤20 g，合欢皮20 g，牡蛎30 g。以上中药由本院中药制剂室代煎，真空袋包装，每日1剂，1剂煎成2袋，每袋50 mL，每次1袋，早晚饭后服用，2周为1个疗程，连续治疗 2个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 腹透充分性及炎症指标

治疗前后检测2组血钙、血磷、甲状旁腺素（iPTH）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，计算血清钙磷乘积及腹膜透析充分性指标，包括尿素清除指数（Kt/V）与总肌酐清除率（TCcr）。其中血钙、血磷采用全自动生化分析仪检测，iPTH采用放射免疫法检测，hs-CRP采用免疫比浊法检测，所有检测均在福建省第二人民医院检验科完成。

2.2.2 RLS严重程度

依据国际RLS研究组制定的国际不宁腿综合评分量表（IRLS）^［13］来判定治疗前后RLS的严重程度。该量表共包含10个评分条目，分别为：① RLS 总体严重程度；② 症状持续时间；③ 发作频率；④ 对入睡困难的影响；⑤ 对夜间觉醒的影响；⑥ 对日间日常活动的干扰程度；⑦ 症状带来的总体困扰程度；⑧ 症状引发的焦虑或不安程度；⑨ 为缓解不适而活动的频繁程度；⑩ 症状在每日中最严重的时段。各条目均采用0～4分五级评分法，按症状严重程度及对生活影响程度进行评定：0分为无症状或无影响，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，4分为极重度。总分范围0～40分，分值越高，提示不宁腿综合征症状越严重。

2.2.3 睡眠情况

治疗前后采用阿森斯失眠量表（AIS）对2组患者的睡眠质量评分进行判定。该量表涵盖8个条目，前5项分别为入睡时长、夜间觉醒状况、早醒情形、总睡眠时间以及睡眠质量；后3项则包含日间幸福感、日间功能和日间嗜睡情况。每条依据从无到严重的程度划分为0、1、2、3四级评分。分数越高，表示睡眠质量越差。

2.2.4 安全性指标

记录观察药物不良反应，如嗜睡、头晕、疲乏等，并观察有无严重不良事件，最后比较2组患者不良反应总发生率。

2.2.5 疗效评价指标

依据IRLS减分率评估受试者症状改善状况来判断疗效^［13］。临床痊愈：减分率≥75%且≤100%，或总分≤10分；显著进步：减分率≥50%且＜75%；进步：减分率≥25%且＜50%；无效：减分率＜25%。

减分率＝（治疗前得分－治疗后得分）/治疗前得分×100%

总有效率＝（临床痊愈例数＋显著进步例数）/总例数×100%

2.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以（\overline{x}±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布以M（P₂₅，P₇₅）表示，采用秩和检验；等级资料采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结　果

3.1 2组治疗前后Kt/V和TCcr水平比较

见表2。

3.2 2组治疗前后血清钙磷乘积、iPTH和hs-CRP水平比较

见表3。

3.3 2组治疗前后IRLS和AIS评分比较

见表4。

3.4 2组疗效比较

试验组总体疗效高于对照组（Z＝-1.996，P＜0.05），且试验组总有效率81.25%高于对照组62.50%（P＜0.05）。见表5。

3.5 2组不良反应发生情况比较

2组治疗结束后复查肝功能、心电图等安全性指标均未出现明显异常；试验组出现头晕2例，症状较轻，休息后缓解，对照组出现头晕3例，体位变化时明显，休息后自行缓解。见表6。

4 讨　论

尿毒症维持性腹膜透析患者，多以脾肾亏虚为本。脾虚则健运失司，气血生化乏源；肾虚则气化无权，精微不得固摄，日久气血亏虚，筋骨肌肉失于濡养。加之腹膜透析液久留腹腔，水湿内停，郁而化热，湿热蕴结；兼之尿毒症毒素壅滞，溺毒内蕴，血行涩滞，瘀血阻络，经脉闭阻不通。气血津液更难输布以荣养筋脉，诸症遂作，临床以下肢肌肉酸麻、胀闷疼痛，活动后稍减为主要特征。故本病核心病机为脾肾亏虚、气血瘀滞、脉络阻滞、筋肉失养。临床采用益气养血、温阳通经、活血通络之法治疗尿毒症合并RLS，可获较好疗效。

加味黄芪桂枝五物汤由黄芪桂枝五物汤化裁而来。方中黄芪为君，益气养血、通经活络；桂枝、白芍共为臣药，桂枝温阳通脉、助卫固表，白芍养血和营、敛阴缓急，二者合用，共奏调和营卫之功；生姜、大枣为佐使，生姜温中散寒，大枣益气养血，合用可温养气血、顾护脾胃。全方配伍紧扣“气为血之帅，血为气之母”之旨，使气旺血行、营卫调和、筋脉得养。古人谓黄芪桂枝五物汤“以调和营卫、温养筋脉为本，祛风散邪为标”，本方秉承其意，重在调和营卫、通行气血。在临床上常常用在周围神经病变和周围血管病^［14-16］。此外，本方在黄芪桂枝五物汤基础上，加入木瓜、怀牛膝、伸筋草、鸡血藤、首乌藤、合欢皮、牡蛎等药物。其中，牛膝归肝、肾经，有强筋骨、补益肝肾之效；木瓜归肝、脾经，擅长濡养筋脉、舒筋活络；伸筋草归肝、脾、肾经，具有祛风除湿、舒筋活络之功效，三药合用，共奏补益肝肾、舒筋活络之功。另加鸡血藤以活血通络；首乌藤归心、肝经，具有养心安神、祛风通络之效，合欢皮可解郁宁心、和血，牡蛎能收敛潜阳、宁心安神，三药合用，共奏养心安神之功。

本研究结果显示，治疗后试验组IRLS和AIS评分均明显低于对照组，且试验组IRLS和AIS评分的治疗前后差值均显著大于对照组，提示试验组的症状改善幅度优于对照组。说明加味黄芪桂枝五物汤联合普拉克索可以显著降低维持性腹膜透析合并RLS患者的症状评分，改善患者的睡眠质量。此外，本研究还发现，腹膜透析合并RLS的患者hs-CRP水平处于相对较高的状态，试验组治疗后hs-CRP降低程度优于对照组，说明加味黄芪桂枝五物汤联合普拉克索可以显著降低腹膜透析合并RLS患者的微炎症状态；且治疗后试验组的整体疗效优于对照组，说明加味黄芪桂枝五物汤联合普拉克索治疗维持性腹膜透析合并RLS疗效肯定。

现代药理学研究证实黄芪与桂枝联用可以改善微循环、松弛血管平滑肌；黄芪与白芍联用可以抑制炎症反应，从而达到减轻神经损伤、促进神经修复的作用。大枣能够安神，可以改善神经损伤而出现的焦虑、失眠等症状^［16］。而本研究中自拟方加味黄芪桂枝五物汤，是在黄芪桂枝五物汤基础上加入木瓜、怀牛膝、伸筋草、鸡血藤、首乌藤、合欢皮、牡蛎等药物，加强了活血祛风通络、养心安神之功。

2组在治疗过程中均有患者出现头晕，休息后均可缓解，整体安全性良好，值得在临床实践中进行推广应用。

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基金资助

福建中医药大学校管课题临床专项(XB2024025)