从“肝肺升降相因轴”探析胃癌的病机与辨治

摘要

胃癌病位在胃，其发生发展与肝肺升降失常、中焦斡旋失司密切相关。病变初期多因情志、饮食所伤，以肝肺气机失调、气血不运为主；中期则气滞、痰湿、血瘀等病理产物相互胶结，形成痰郁互结、瘀毒凝滞之象；晚期正气渐损，脏腑虚衰，表现为金虚木凋、中土失运。“肝肺升降相因轴”则是以肝主疏泄、肺司宣肃、中焦脾胃斡旋为核心，体现肝升肺降、木金相制、中土居中的整体调控关系，统摄胃腑纳运、气机升降及气血津液运行。轴运失司，则肝失条达、肺失宣肃、中土失和，进而导致气血不运、痰郁互结、金虚木凋、瘀毒凝滞，此病理变化贯穿胃癌发生、发展与转归全过程。据此提出，胃癌辨治当以调和肝肺、复中焦斡旋为纲，初期重在调气和血，理肺疏肝；中期治以解郁化痰，畅达情志；晚期治以升金举气，以补为通，结合瘀毒并清，以化为用。临床同时配合情志调摄，可为胃癌中医辨治提供理论依据与实践思路。

关键词

胃癌 / 肝肺升降相因轴 / 病机 / 辨证论治

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，据2022年全球恶性肿瘤统计报告显示，全球新增病例约96.9万，其中亚洲地区发病率最高，占全球病例的75.7%^［1］，我国胃癌的发病率和病死率分别位居恶性肿瘤的第5位和第3位^［2］。胃癌的治疗手段主要有内镜治疗、外科手术治疗、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等^［3］。虽然现代医学可在一定限度上降低胃癌病死率，但其存在着诸如术后复发转移率高和相关治疗后不良反应等不足^［4］。中医药作为肿瘤治疗的重要特色之一，在发挥增效减毒、增强免疫功能、延长患者生存期、提高生存率和降低复发转移等方面具有一定优势^［5］。胃癌的病位虽然在胃，但与肝、肺密切相关。肝、肺与胃生理上相互联系，病理上相互影响。生理上，肝木克胃土，土为木所制，则中气舒利，肺金为中土之子，母子相和，则通降相协，濡润相济。病理上，肝气过亢，则木旺乘土，金气虚损，则土失斡旋，中土壅塞，则枢机不利，金木失衡，如《四圣心源》曰：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水，化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金”^［6］2。肝肺之间存在着以气血、经脉为基础的轴系，即“肝肺升降相因轴”^［7-8］，此轴以肝升肺降为轮，以中焦脾胃为轴，轮转则轴运，轴运则轮行，共同维系全身气机之升降出入^［9］，故本文从“肝肺升降相因轴”探析胃癌的病机与辨治，以期为临床治疗胃癌提供借鉴思路。

1 肝肺升降相因轴的理论基础

1.1 肝胃相关性

肝者，升降之机，藏血之脏，疏泄有度，通调有序，则可畅达一身之气，固藏一身之血。胃者，中土也，升降之枢，运化之腑，受纳有常，谷气充盈，则生气有源，化血有力。又肝木克胃土，土为木所制，则中气舒利，化源充足。正如《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”^［10］250《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”^［11］此外，肝胃经络亦相互连属，如《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，挟胃，属肝络胆。”^［12］132厥阴从中气少阳，主春生夏长、生发升浮，此乃“阳生阴长，阳舒阴布”，为阳化气之机；阳明从中气太阴，主秋降冬藏、敛降沉伏，此为“阳杀阴藏，阳降阴凝”，乃阴成形之要，故形气相感，而化生万物矣^［13］。

1.2 肺胃相关性

肺者，气之本，如雾露之灌，五脏六腑之华盖也，宣发得当，肃降有常，则通调周身之气，布散中土之精。胃者，仓廪之官，化生精微，升清降浊，位六腑之顶也，纳运协调，升降有序，则化源充盛而濡润子之肺金，通降得序而母子相和。如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”^［10］218。此乃“胃为肺气之源，肺为胃气之流”^［14］之意。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”^［12］93。此为肺、胃经脉络属关系，另谷入于胃，传于肺及五脏六腑，此皆以受气，其中清者为营，于脉中，浊者为卫，在脉外，而阳明中土化生营卫，太阴肺金如雾露宣发卫气及水谷营津，故肺胃母子相济，营卫相求，充养周身^［15］。

1.3 肝肺升降相因轴与胃

肝肺者，木金之脏，气血之本，胃者，中土之腑，气血之源。仓廪纳运水谷，生精化气，布津充血，则可使肝气升发有源，疏泄有度，藏血有道，又可充养肺气，使行水有序，行津有常。是故中焦得和，则肝木条达，肺金清肃，升降相因，气机周转。中焦为气机升降之枢纽，中气舒利，则木火得升，金水得降，金木二气升降有序，血行通畅，津液调和，五脏六腑各得其所。若肝肺将相和合，旋转相因，则中土得安，胃气和降，轴系常转，升降无端^［9］。东木西金，中土各守其位，各恒其德，则一气周流，阴阳相贯，气血运藏有序，津液输布如常。如此，则气血不结，痰浊不生，瘀毒不凝，百病无由而作。由是观之，肝肺升降相因轴以中焦为枢，肝肺升降相因，木金互制互用，推转周环，贯通气血津液之流行，正所谓“轴运如环，周而不息”，乃胃腑安和、防病祛邪之根本。

2 基于肝肺升降相因轴探析胃癌中医病机内涵

胃癌的发生发展是一个动态演变的过程，其病机随病程进展而各有侧重。一般而言，病变初期多因情志、饮食所伤，以肝肺气机失调、气血不运为主；中期则气滞、痰湿、血瘀等病理产物相互胶结，形成痰郁互结、瘀毒凝滞之象；晚期正气渐损，脏腑虚衰，表现为金虚木凋、土失斡旋，然虚中挟实，痰、瘀、毒邪胶结不解，终成虚实夹杂之候。肝肺升降相因轴的失调贯穿于这一过程的始终。

2.1 气血不运，循环失司

肝肺气血循环舒畅，可调节周身之机。如《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”^［10］526《医学真传·气血》云：“人之一身，皆气血之所循行。”^［16］因此气血冲和，则百病不生，气血怫郁，则诸病生焉。《重辑严氏济生方·瘿瘤论治》曰：“大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”^［17］，可见气血郁滞是肿瘤发生的常见原因^［18］。气血与胃癌密切相关，而气血之运行，尤赖肝肺协同。气统于肺，血藏于肝，然血虽藏于肝，其运行则全赖气之推动。肺主一身之气，司呼吸而朝百脉，若肺气宣降失常，则宗气不足，气失鼓动之力，血行迟缓；肝主疏泄，若疏泄失职，则气机郁滞，血随气滞而行阻。气滞则血瘀，气虚亦可致瘀，二者互为因果、相互为患。故血瘀之形成，实为“肺失鼓动、肝失疏达”之合力所致，并非单责一脏。加之气血总化于中气，若中焦脾胃运化失常，气血生化乏源，则肝肺无所藏、无所主，进一步加重气血不运，循环失司，终致气郁、血瘀相互胶结，乃胃癌形成的关键病理因素。此即胃癌发病之始的核心病机，多见于病变初期，为气机紊乱、功能失调之阶段。有研究发现，胃癌患者普遍存在血液高凝状态和微循环障碍，这些病理改变可导致局部灌注不足，从而形成缺氧微环境，缺氧不仅促进肿瘤细胞的侵袭与远处转移，还通过上调VEGF等导致血管结构畸形和功能异常^［19］。因此，胃癌的病理变化不仅体现为高凝与血管异常，更深刻反映出肝肺失调、气血运行紊乱、循环不畅的内在病机。

2.2 痰郁互结，通降失调

《丹溪心法·六郁》曰：“人身诸病，多生于郁，”^［20］《素问·至真要大论》又云：“诸气膹郁，皆属于肺”。^［10］708故气郁为病，责之肝肺，肝肺通调则气畅，气畅则津行，气滞则津停，津停日久而成痰，痰结日久而成积^［21］。中土乃纳化之处，通降之所，运化无权，通降失司，则气停津阻，加之肝肺痰郁互生，致使中焦闭郁难开，久之则恶性循环，积久成癌。正如《医学入门·内伤》曰：“中焦不运……痰郁成积。”^［22］郁者，抑而不通，乃忧思不舒，悲志日久，胃癌患者常伴焦虑、抑郁等负面情绪^［23］，而忧思难解，则肝郁气滞，悲愤交加，则肺失宣通，久则郁而成痰，如此周而复始，互为因果。痰郁互结是病情由气分深入血分、由功能失调转向形质病变的重要环节，标志着疾病进入中期阶段。研究表明，精神心理因素与胃癌的发生和发展密切相关，抑郁、焦虑等长期应激状态可通过激活交感-肾上腺系统并造成下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能失衡，进而导致激素水平紊乱和机体免疫监视功能下降，同时，IL-6、IL-1β等炎症因子持续升高，使机体处于慢性炎症与免疫抑制状态，进而营造出一种代谢紊乱、痰浊壅滞的内环境^［24-25］，提示精神心理因素在胃癌发生和发展中的作用机制与中医“情志不畅、痰郁互结”的病机内涵具有内在一致性。

2.3 金虚木凋，土失斡旋

土之子者，金也，二者母子相生，气机相协，肺病迁延不愈，久必子盗母气，损及中土之气，另金失宣肃，则中浊上逆，呕逆喘满。又中土虚衰，水精不化，清阳不升，金失濡养，中土壅滞，通降不及，故上逆肺金。若母子相和，则通降相协，正如《四圣心源·杂病解》云：“咳嗽者，肺胃之病也。胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰、呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。”^［6］87气之升在于肝，气之降在于胃，木气乏源，则升气无力，土气虚衰，则降之不及，只有肝升胃降，乘侮相济，人身之气才可周流不息，循环往复^［26］，如《医学衷中参西录·气病门》云：“肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输。”^［27］肺病迁延不愈，损及中土之气，金失宣肃，则中浊上逆，中土虚衰，水精不化，清阳不升，致金木失衡，久之，升降失常，形成恶性循环。此即胃癌中晚期虚实夹杂之象，正虚为本，邪实为标，病势缠绵难愈。研究显示，鉴于肺肠轴的双向性，慢性阻塞性肺病相关的系统性炎症可能提高幽门螺杆菌的易感性，扰乱胃肠黏膜免疫并打破肠道菌群稳态，从而介导胃癌的发生与进展^［28-29］。与此同时，从肝肠轴观之，肝木疏泄失常，由应激与炎症引发的胆汁酸合成与排泄紊乱，可改变肠道微生态，进一步加剧菌群失衡与黏膜屏障受损^［30］。这些研究表明，肺肠轴与肝肠轴失衡引发的炎症反应及肠道菌群紊乱，可为胃癌“金虚木凋、土失斡旋”的病理机制提供现代医学诠释。

2.4 瘀毒凝滞，积久成癌

瘀者，气血互结也，其形成与肝肺功能失调及中土失运密切相关。肝气不舒，疏泄失职，气机壅滞，则血行不畅，此乃气滞血瘀；肺气失宣，治节失司，不能助心行血，加之肺气亏虚，气虚无力推动血行，均可致血行迟缓，积而成瘀。中土失运，气血乏源，气虚则血失推动，血虚则血脉失养，亦终致血行不畅。由此可见，瘀血之成，乃肝郁、肺虚、中弱三者互为因果、交互为患所致。《医林改错》曰：“结块者，必有形之血也。”^［31］胃癌亦属有形之结块。《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”^［32］，毒乃病邪积久而成，而瘀血久留，必蕴毒而生，毒聚日久而成癌，瘀毒凝滞又可使气机壅塞，气结血凝，则加重血瘀，另瘀毒乃有形之邪，可消谷耗精，损及正气，加重癌情。癌者，其性隐匿善变，可随气血走窜全身，继成转移之象，又可消耗气血，助长瘀毒。由此可见，瘀毒胶固难解，互为因果，恶性循环^［33］。此即胃癌中晚期的核心病理，与肿瘤的生长、侵袭和转移密切相关。现代研究发现，胃癌组织中常存在免疫抑制性微环境，局部低灌注与乳酸代谢加剧形成毒性微环境，促进免疫逃逸；同时，肿瘤血管新生异常常导致血管结构畸形、血流灌注不均，形成“有血而不畅”的病理状态，不仅加重局部缺氧与代谢紊乱，还促进肿瘤细胞的侵袭与转移^［34-36］，这正是“瘀毒循环障碍”的真实写照^［37］。

3 从“肝肺升降相因轴”论治胃癌

3.1 调气和血，理肺疏肝

肝肺木金相制、升降相因，乃气机运转之枢要；肝肺共调气血，而气血又赖中焦化源。若中焦斡旋失司，则木郁金壅，气机逆乱，肝郁则疏泄无权，气滞血瘀，横逆犯胃；肺失宣降，则津液不布，气机壅遏，阻塞中焦^［33］。临证常见胁肋胀痛、脘痞呕逆、气短咳喘、舌淡红、苔薄白、脉弦等症，皆为肝失条达、肺失宣降之征。久而不解，则气滞血凝，络脉不畅，终成“气血交阻”之象。基于此，谢晶日教授认为，脾胃与肝肺气机壅滞、升降失调，是胃癌发生之初的重要病理基础，治当畅达枢机，调和气血，使上下贯通，治以疏肝健脾、宣肺和胃为主，并辅以活血化瘀^［38］，方用柴胡、香附、川芎、北沙参、百合、桔梗、三棱、莪术、黄芪、焦三仙、半枝莲和白花蛇舌草等，以期肝脾同调、肺胃同治。黄金玲教授则强调，在胃癌治疗中应重视疏肝理气、调和气血，常选用黄芪、党参、紫苏子和芥子等益气顺气之品，配伍丹参、川芎等活血化瘀药，以理气活血、祛瘀而不伤正^［39］。孙千惠等^［40］认为，该病治疗应注重升降气机与气血调衡，常选用升降散、八珍汤加味，以复运中焦枢机、宣通郁滞，从而达到调气和血之效。现代药理研究亦表明，柴胡、川芎等理气活血类中药及其活性成分可显著抑制胃癌细胞增殖并促进其凋亡^［41-42］。此外，疏肝宣肺之法还能调节胃肠蠕动，改善消化功能^［43］。可见，调气和血、理肺疏肝乃临床治疗胃癌贯通上下、调和枢机之要法，尤适用于病变初期，以功能失调、气机紊乱为主之时。治肝必兼通肺，治肺亦须佐以疏肝，使二者相辅相成，则气机可如环无端，血行得以周流，此即“疏其血气，令其调达”之旨。

3.2 解郁化痰，畅达情志

肝郁则木不疏土，肺闭则金不制木，三焦气化失司，津液聚而为痰，气机壅遏，终致“郁痰交阻”之象。临床常见胃脘胀痛、痞闷、嗳气、呕吐痰涎，且情绪抑郁时症状往往加重，舌淡、苔白腻，脉弦滑。基于此，国医大师潘敏求教授认为，肝木郁遏，横克脾土，气机窒塞，痰湿凝结，是胃癌形成的重要病理环节^［44］。其临证常用胃复方（柴胡、香附、党参、白术、厚朴、法半夏、陈皮等）合二陈汤、平胃散，以疏肝醒脾、解郁化痰。陈滨海等^［45］亦主张，郁结为胃癌之要因，治疗上多以柴胡、枳壳、香附、赤芍、川芎、郁金、预知子、蛇六谷和石见穿等药开郁行气、化瘀解毒，并辅以言语开解、移情易性，使情志调畅。魏品康教授认为，痰浊内蕴与胃癌互为因果，形成恶性循环，故主张从痰论治^［46］，常用制半夏、胆南星、山慈菇、鸡内金、陈皮、茯苓和炙甘草等药；若患者兼有抑郁，则佐以柴胡、郁金、白芍和八月札等药，以疏肝解郁、化痰散结。现代研究显示，柴胡、半夏、厚朴和陈皮等解郁化痰类中药可改善胃癌患者抑郁情绪，减轻应激反应，提高临床疗效与生活质量^［47-48］。药理学实验证实，此类药物可下调IL-6、TNF-α等促炎因子水平，改善肿瘤微环境^［49］。亦有研究提示，精神因素可能通过身心交互机制引起自主神经系统失衡，削弱免疫防御，从而增加胃癌风险，而解郁化痰药对其进展具有抑制作用^［50-52］。综上，情志与痰浊在胃癌发生发展中互为因果，此即中期胃癌由气分深入、形质渐损之关键病机。临证宜以解郁化痰、行气散结为要法，并辅以情志调摄。治疗当把握“疏而不耗，化而不峻”之度，使痰消郁解而气机条达，方能标本兼顾。

3.3 升金举气，以补为通

肺金主气，中土乃气血生化之源。若肺脾两虚，则宗气不足，清阳不升，浊阴盘踞中焦，是胃癌虚证之常见病机。临证可见气短声低，脘腹坠胀，食后即满，甚则脏器下垂，舌淡、苔白，脉虚大无力，皆为宗气衰惫、升举无权之候。虚证贯穿胃癌始终，既可作为致病因素，又可因肿瘤长期消耗及治疗损伤而加重，正所谓“虚实夹杂，以虚为本”。基于此，刘沈林教授认为，胃癌等消化道肿瘤多见于气虚、阳虚体质，临证治则应突出温补与升清并举^［53］，其常用炙黄芪、炒党参、炒白术和淮山药等药以补气养正，另少佐枳壳理气，以防补益碍滞，体现“补而不滞”的用药特色。此外，还有医者强调，治疗本病当以健脾益气、培土生金为本，常用四君子汤合理中汤健运中州、充养后天；同时，补益之法应兼顾通调，故常佐以四逆散、佛手和八月札等理气之品，使补中有通，通中寓补^［54］。现代研究亦表明，补气升提类中药在胃癌防治中具有多重作用：一方面，临床研究发现，此类方药可明显改善胃癌患者疲乏、纳差等虚证症状，增强免疫功能，减轻化疗引起的毒副反应，从而提高生活质量与治疗耐受性^［55-56］；另一方面，药理学研究表明，黄芪皂苷、党参多糖等活性成分能通过调节PI3K/Akt、NF-κB等关键信号通路，抑制胃癌细胞的增殖、侵袭与转移，并诱导凋亡^［57-58］。综上，胃癌虚证多责之于肺脾两虚，此即晚期胃癌正气衰惫、邪气留恋之象。治宜补虚培土、益气升清，佐以理气和中。若能补虚不滞、升陷得复，则气化得充，升降复常，此即“以补为通”之旨，为虚证胃癌治疗的重要治法。

3.4 瘀毒并清，以化为用

瘀毒互结，乃胃癌病机之要，尤在病程后期多所显现。毒蕴血分，灼伤胃络，则见呕血、黑便、胃脘剧痛如锥；病程日久，络道壅滞，气机不畅，形体渐趋消瘦。舌质多呈暗红或紫暗，苔薄或少苔，脉细涩或弦数，此皆为瘀毒胶结、络道不通之候。基于此，王行宽教授认为，胃癌之成，瘀毒为必见，二者互为因果、交互为患^［59］，故治宜解毒化瘀并举，临证常用桃仁、莪术、白花蛇舌草、山慈菇、虎杖和蒲黄等药，以化瘀泄毒，寓攻于化。陈明显教授则指出，瘀毒互结不仅推动肿瘤形成，亦是复发与转移的重要病理基础^［60］，治疗多以通幽汤或化积丸加减，配伍当归、莪术、刘寄奴、仙鹤草和红景天等药以化瘀解毒、防癌攻邪，并常以五味消毒饮为主方，佐以白花蛇舌草、藤梨根和石见穿等药清癌毒，以防复发转移。现代研究表明，活血解毒类中药在抗胃癌过程中具有多靶点、多环节作用，如白花蛇舌草、半枝莲等药可下调VEGF表达，抑制肿瘤新生血管生成，阻断癌细胞血供，限制其扩展^［61］。丹参活性成分能诱导胃癌细胞凋亡，并逆转肿瘤化疗耐药，同时可以改善胃癌患者血液高凝状态^［62］。莪术、三棱中的活性成分则可以通过阻滞细胞周期，改善炎症微环境等发挥抗胃癌作用^［63-64］。综上，胃癌病程后期多因瘀毒胶结而病机迁延难愈，此即中晚期胃癌形质已坏、毒根深藏之候。治宜以化瘀解毒、消癥散结为纲，寓攻于化，使瘀消毒解、癌患得祛，方能延缓病程、改善生存质量。此即“坚者削之，结者散之，以化代攻”的要义，正是“瘀毒并清，以化为用”之旨。

4 结　语

综上所述，胃癌的发生和发展系多因素、多环节共同作用之果，其病机演变呈现鲜明的动态性与阶段性特征。本文以“肝肺升降相因轴”为核心切入点，系统总结其病机演变规律，可概括为气血不运、痰郁互结、金虚木凋、瘀毒凝滞。此四者并非孤立存在，而是相互关联、递进演变：初期肝肺气机失调，气血不运为始动因素；中期痰郁互结、瘀毒凝滞之象渐显，病理产物相互胶结；晚期正气渐损，脏腑虚衰，表现为金虚木凋、土失斡旋，然虚中挟实，诸邪留恋不去。究其根本，皆与肝肺失和、中焦壅滞密切相关，肝肺升降相因轴的失调贯穿疾病始终，与中焦斡旋失司互为因果，共同推动病机演变。基于此病机认识，临证辨治当以调和肝肺为纲，紧扣病机演变规律而立法遣方，结合调气和血、理肺疏肝、解郁化痰、升金举气、化瘀解毒诸法，随病机演变而灵活加减，使气机升降得复，脏腑阴阳调和，气血津液循环通畅。此所谓“轴运如环，周而不息”，以肝升肺降之轮带动中焦脾胃之轴，则正气可复，邪气可祛。本文立足中医整体观念，为胃癌的中医辨治提供了系统思路与临证依据，未来可结合现代医学研究进一步探索该轴系的科学内涵，以期更好地指导临床实践。

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基金资助

国家自然科学基金面上项目(81774121)

福建省自然科学基金项目(2022J01368)