基于“升清降浊” 理论探讨高尿酸血症分期病机演变与证治规律

摘要

高尿酸血症（HUA）是临床常见的代谢性疾病，中医学将其归属于“湿浊”“血浊”范畴，然而目前尚缺乏基于疾病自然进程的系统病机阐释。“升清降浊”理论以脾胃升降为核心，统摄全身气机之升降出入；清阳不升、浊阴不降，则湿浊瘀毒内蕴，进而发为本病。基于此，可构建HUA分期病机演变框架：无症状期为“浊邪内伏，清浊相干”，病在脾胃；急性发作期为“湿热暴发，痹阻经络”，病在经络；慢性期为“痰瘀胶结，正虚邪恋”，病及脾肾。虽各有侧重，然“清阳不升、浊阴不降”之核心病机贯穿始终。治疗上依据病期确立治则：无症状期以健脾化湿、升清降浊为主；急性发作期以清热利湿、通络止痛为要，注重上下分消；慢性期则需辨脾虚湿热、痰瘀痹阻、脾肾亏虚三证，遵循“补气、温阳、养血以助升清，利湿、化瘀、化痰以促降浊”之总则，分别治以益气清热、化痰通络、健脾温肾。本文基于“升清降浊”理论，提出HUA“本虚标实、升降失常、清浊相干”的本质，构建了以恢复气化和重建水液代谢平衡为核心的分期论治方案，为HUA的中医精准施治提供理论参考。

关键词

高尿酸血症 / 痛风 / 升清降浊 / 分期论治

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是一种由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍引起的代谢性疾病^［1］。据统计，2000—2019年我国HUA患病率从8.5%攀升至18.4%，患病人群数量翻倍增长，已成为全球性的公共健康问题之一^［2-3］。生理状态下，尿酸生成和排泄维持动态平衡状态，任何导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可诱发HUA^［4］。目前临床常用的降尿酸药物虽靶点明确、起效迅速，但多需长期用药，易引发肝肾功能损害、胃肠道反应等不良事件，且患者依从性较差，需定期监测^［1］。

中医学认为，HUA可归属于“湿浊”“血浊”等范畴，其病性为本虚标实，病机核心在于脾肾功能失调，湿浊痰瘀阻滞脉道^［5］。临床治疗当以固本祛邪、升清降浊为法，旨在恢复机体气化功能，重建水液代谢的正常秩序。“升清降浊”理论以脾胃升降为核心，涵盖全身气机升降出入，是阐释水液代谢障碍性疾病的重要理论框架。本文拟系统阐释“升清降浊”理论的学术内涵，并将其与HUA分期（无症状期、急性发作期、慢性期）相结合，探讨各期的病因病机特点与相应治则治法，为HUA的临床精准施治提供参考。

1 “升清降浊”的理论内涵

“升清降浊”的理论源于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论篇》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”“故清阳为天，浊阴为地……故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”^［6］9，阐明了清浊升降的生理常态。清阳，指轻清精微之气与营养物质^［7］，有赖于脾的升清功能，上输心肺、头目，化生气血以濡养周身；浊阴，指重浊、糟粕之物，通过胃的降浊功能，传导下行，最终排出体外。这一病理过程与HUA的病理机制具有相似性。生理状态下，浊阴作为代谢产物能被机体有序清除；但现代生活方式常致代谢过盛或失常，使浊阴蓄积体内，化为“尿酸浊”或“代谢浊毒”。此病理性浊毒源于水谷不化之湿浊，具备黏滞（易着于关节、肾脏）、沉坠（好发于下肢关节）、化热（郁而红肿）、伤络（久则凝痰成瘀，损伤筋骨肾络）等病理特性^［8］。浊阴郁而化热则湿热阻络，发为红肿热痛；凝而成痰则痰瘀互结，沉积骨节；久则耗伤气阴，累及于肾，形成本虚标实之候。

清代医家叶天士在《临证指南医案》中指出：“脾宜升则健，胃宜降则和”^［9］，强调脾胃乃升降运动之枢纽，共同维持中焦气机平衡，为全身气机升降之“轴心”。然升清降浊非独脾胃之功，黄元御以阴阳水火升降阐述其普遍性：清阳出于浊阴之中，浊阴生于清阳之内^［10］。下焦之“浊阴”（肾水）得肾阳、肝阳和心阳温煦气化，升腾为上焦之“清阳”（心火）；上焦之“清阳”（心火）借心阴、肺气敛降，转化为下焦之生理性“浊阴”（肾水），此即阴阳互根、水火既济、心肾相交之循环。正如《素问·六微旨大论篇》所言：“是以升降出入，无器不有”^［6］138，气的升降出入是生命活动的根本，任何脏腑、系统均依赖于此。

2 基于“升清降浊”理论探讨HUA的病因病机演变

2.1 无症状期：浊邪内伏，清浊相干

HUA无症状期，中医称之为“潜证期”。此期患者仅见血尿酸生化指标异常，而无典型的关节红肿热痛等“痹证”表现，属“浊邪内伏”之阶段。饮食不节是本病的重要始动因素。现代研究证实，肥胖是机体血尿酸代谢紊乱的关键风险因子^［11］，在对2万多名中老年人的调查中发现，血尿酸水平随BMI增加而升高^［12］。李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》载：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”^［13］，过食肥膏厚腻之品，损伤脾阳，脾阳虚则运化失职，水谷精微不能上输，清阳不升，机体失养；水津不化，停聚为湿，此湿浊属阴邪，其性重浊黏滞。胃主降浊，传导糟粕。湿浊中阻则胃失通降，浊阴当降不降，反而上逆或缠滞于中焦血脉。此滞留之湿浊，经长期郁结、蒸腾与凝炼，化生为更具毒害性的“浊毒”^［14］。浊毒“伏匿于营血”，成“血浊”随血行而布散周身，然尚未搏结于关节经络，故无痹痛之症^［15］。脾之清阳不升，则无以鼓舞胃气降浊，亦无力推动三焦水道通调，浊毒排出无势，盘踞中焦，进一步困遏脾阳，痹阻气机，使清阳愈发不得升发。如此“清者不得升，浊者不得降”，形成恶性循环，浊毒日增，“血浊”日盛，唯待外邪引动或蓄极而发。

2.2 急性发作期：湿热暴发，痹阻经络

HUA急性发作期即痛风性关节炎急性发作期，为体内伏邪因外感内伤而骤然暴发、痹阻经络的关键阶段。外感六淫，风寒湿邪侵袭皮毛，内合于肺，肺气失宣，经络不畅，致内伏浊毒乘虚外窜，流注关节；或饮食不节，复食发物厚味，助长体内伏匿湿浊，使其郁而化热，变生湿热浊毒，暴烈上冲。在上述诱因激发下，内伏血分之“湿浊郁毒”，迅速郁而化热，或与外来之邪热相合，酿成“湿热浊毒”。其性剽悍滑利，为害最速，壅遏中焦，使清气不升、浊气不降，同时挟火热之性上攻下窜，外淫肢节，形成“浊阴上逆、流注四末”之局面。四肢末端关节气血运行相对缓慢，且为多经交会之处，易为邪阻。湿热浊毒循经络流注于此^［16］，与局部气血搏结不散，致经络闭塞、营卫不行。营血瘀滞则肿，营卫壅遏则生痈脓^［17］，气血不通则剧痛。故见关节红、肿、热、痛，痛不可触，状如虎咬，此即“不通则痛”之极致表现，属“实痹”范畴。

2.3 慢性期：痰瘀胶结，正虚邪恋

HUA慢性期包括慢性痛风性关节炎期与痛风性肾病期，是疾病迁延、正虚邪恋之阶段。HUA病程日久，脾虚运化无权，反复发作的湿浊之邪郁而化热，进一步耗伤脾胃，湿热缠绵难愈，形成脾虚湿热之象，临床上表现为脘痞纳呆、神疲乏力、舌苔黄腻、关节肿胀等症状。长期脾虚失运，气血生化乏源，久病及肾，耗伤肾气、肾精。肾主水、司开阖，主骨生髓，肾虚则蒸化无权，开阖失司，水湿浊毒无以气化排出；骨髓不充，骨质失养，易受浊瘀侵蚀，此为脾肾亏虚之症。李灿东教授指出，脾肾亏虚为HUA的发病之根^［18］。疾病迁延，由脾及肾，致“脾肾阳气俱虚”：脾阳不振则清阳不升，无以温煦四肢、运化精微；肾阳衰微则浊阴不降，无力蒸腾水液、固摄关门。人体根本的生发之机与降泄之权衰败，正气虚馁，既不能御外，亦无力驱邪，形成“正虚邪恋”之顽固局面。临床可见畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频多、面浮足肿等“脾肾阳虚，水湿不化”之证。长期滞留于血脉、经络的“湿浊浊毒”，因阳气虚衰失于温化，其性由“湿热”转为“寒湿”或“痰湿”。湿性黏滞，久病深入血络，阻碍气血，加之寒凝、痰阻，必然导致瘀血内生。此瘀血与稽留不去的寒湿、痰浊等秽毒之邪相互搏结，胶着难解，形成“浊瘀”这一特殊而顽固的病理产物^［19］。“浊瘀”凝滞于关节、筋腱，聚而不散，日久结聚成形，甚则侵蚀筋骨，致关节畸形僵硬、活动不利，此即“痰瘀互结，留着筋骨”之象，痰瘀痹阻之证。

综上，HUA分期病机呈现由浅入深、由实转虚的动态演变规律：无症状期以“浊邪内伏”为主，病在脾胃；急性发作期以“湿热暴发”为主，病在经络；慢性期以“痰瘀胶结、正虚邪恋”为主，病及脾肾。虽各有侧重，然“清阳不升、浊阴不降”之核心病机贯穿始终。

3 基于“升清降浊”理论探讨HUA的治则治法

3.1 无症状期：健脾化湿，升清降浊

无症状期虽无典型临床症状，然其核心病机并非“无邪”。此期正气尚可，正邪处于“微而不显”的相持阶段，浊邪未痹阻关节，而是伏匿于气血丰沛的“络脉”之中，形成“正气未大伤，浊瘀已内伏”的隐匿性病理状态^［20］。基于此，无症状期当以健脾化湿、升清降浊为法，临证可选用五苓散、参苓白术散等方^［21］，以参苓白术散为例：方中人参、白术、茯苓、山药健脾益气，复其运化之职，使水谷精微得以升清布散，从源头上杜绝湿浊生成；茯苓、薏苡仁、白扁豆等药发挥甘淡渗湿之效，渗湿利水降浊以通出路；而桔梗宣利肺气，砂仁醒脾化湿，两者一升一降，推动气机运行，共奏“升清降浊”之功。全方补中兼运，升中寓降，使清阳得升、浊阴得降，邪去而正安。

3.2 急性发作期：清热利湿，通络止痛

《痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南》^［22］及多项专家共识明确指出，急性发作期核心证型为“湿热蕴结证”，治以“清热利湿，通络止痛”为主，常用四妙散、当归拈痛汤等方化裁。以当归拈痛汤为例：方中羌活、防风、升麻、葛根升发清阳，透达郁热，向上向外宣散，开发肌腠，引体内郁遏之湿热向外透达；茵陈、猪苓、泽泻、黄芩、苦参清热利湿，引浊下行，通利三焦水道，使羁留于关节经络的湿热浊毒，从小便而出，是直接的“降浊”之法；苍术、白术燥湿健脾，能恢复中焦运化；人参、当归、知母、甘草益气养血，防燥伤正，调和诸药。全方配伍体现了“上下分消，升降结合”的要义：升麻、葛根等“升清”外散，茵陈、泽泻等“降浊”下利，苍术、白术固守中焦枢纽，使湿热浊毒从上下内外分消而解，气机复常，则红肿热痛自除。然急性期当以“清热利湿”为第一要务，“升清”之法仅作为因势利导、分消邪热之辅助，须在湿热郁遏、气机不畅的病理前提下灵活施用，不可盲目升散。

3.3 慢性期：益气清热、化痰通络、健脾温肾

慢性期病机本虚标实、虚实夹杂，临证当辨虚实主次，分证论治。① 脾虚湿热证：此证以脾虚不运、湿热内蕴为病机关键，治以益气健脾、清热利湿为主，代表方为防己黄芪汤^［23］。方中防己祛风行水，直入经络清除风湿；黄芪益气固表，补脾肺而助驱邪外出，二者相合为君，利水而不伤正、益气以助祛湿；白术燥湿健脾，助防己利水，更助黄芪实卫固表，是为臣药；生姜、大枣、甘草调和营卫，补益中州，甘草兼能调和诸药，共为佐使。全方补中兼运，扶正与祛邪并施，契合“脾虚湿热”之病机特点。② 痰瘀痹阻证：此证以痰浊与瘀血相互胶结、留着筋骨为核心病机，治以化痰散结、活血通络为主，常用上中下通用痛风方、双合汤等^［24-25］。以上中下通用痛风方为例：羌活、白芷、桂枝、威灵仙升发走表，宣散风邪，通利关节，引在里之湿浊向外透散，兼祛除游走于经络骨节之风寒湿邪；黄柏、苍术、龙胆草、防己清热燥湿，引浊下行，通利三焦水道，使羁留于关节经络的湿热浊毒从小便而出；姜制天南星燥湿化痰，桃仁、红花、川芎活血化瘀，神曲消食导滞，数药合用能恢复中焦运化，疏通气血郁滞，并调和诸药以防攻伐太过。全方体现了“升清以宣散、降浊以分消”之配伍思路。③ 脾肾亏虚证：此证病久及肾，脾肾阳气俱虚，水湿浊毒失于温化，治以健脾温肾、燥湿化浊为主，方选济生肾气丸合参苓白术散^［26］。济生肾气丸中附子、肉桂大辛大热，直入命门，复肾脏化气行水之职，乃“温阳以化气”之核心；熟地黄、山茱萸、山药滋填肾精，阴中求阳，使温而不燥；茯苓、泽泻、车前子、牛膝渗利水湿，导浊下行，给湿邪以出路，共奏温肾化气、利水消肿之功。参苓白术散中人参、白术、茯苓、甘草益气健脾，复中焦运化之职；山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，兼顾固涩；砂仁芳香醒脾，化湿和胃，桔梗载药上行，宣肺以提壶揭盖，使气化得行，湿浊得降。两方合用，温补肾阳与健脾燥湿并施，开阖有度，标本兼顾。

以上治法虽各有侧重，然皆遵循“补气、温阳、养血以助升清；利湿、化瘀、化痰以促降浊”之总则。茯苓、泽泻、防己、车前子等通利水道、引浊下行之品贯穿其中，体现了“升清降浊”理论在慢性期复杂病机中的灵活运用。通过扶正与祛邪并举，使清阳得升、浊阴得降，痰瘀渐化，正气得复，则病情得以控制。

4 小　结

本研究基于“升清降浊”理论，系统探讨了HUA病因病机演变与治则治法。HUA核心病机在于脾胃升降失司，清阳不升、浊阴不降，导致全身气化失常、清浊相干，浊毒内蕴。同时构建了以脾胃为枢纽、累及肾脏的病机演变框架，系统阐释了HUA的阶段性发展规律。在治疗上，本文依据不同病期确立治则：无症状期以健脾化湿、升清降浊为主，截断病势于未发；急性发作期以清热利湿、通络止痛为要，宣上渗下，分消邪热；慢性期则需脾肾双补、涤痰化瘀，扶正祛邪以复其升降之常。分期治法虽各有侧重，然“复其升降之常”乃贯穿始终之要义。综上，本研究为HUA的中医辨治提供了一个以恢复机体气化和重建水液代谢平衡为核心的治疗思路，对临床实践具有一定的指导意义。未来，可在理论验证与临床证据积累的基础上，进一步探索分级诊疗模式，为HUA的全程管理提供优化方案。

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基金资助

福建中医药大学中医骨伤科学学科开放课题(XGS 2023009)

福建省卫健委科技计划项目(2023GGA082)

福建省高校产学合作项目(2022Y4007)