万文蓉温法辨治慢性阻塞性肺疾病经验撷菁

摘要

本文总结了万文蓉教授治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床经验，其认为风寒之邪为COPD急性加重期的诱因，当温宣、温散以辛温通达、散寒解表，方用麻黄附子细辛汤、小青龙汤或经验方宣肺煎等，常配伍防风、地龙等随证加减；痰瘀内伏为急性加重危险窗期之宿根，当温通、温化以化痰逐瘀、温阳通络，方选桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、春泽汤或蠲痰汤等，可佐以三棱、莪术、青皮、陈皮等行气化瘀；阳气虚衰为稳定期之内因，当温补以益气助阳，方用补中益气汤、温阳益气护卫汤或升散方等，并可酌情佐用葶苈子等苦味药以兼顾气逆标实。故临证时在防诱因、除宿根、重内因的基础上，强调温法的治则，全病程以温法为纲，分期立法选方，为中医临床治疗COPD提供新思路。

关键词

慢性阻塞性肺疾病 / 温法 / 中医药治疗 / 名中医经验

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一种以气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，临床表现为慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、喘息、胸闷等呼吸系统症状^［1］。研究显示，预计到2060年，慢性阻塞性肺疾病导致的死亡人数每年将超过540万。因此，COPD是一个重要而紧迫的全球公共卫生问题^［2］。目前，西医药物治疗是COPD的常见治疗方式，但无法逆转肺功能的持续下降^［3］。临床研究表明，中药治疗慢性阻塞性肺疾病可有效缓解症状、增强体质、减少急性发作，从而改善患者生活质量^［4］。针对不同临床特征的COPD患者采用个体化中医方案，疗效优于单纯西药治疗^［5］。

万文蓉教授为国家中医药管理局第三批全国老中医药学术经验继承人、第二批全国优秀中医临床人才、福建省老中医药专家学术经验继承工作指导老师、福建省名中医，长期从事针药并治呼吸系统疾病及各种疑难杂症的临床研究，深受国医大师洪广祥教授“治肺不远温”思想的影响，结合自身的临床经验，提出了全程温法的治疗思路，即将温法贯穿于COPD治疗的全过程。临床上可根据COPD症状的急缓、轻重分为急性加重期、急性加重危险窗期和稳定期^［6］，本文将围绕COPD不同分期的病因病机特点进行辨证论治。

1 COPD病因病机

中医将COPD归类于“咳嗽”“喘证”“痰饮”“哮病”“肺胀”等范畴^［7］。COPD病位在肺，但与脾、肾关系密切，病理因素包括痰浊、水饮、血瘀，病性总属虚实夹杂^［4］。临床上COPD患者常表现为久咳、久喘、久哮等导致咳喘反复发作，以秋冬季节或气候变化时尤为明显。万文蓉教授认为，风寒之邪为COPD急性加重期的诱因。外邪侵袭是COPD发病的外在条件^［6］，《医学心悟》曰：“咳嗽之因，属风寒者，十居其九”^［8］，又《素问·咳论》云：“肺寒则内外合邪，因而克之，则为肺咳”“故五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳”^［9］325。风寒之邪，自表而入，玄府壅闭，卫阳郁遏，表气不通，则内迫于肺，肺为华盖，主宣发肃降，肺气失于宣发，气道为之壅塞，呼吸为之迫促，气逆于上，则咳嗽阵作。故外感寒邪是导致COPD发作的最常见诱因。而COPD急性加重危险窗期多以痰瘀内伏为之宿根。《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”^［10］，COPD的产生、变化与痰瘀等有形实邪结聚阻滞气道关系密切^［11］。痰浊者，津液之败浊，瘀血者，血液之凝滞，二者相互搏结，如油入面，胶固难分，沉伏于膈膜之间，窠臼于肺络深处。平日虽不显于外，然如潜龙在渊，稍感外邪或情志饮食失宜，则窠中伏寇怫然扰动，上干清道，壅塞息机。肺体本如蜂窠，轻清通畅，今则痰瘀浸淫，窒塞窍隧，使清阳不升，浊阴不降，初则妨碍气机，久则侵蚀形脏，致肺体胀满，弹性渐失，如陈旧囊袋，张缩无力。因此痰瘀伏肺为COPD缠绵难愈的宿根。稳定期则以阳气虚衰为其内因。阳气虚衰是发病的内在因素，从受众群体来说，COPD大多为老年人患病^［2］，孙思邈《千金翼方》曰：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”^［12］，且老年人因阳气不足、脏腑功能减退，气化功能偏衰，易生成痰湿^［13］。因此COPD老年患者病机可概括为脏器衰老，阳气不足，痰湿偏盛。且《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺”^［9］887，由此因虚致实，复因实更虚，虚实夹杂，循环往复，终成咳、喘、痰鸣诸症缠绵难愈之痼疾。COPD患者多素体阳气亏虚，腠理疏松，卫外不固，易为风寒之邪侵袭，引动伏饮。阳气虚衰则宗气下陷、胸阳不展，甚则命门火衰、气不归根，致动则气喘。病本为肺脾肾阳气俱虚，温煦失司，水聚成痰、血滞成瘀；标为痰瘀互结，深伏肺络。内外相引，虚实夹杂，反复发作，缠绵难愈。因此COPD病因病机可概括为风寒之邪为急性加重的诱因，阳气虚衰为稳定期之内因，痰瘀内伏为急性加重危险窗期之宿根。

2 全程温法论治COPD

万文蓉教授认为全程温法当贯穿于COPD治疗的全过程，并进一步辨证将温法细分为温宣、温通、温散、温化、温补5种具体治疗方式。

2.1 急性加重期应温宣、温散以防诱因

急性加重期指患者呼吸道症状急性恶化的阶段^［6］；COPD诱因为风寒之邪，在急性加重期易复感风寒等外邪导致急性发作^［14］。万文蓉教授认为，风寒之邪当以温散、温宣为主，盖寒者热之，闭者宣之，此天地阴阳之道也。温散令寒邪从表而解，温宣使肺气自内而通。寒邪入侵后首犯肺卫，肺失宣降，患者短期出现咳嗽、咯痰等症，《类证治裁·喘证》提出“喘由外感者治肺”^［15］。《黄帝内经·素问》云：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”^［9］184非辛温不足以开腠理，非发散不足以驱寒邪，因此，急性加重期应以祛邪为主，可用辛温宣发为主的温宣法。针对风寒犯肺证，代表方剂如宣肺煎、宣散方等以宣降肺气、解表散寒。其中，宣肺煎是万文蓉教授临床常用经验方，由麻黄、细辛、法半夏、生姜、紫菀、款冬花、干地龙、蝉蜕组成。而宣散方是在小青龙汤的基础上去芍药、桂枝、五味子加紫宛、款冬花，杏仁、桃仁、葶苈子、青皮、陈皮组成，旨在宣肺散寒、化痰通络。针对阳虚寒盛证，亦可用以温阳散寒为主的温散法，代表方剂如麻黄附子细辛汤、小青龙汤，兼有表证时加用防风、乌梅以祛风收涩；伴咽痒作咳者加地龙、蝉蜕、桔梗以利咽止痒；伴鼻塞、头痛者加白芷、路路通以开窍。

2.2 急性加重危险窗期宜温通、温化以除宿根

急性加重危险窗期指急性加重后至稳定期之前的过渡阶段，通常为急性加重期后的8周内，此期再发加重的风险极高^［6］。万文蓉教授认为，此期针对痰瘀伏肺应以温通、温化为主，盖血属阴类，得寒则凝，得温则行，痰为阴邪，非阳不运，非气不化。肺中沉寒痼冷，必借少阳生发之气，温化非独祛邪，实助真阳蒸腾，使水谷精微得正化而不生浊痰，令经络通道得煦濡而不成瘀阻。有研究表明，急性加重危险窗期多为正虚邪恋，以虚损为主，兼以痰瘀阴邪，当“祛邪扶正并重”，兼顾化痰活血与补益肺脾肾而立法组方辨证治疗^［16］。临床实践也证实，采用益气健脾、清肺祛痰、活血化瘀等中医疗法可取得理想的效果^［17］。因此，在此期应温通、温化，补泻并用以益气助运、除痰瘀宿根，可选春泽汤、二陈汤、蠲痰汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤等以温阳散寒、祛痰逐瘀。其中蠲痰汤由法半夏、干姜、猪牙皂组成，旨在温散顽痰。临床上针对寒瘀阻络证，采用以辛温通络为主的温通法，代表方剂如桂枝茯苓丸、阳和汤、血府逐瘀汤；针对阳虚痰滞证，则以温阳化痰为主的温化法，代表方剂如三子养亲汤、二陈汤、苓桂术甘汤、春泽汤。若血瘀症状明显时可配合使用地龙、三棱、莪术、土鳖虫等行瘀通络，医家有言“善治痰者，不治痰而先治气”^［18］，也可加用青皮、陈皮、猪牙皂等以行气助运。但目前以危险窗期患者为研究对象可参考的资料较少，张海龙等^［19］认为此概念的提出为防治COPD提供新的思路与策略，或可成为COPD治疗的新前景。

2.3 稳定期需温补以重内因

稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状一定时期内保持稳定的阶段^［6］；万文蓉教授认为，此期气阳亏虚当以温补为主，COPD日久耗损正气，则上焦宗气亏虚，下焦真阳衰微。譬如洪炉，薪炭不足则温热难继。此期当遵从虚则补之，寒者热之，温不足以煦脏腑，补不足以复元气。正如张景岳言：“可见天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”^［20］温补之道，犹如鼎釜添薪，微焰重明。有研究亦证实，阳气虚衰是COPD咳嗽咳喘发作的重要内因，最终易致肺之形气俱损，此期当以补虚为主要治疗方法，常用健脾补肺法、益肺补肾法^［21］。因此稳定期当以补虚为主，可用温阳补益为主的温补法，针对阳气亏虚证，代表方剂如补中益气汤、补元汤、温阳益气护卫汤、升散方、升陷汤等益气健运，甘温助阳，降逆平利气喘。其中温阳益气护卫汤由玉屏风散、桂枝汤、二仙汤组成，可调和营卫、振奋真元；升散方是在补中益气汤的基础上加减大枣、葶苈子、青皮、陈皮、熟附子而成，旨在升阳举陷，补气固根。另外，稳定期在补虚的基础上也应兼治标实，用药时可加用苦药，如葶苈子、青皮等，如《素问·藏气法时论》所言：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”^［9］210，取其清热、降逆、通便等作用，以治标实。

病例介绍

陈某，男，55岁，于2023年8月25日初诊。患者COPD病史8年余，平素易感冒，感冒后（受风寒后）易发作。辰下：面色晦暗，唇色暗，咳嗽时作，咳痰色白，纳可，大便正常，日一行，寐可，时欠佳，舌紫暗、苔白腻，脉细滑。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：咳嗽（痰瘀阻肺证）。处方：苓桂术甘汤合蠲哮汤加减，组方：茯神15 g，桂枝10 g，麸炒白术10 g，法半夏10 g，生姜10 g，猪牙皂5 g，益母草30 g，水蛭3 g，炙甘草6 g。共7剂，水煎内服，分早晚2次温服。嘱患者忌生冷。

9月5日二诊：服药后患者痰较前减少，自觉咽部有痰，咳痰尚可，痰色白，但吐痰后气喘，腹部胀闷不适，白昼易困，视物模糊，双下肢瘀斑色黑，自诉行走后缓解，纳寐可，大便日一行，不成形，小便正常。舌中有裂纹，苔中剥、余苔薄，脉细滑。处方：守上方加青皮、陈皮各10 g。共7剂，煎服法嘱托同前。

9月26日三诊：服药后，诸证平。唯晨起咳痰，量少，伴咳嗽气喘，时困，纳寐可，精神可，大便正常，舌红绛，苔剥白腻，脉细滑。处方：茯苓10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，炒芥子10 g，莱菔子10 g，紫苏子10 g，苦杏仁10 g，葶苈子20 g，水蛭3 g，炙甘草6 g。共7剂，煎服法同前。

按语：本案患者病机可概括为肺气亏虚为本，痰瘀互结阻肺为标，复感风寒引动伏邪。COPD反复发作，迁延不愈，耗伤肺气，肺气虚则宣肃失职，津液输布失常，聚湿成痰；患者又年过五旬，阳气虚弱，气虚推动无力，血行迟滞，易生瘀血，痰湿与瘀血相互胶结，共同阻痹于肺络气道；平素易感风寒外邪引动体内伏痰，加重气滞血瘀，致痰瘀阻肺证候迁延不愈，乃处于COPD之急性加重危险窗期。初诊万文蓉教授方用苓桂术甘汤合蠲哮汤加减以温通、温化，行温阳散寒、化痰降逆、活血通络之功。方中苓桂术甘汤以温运脾阳，化饮利水，《金匮要略心典》谓之：“苓桂术甘汤，温中燥湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也^［22］；《景岳全书·喘促》云：“治风寒之实喘，宜以温散”^［23］。方中半夏降逆下气、燥湿化痰，生姜温中散寒、温肺止咳，猪牙皂温阳散寒、通利九窍，三者合为蠲痰汤，可温散胶着之顽痰；益母草活血化瘀，水蛭通络入脑，二者可温通痹阻之瘀血。二诊万文蓉教授守方加青皮、陈皮各10 g，朱丹溪有言：“善治痰者，不治痰而治气”^［18］，故加青皮破气行积，陈皮辛温健脾燥湿化痰，以温散、温化治其气滞。三诊以二陈汤合三子养亲汤化痰浊，《医名别录》认为紫苏子“主下气，除寒中”^［24］，《本草纲目》谓莱菔子：“生能升，熟能降，升则吐风痰，散风寒……降则定痰喘咳嗽”^［25］，白芥子性温，三子均味辛，辛以散寒，助气以行，使肺脉通调，气行有道，肺之宣降功能得以恢复正常。3周后再复诊，患者未诉明显不适。纵观此案，集温通、温散、温化为一体的全程温法治疗，使宿根得除，内因得解，故收效甚优。

3 小　结

万文蓉教授认为COPD总病机为诱在风寒外邪，本在阳气虚衰，标在痰瘀互结。其主张在温法治疗的基础上，急性期治其标，常用麻黄系列方，急性加重危险窗期除其根，常用化痰行瘀及茯桂系列类方，稳定期治其本常用升陷汤或补中益气汤等方。治疗中，也要谨守全程温法之旨，根据痰、瘀、气、虚的偏盛偏衰，动态调整温化、行气、活血、泻肺、扶正药物的比例与配伍，取其法而不拘泥其药，方能守正创新，使验方发挥其更大的作用。

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基金资助

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