郭维琴教授基于“益气活血法”论治冠心病经验

摘要

本文系统总结了郭维琴教授基于“益气活血法”辨治冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的学术思想与临证经验。郭维琴教授继承并发展郭士魁“活血化瘀”理论，提出“气虚血瘀”为冠心病核心病机，强调以“益气活血”为根本治法。在辨证论治上，郭维琴教授主张病证结合、分层施治。临证以自拟益气通脉汤（党参、炙黄芪、丹参、红花、鬼箭羽、郁金、片姜黄、枳壳等）为基础方，方中党参、炙黄芪益气扶正以治本，丹参、红花、鬼箭羽分层活血以治标，郁金、片姜黄寒温并用调畅气血，全方共奏益气通脉之功。其临证还注重随证化裁：气虚及阳者加薤白、川芎、荜茇温通宣痹；心神不宁者配酸枣仁、远志安神定志；久病及肾者投补骨脂、菟丝子温补肾阳；肝郁化火者加川楝子、赤芍、白芍疏肝泄热。在分期论治方面，郭维琴教授针对冠心病稳定期，以益气活血、顾护心脾为要，旨在固本培元、预防复发；对于介入术后患者，认为金刃损伤易耗气动血，进而加重气虚血瘀病机，故治疗更侧重益气以助脉道通利、活血以防范支架再狭窄，并兼以化痰散结、杜绝瘀毒壅滞，充分体现“既病防变”的防治理念。全文结合典型医案，体现郭维琴教授“病证结合、分层论治”的辨证特色，为中医药防治冠心病提供临床参考。

关键词

冠状动脉粥样硬化性心脏病 / 胸痹 / 心痛 / 益气通脉汤 / 名医经验

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）是现代社会中严重危害人类健康的主要疾病之一，其发病率与病死率居高不下，防治任务艰巨^［1-2］。在现代医学体系中，冠心病的管理涵盖了药物治疗、介入及外科手术等多重手段，并取得了显著进展^［3-4］。与此同时，中医药在冠心病防治领域积累了丰富的理论与临床经验^［5］，其整体观念与辨证论治体系，尤其在改善患者临床症状、提高生活质量、调节整体机能以及预防复发等方面，展现出独特的优势和重要的补充治疗价值^［6-7］。

冠心病归属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，其诊治历史悠久，理论内涵丰富^［8］。现代中医在继承传统的基础上，不断结合当代疾病谱与临床特点进行发展与创新，使中医辨治冠心病的思路与方法日益系统与深入^［9-10］，且研究证实中医药治疗冠心病具有明显的心脏保护作用^［11-12］。在此背景下，深入总结名老中医的临证经验，对于提升中医防治冠心病的临床水平具有重要的现实意义。

郭维琴教授是全国名中医，首都国医名师，北京中医药大学东直门医院心血管科首席专家，同时也是著名中医心血管病专家郭士魁学术思想的重要继承人。郭维琴教授在数十年的临床与科研工作中，深研冠心病的中医病因病机，在全面继承其父郭士魁“活血化瘀”学术精髓的基础上，系统提出了以“气虚血瘀”为核心病机的辨治体系^［13-14］，并创立了以“益气活血法”为指导的代表性方剂，在临床上取得了确切的疗效，形成了特色鲜明的学术思想。

本文旨在系统梳理郭维琴教授基于“益气活血法”论治冠心病的学术思想与临证经验。通过对其病因病机认识、治法方药特色以及典型医案的阐述，深入解析其辨证思维与用药规律，以期为中医临床工作者提供借鉴，进一步丰富冠心病的中医诊疗实践。

1 病因病机：郭维琴教授对“气虚血瘀”理论的独到阐发

郭维琴教授在数十年的临床研究与实践中，对冠心病所属胸痹、心痛的病机形成了深刻而系统的认识。她并非简单罗列传统病因，而是紧扣“气虚”与“血瘀”的内在逻辑，构建了以“益气活血法”为核心的病机理论体系。其核心学术观点为：心气亏虚是冠心病发生和发展的根本病机，脉络瘀阻为其直接关键的病理环节，二者互为因果，形成“本虚标实、因虚致瘀、瘀久伤正”的动态演变过程。

1.1 心气亏虚是发病之基，贯穿始终

郭维琴教授认为，现代冠心病患者，尤其是中老年及久病者，其发病基础普遍在于 “心气亏虚”^［15］。此“气虚”并非单一见症，而是涵盖了心气、宗气乃至肾气的整体虚损。心主血脉，气为血帅，心气充沛方能鼓动血脉周流不息。若因年老体衰、久病耗损，或劳倦过度，导致心气（或兼及脾肾之气）不足，则推动血行的原动力减弱^［16］。郭维琴教授临证特别注重辨识此类“气虚”的特有表现：患者胸闷、胸痛常伴有明显的乏力、气短，且症状在劳累后诱发或加重，此即“动则耗气”的典型体现。她强调，气虚是“本”，是疾病发生和发展的内在基础，贯穿于冠心病病程的各个阶段，决定了疾病的转归与预后。

1.2 脉络瘀阻是病理关键，因虚而致

在气虚为本的基础上，郭维琴教授指出“脉络瘀阻”是引发胸痹、心痛症状的直接病理因素^［15］。其机制在于“气行则血行，气虚则血滞”。心气虚弱，推动无力，血液运行迟滞，留而为瘀，痹阻心之脉络，所谓“不通则痛”。郭维琴教授特别阐明了此“血瘀”是由虚致实的结果，是“气虚”这一根本原因所导致的功能性病理产物。因此，临床所见“血瘀证”，常与“气虚证”并存，表现为胸痛固定不移、舌质紫暗或有瘀斑，但脉象多见沉细、无力或涩而弱，此即“虚中夹瘀”之象。她认为，血瘀既是病理产物，又可作为新的致病因素，进一步阻碍气血运行，耗伤正气，形成恶性循环。

1.3 气虚血瘀、虚实夹杂的动态演变

郭维琴教授将冠心病的核心病机精炼地概括为“气虚血瘀，本虚标实”。然而这一病机并非静态不变，而是处于动态演变之中。初期多以心气虚为主，血瘀为次；病程迁延，则气虚日甚，血瘀渐重，甚则气虚及阳，导致阳虚寒凝，加重血瘀；或气虚运化失常，津液停聚为痰，形成“痰瘀互结”的复杂局面。然而，无论兼夹寒凝、痰浊，抑或是出现心肾阳虚、水饮内停等变证，“气虚”与“血瘀”始终是贯穿其中的两条主线。郭维琴教授的“益气活血法”，正是针对这一核心病机而设：益气以固其本，从源头增强运血之力；活血以治其标，直接疏通痹阻之脉络。二者相辅相成，旨在切断“因虚致瘀、瘀久伤正”的病理链条，体现了“标本同治、以本为主”的治疗思想。

2 基于“益气活血法”论治冠心病

郭维琴教授所倡益气活血法，并非益气药与活血药的简单叠加，而是基于对“气虚血瘀” 病机动态演变规律的深刻认识，所形成的层次清晰、标本兼顾的完整诊疗体系。该法以补为通，以通助补，旨在恢复气血运行的正常秩序。临证中，郭维琴教授谨守“气虚血瘀”这一核心病机，确立了“益气通脉汤”作为基本方。该方由党参、炙黄芪、丹参、红花、鬼箭羽、郁金、片姜黄、枳壳组成。全方结构严谨，以党参、炙黄芪益气扶正为君，奠定运血之基；以丹参、红花、鬼箭羽分层活血为臣，直捣瘀阻之标；佐以郁金、片姜黄寒温并用，枳壳理气宽胸，共为佐使，调畅气血。此方集中体现了郭维琴教授“益气以治本，活血以治标，调气以助通”的处方思想，是“益气活血法”的具象化与核心载体。

2.1 益气扶正，以运血行

郭维琴教授认为，“益气”是治疗的根本与前提。心气（兼及宗气、脾气）亏虚，推动无力，是血行滞涩的始动因素。因此，“扶助正气”旨在从源头增强心脏泵血与推动血脉运行的原动力，此即“气旺则血行”之理。郭维琴教授常用党参、炙黄芪等甘温平和之品，强调其“慢病缓治”、培补根基的作用。临证中，她尤为重视辨识气虚的程度与兼夹情况。若单纯心气虚则以党参、炙黄芪为主；若气虚及阳，胸阳不振，则适时加入薤白、桂枝等通阳之品，使补气而不壅滞，温阳而不燥烈。

2.2 活血化瘀，分层施治

针对“血瘀”这一关键病理环节，郭维琴教授继承了其父郭士魁先生“分层用药”的学术思想，强调根据血瘀的轻重、新旧以及是否兼夹他邪，选择不同层次和特性的活血药物，以求“祛邪而不伤正”^［17］。对于一般血瘀，常用丹参-红花药对，一微寒一辛温，性味调和，活血养血^［18］；对于病程日久、瘀阻较重的“顽瘀”“陈血”，则善用鬼箭羽，取其“散恶血、破陈血”之力，专攻脉络深伏之瘀滞^［19］。这种由浅入深、分层破解的治疗策略，是其活血化瘀思想的精髓，避免了活血过猛伤正或药力不及留邪之弊。

2.3 寒温并用，气血双调

在行气活血的具体运用上，郭维琴教授尤擅“寒温并用、气血双调”之法，以推气散（枳壳、片姜黄）化裁为代表。她认为，胸痹之气滞血瘀，常有寒热偏性或气血侧重不同。方中郁金与片姜黄同源异功^［20］，一者性偏寒凉，功擅行气解郁、凉血活血，针对兼有郁热或血热者；一者性偏辛温，长于破血行气、温经止痛，针对寒凝气滞血瘀者。二者与宽胸理气的枳壳相伍，构成一个灵动的小方，能够宣畅胸中气机，促进血液运行。此法体现了郭维琴教授在活血通络时，注重调畅气机、辨明寒热的精细辨证思维。

2.4 辨证论治，随证化裁

基于上述治疗思路，郭维琴教授在临床中形成了固定主方与灵活化裁相结合的用药模式。其认为，气虚血瘀是许多心系病证的基础病机。若心气不足，推动无力，则血行迟滞，心脉不畅；气血不能荣养心神，则失眠多梦、睡眠不安。正如《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神”“心气虚则悲，实则笑不休”^［21］。心气既虚，神失所养，故见神志不宁诸症。此时可在益气活血基础上，酌加灵磁石、炒枣仁、远志等，灵磁石重镇安神，炒枣仁养血安神，二者协同补心养血，镇定安神，少佐远志化痰定志，宁心安神。

若气虚日久，累及阳气，致心阳不足，阳虚寒凝，血瘀重症，胸阳不展，则可仿仲景《金匮要略》胸痹治法，加入薤白、川芎等药。薤白味辛，善宣通胸中阳气、散阴寒痰浊之结滞^［22］；川芎为“血中之气药”，既能活血化瘀，又能行气开郁，其性善走窜，上行头目，下行血海，旁通络脉^［23］。二者协同，气血得以运行，疼痛自止。若有胸痛彻背者，则可在方中加入羌活一味。此药虽非常规治疗胸痹的首选药物，但其辛散温通、气雄而烈，长于祛除上半身风寒湿邪、通痹止痛；归于膀胱经，能引药力作用于太阳经及背部，疏通背部经络，散寒除湿，从而缓解彻背之痛^［24］。

心气根于肾，心气亏虚，久病必及于肾。肾阳不足者投补肾脂、菟丝子温补肾阳。肾为先天之本，脾为后天之本，肾阳不足则脾阳亦衰，先后天互生互济之机失常。脾阳不足者，四肢不温、手足尖凉，可加干姜、桂枝、附子等宣痹散寒；若伴有脾胃不足、便溏者，加入苍术、白术、茯苓等健脾化湿；若胃寒腹泻者，则可加入荜茇。

若患者年老体虚、肾精亏耗，加之肝肾同源，精亏则血少，故易致肝肾阴虚。肝肾阴虚者，手足心热、腰膝酸软，或伴有心悸，则加入赤芍、白芍、当归等养血活血；若有烦躁易怒者，则可加入川楝子、薄荷等疏肝泄气。在临床均收到较好的疗效。此外，郭维琴教授对于冠心病稳定期患者，注意益气活血、顾护心脾，以防复发；而针对介入术后患者，则需注意金刃损伤耗气动血，治以益气为主，兼以化痰散结。

病例介绍

患者张某，男，33岁，于2021年6月1日初诊。主诉：胸骨后疼痛9个月余。患者2020年9月某日夜间无明显诱因出现胸骨后疼痛，向背部放射，于当地某医院就诊，入院行冠脉CT提示LAD近中段弥漫性狭窄80%，开口次全闭塞，LCX未见明显狭窄，诊断为“急性广泛性前壁心肌梗死”，行介入治疗置入支架1枚，经治疗后胸痛缓解出院。刻下症：偶有胸闷胸痛，心悸乏力，畏寒肢冷，纳可，眠可，二便调。舌质淡暗，舌体胖大有齿痕有瘀斑，苔白腻，脉细滑。既往有高血压、高脂血症、糖尿病病史。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；中医诊断：胸痹（气虚血瘀兼胸阳不振证）。中医治法为益气活血，温阳化痰，方用益气通脉汤加减。组方：党参20 g，炙黄芪20 g，丹参20 g，红花10 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，片姜黄10 g，莪术10 g，昆布10 g，浙贝母10 g，荜茇6 g，薤白10 g，川芎10 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2021年8月3日二诊：患者药后心悸乏力减轻，胸闷未发，胸痛发作次数明显减少，畏寒稍减，食欲有所增加，二便调，然心脉不畅，心神失养，出现眠差现象。中医治法为益气活血，温阳化瘀，佐以安神。方用益气通脉汤加减。组方：上方加入五味子10 g，炒酸枣仁10 g，远志6 g。28剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2021年10月13日三诊：患者自行停药约1个月，心前区痛偶发，傍晚时易发疲累，心悸未发，但心气久虚，累及肝脏，肝气郁结，郁而化火，故又见情绪激动。中医治法为益气活血，温阳化瘀，佐以疏肝理气。方用益气通脉汤加减。组方：上方去莪术、昆布、浙贝母、荜茇、五味子、炒酸枣仁、远志，加入川楝子10 g，赤芍15 g，白芍15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，厚朴10 g。28剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2022年2月22日四诊：患者诉已无明显胸闷胸痛，偶有乏力，易疲劳，畏寒肢冷，且以膝关节以下为甚，睡眠早醒不易再眠。中医治法为益气活血，温阳化瘀，方用益气通脉汤加减。组方：上方去郁金、片姜黄、川楝子、炒白术、茯苓、厚朴，加入荜茇6 g，细辛3 g，川牛膝10 g，补骨脂12 g，菟丝子20 g，合欢皮20 g，远志6 g，炒酸枣仁15 g。28剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2022年3月22日五诊：患者诉服上方后乏力、畏寒肢冷缓解，睡眠好转，食欲差，药后半小时内胃中不适。胸闷胸痛发作2～3次/月。中医治法为益气活血，温阳化瘀，佐以健脾和胃。组方：上方去补骨脂，菟丝子，赤芍，白芍，加入郁金10 g，片姜黄10 g，炒白术12 g，茯苓15 g，炒谷芽10 g，炒稻芽10 g，鸡内金10 g。28剂，日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

患者遵医嘱，经系统调治后，已无明显胸闷胸痛，心悸乏力显著减轻，畏寒肢冷好转，纳可，眠可，二便调。

按语：本例胸痹系心气亏虚，鼓动无力，一则血不养心而心悸，神失所荣而乏力；二则胸阳式微，失于温煦，故畏寒肢冷；三则子病及母，脾土失温，运化不及，水湿内蕴，化为痰浊，故舌淡胖有齿痕、苔白腻。气虚行血不及，血滞为瘀，与内蕴之痰浊互结，痹阻心脉，胸阳不展，故发为胸闷胸痛。证属气虚血瘀兼胸阳不振，治疗用益气活血，温阳化痰。

本方之设，紧扣“益气活血、温阳化瘀”之法。以党参、黄芪峻补心脾，固本培元，资生气血，助血行之力；薤白、荜茇、川芎相伍，辛温通阳，开痹散寒，直折胸背冷痛。更集丹参、红花、鬼箭羽与郁金、片姜黄为一炉，功专活血行滞，力破久病深瘀。佐以莪术破气消积，昆布、浙贝化痰软结，非独为痰瘀互结之证而设，亦寓防其壅滞、杜其再闭之远虑，乃既病防变之巧思。诸药合力，共奏扶正祛邪、通脉止痛之功。

二诊患者心悸乏力减而寐差，此乃心脉渐通，然气血未充，心神失养。故于原方基础上加入五味子、酸枣仁、远志养心安神，旨在交通心肾，安定神志。

三诊患者自行停药后，出现情绪激动，此为久病气虚及肝，肝失疏泄，气郁化火之兆。故调整方略，去部分化痰散结及安神之品，加入川楝子疏肝泄热，赤芍、白芍养血柔肝兼清肝热，白术、茯苓、厚朴健脾理气，以防肝木乘脾。此变通在于兼顾新出现的肝郁标证。

四诊患者主症缓解，但畏寒肢冷以下肢为甚，并见早醒，提示病久由心及肾，肾阳虚惫，心神不交。故去疏肝理气之品，重用荜茇、细辛温通少阴，加入补骨脂、菟丝子、川牛膝温补肾阳、强筋健骨，佐合欢皮、远志、酸枣仁解郁安神。治疗重心转向温补肾阳，以求根本。

五诊前方温补肾阳药物稍显滋腻，患者出现食欲减退、胃脘不适，此乃脾胃运化受累。故去补骨脂、菟丝子等，赤芍、白芍亦减，重新加入郁金、片姜黄活血行气，并重用炒白术、茯苓、炒谷芽、炒稻芽、鸡内金健脾和胃、消食导滞，确保药物吸收，顾护后天之本。

综观整个治疗过程，通过近一年的系统中医调治，患者胸痛、心悸、畏寒等核心症状显著改善，生活质量提高，且无需依赖再次侵入性操作，充分展示了中医辨证论治在冠心病治疗中的特色优势与个体化治疗价值^［25］。

3 小　结

郭维琴教授在继承“活血化瘀”学术思想基础上，提出冠心病“气虚血瘀”核心病机观，确立“益气活血”根本治法，并创制“益气通脉汤”。其用药注重益气扶正与活血通络相结合，强调辨证化裁、整体调理，对冠心病的诊治具有重要指导价值。通过总结其理论认识与临床经验，以期为中医药防治冠心病提供有益借鉴。

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基金资助

厦门市卫生健康高质量发展科技计划项目(2024GZL-CX51)

厦门市扶持中医药发展专项项目(XWZY-2025-0601)

厦门市扶持中医药发展专项项目(XWZY-2025-0513)