基于藏象学说从“瘀”辨治黄褐斑之思路

摘要

基于藏象学说阐释黄褐斑“瘀”的核心病机，梳理从五脏致瘀角度的辨治思路，为临床诊疗提供理论支撑。立足藏象学说“以象测藏”核心思维，结合中医“无瘀不成斑”理论，系统剖析心、肝、脾、肺、肾五脏功能失调致瘀的病理过程，及其与黄褐斑发生、发展的内在关联，并推导相应的论治法则，为黄褐斑的临床治疗提供了系统的理论指导与实践路径。

关键词

黄褐斑 / 瘀 / 藏象学说 / 五脏

藏象学说是中医学的核心理论之一，首见于《素问·六节藏象论》，以“以象测藏”为核心思维，强调通过人体外在生理、病理征象推演内在脏腑功能与气血津液的失衡状态，为中医辨证论治、整体调治疾病提供了重要理论支撑^［1］。黄褐斑是临床常见的获得性色素沉着性疾病，以育龄期女性为主要发病人群，面部对称分布的褐色斑片为核心特征，发病多与女性妊娠、生理周期、激素变化等因素相关，具有发病率高、易反复的特点^［2-3］。目前西医对症治疗短期疗效有限，且存在不良反应多、复发率高的弊端，中医以整体调理为核心，辨证论治结合多手段干预，在改善症状、调节体质及降低复发率方面优势显著。

中医古籍无“黄褐斑”病名，根据其皮损表现，可归属于“黧黑斑”“面尘”范畴，历代医籍明确其发病与脏腑亏虚、气血瘀滞、肌肤失养密切相关。《素问·六节藏象论》记载：“其华在面，其充在血脉”，奠定了面部色泽、气血状态与脏腑功能相应的理论基础，也为藏象学说“以象测藏”为核心思维来指导黄褐斑诊疗提供了经典依据^［4］。临床中医普遍认为“瘀”是黄褐斑发病的关键病机，脏腑失和、气血失调产生的瘀血阻滞面部脉络，肌肤失于濡养则瘀滞成斑。基于此，本文以藏象学说为理论核心，聚焦瘀血核心病机，探析黄褐斑的中医病机演变规律，总结对应的诊疗思路，为黄褐斑的中医临床防治提供理论参考。

1 五脏致瘀与黄褐斑病机钩玄

黄褐斑属本虚标实、虚实夹杂之证，以五脏失调为本，以瘀血阻滞为标，以肌肤失荣为果，病位在面，根于五脏气血津液失常。基于藏象“其华在面”理论，面部气血赖五脏濡养，五脏功能失常均可通过不同途径致瘀生斑：心气虚或心火亢盛可致血脉涩滞瘀阻，面失华泽；肝失疏泄、气机郁滞是育龄女性色斑高发的关键，气滞血瘀或瘀热互结壅滞头面；脾胃运化失常，气血生化匮乏、痰湿内生，痰瘀胶结阻滞络脉，致色斑顽固难消；肺失宣降则气血津液输布失常，面部微细络脉瘀阻、皮毛失荣；肾精亏虚、阴亏火燥，灼血成瘀、肌肤失养，是色斑暗沉、反复迁延的根本。气滞、气虚、痰浊、阴虚等各类病机最终均归于瘀血，瘀血阻滞头面脉络、耗损面部濡养，贯穿黄褐斑发生、发展及复发全程。

1.1 君火失宁，血滞成斑

《素问·五脏生成》言：“心之合脉也，其荣色也”^［5］49，面色荣润有赖心血畅达。黄褐斑作为面部色素沉着性疾病，其发生与心之功能失调密切相关。心主血脉，若思虑劳心，暗耗营阴，或五志过极，扰动心神，皆可致心气壅塞，血行涩滞，日久成瘀；或心血不足，脉道失于充盈濡养，血弱不华，皆可使瘀浊停聚于面，发为色斑。如《外科正宗》所云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉”^［6］318。此处“火”常责之心君不宁，君火失制，虚火挟瘀上熏于颜面，乃成褐斑。此类患者多伴见心悸、失眠、健忘、舌尖红或有瘀点等心神失养、血瘀内扰之象。

1.2 气机怫郁，瘀热上泛

《临证指南医案》曰：“女子以肝为先天”^［7］。女性经、孕、产、乳皆耗伤气血，情志亦易失调，肝气失畅则气滞血瘀，气机郁滞进而血瘀面络，因此肝气怫郁乃黄褐斑发病机理之关键。肝为血海，主藏血与疏泄，能调畅全身气机与情志。若情志不遂，抑郁恼怒，致肝气怫逆，疏泄不及，则气机郁滞。气为血之帅，气滞则血行不畅，瘀滞乃生；日久肝郁化火，火性炎上，熏灼血分，致血热瘀结，上蒸于面，发为色斑。《医宗金鉴》指其源：“忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上”^［8］。此论述阐释了从忧思抑郁到肝郁血弱，终致火燥瘀结于面的完整病机链条。此类黄褐斑常对称分布于双侧面颊、目下，色泽多为青褐或深褐，状如尘垢，其消长与情志波动同步；常伴有胸胁胀满、心烦易怒、经前乳胀、脉弦等肝气郁滞之象^［9］。

1.3 湿浊困遏，痰瘀互结

《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”^［5］451。脾主运化气血水湿，其功能失调为黄褐斑发病基础。饮食、劳倦损伤脾胃，运化失常则气血生化不足，面部失养；水湿停滞酿生痰湿，阻滞气血循行，痰瘀蕴结肌肤进而发为色斑。痰湿与血瘀相互搏结，形成痰瘀互结之病理产物，循足阳明胃经上犯颜面，滞于皮络，发为暗浊色斑。《诸病源候论》揭示：“五脏六腑，十二经血，皆上于面……痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊”^［10］。此论述明确指出了痰饮内渍导致面部气血涩浊不荣的病机。临床可见，此类黄褐斑多色泽晦暗、浊滞如蒙尘，常伴见面色萎黄或虚浮、纳呆便溏、肢体困重、舌体胖大边有齿痕、苔腻等脾虚湿盛、痰瘀交阻之象。

1.4 宣肃失司，浊瘀留颜

《素问·五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”^［5］70外感风燥寒邪或久病耗伤肺气，致肺失宣肃、治节失常，营卫滞涩、津液聚湿、血行迟滞，进而发为色斑。气滞、湿浊、血瘀三者互结，形成浊瘀之邪，滞留于皮毛腠理之间，发为色斑。《外科大成》论黧黑斑谓肺经浊气滞结而成，此论述直接指明了肺中浊气郁滞是导致面部斑驳的病理关键。此类黄褐斑多呈淡褐色或灰褐色，分布相对弥散，状如蒙尘，常伴有面色㿠白、气短懒言、自汗或盗汗、易患感冒、或慢性咳喘、皮肤干燥等肺气不足或宣降失常之象。

1.5 真阴亏耗，虚瘀泛面

《素问·阴阳应象大论》曰：“肾主骨……其色黑”^［5］41，明确指出肾藏精、主水、主黑色与荣华外现的生理特性，此为探讨黄褐斑病机之根本。黄褐斑作为面部色素沉着性皮损，其发生与肾之阴阳失衡、精血亏虚关系尤为密切。肾为水火之宅，内寓元阴元阳，乃精血生化之源。若因房劳过度、久病或年高体衰，耗伤肾精，则可导致2种主要病理转归：一为肾阴亏虚，阴不制阳，虚火内生，虚火灼伤阴血，煎灼成瘀；二为肾阳衰微，命门火衰，一则阴寒内盛，寒凝血滞，二则气化无权，水湿上泛。无论阴虚火旺抑或阳虚寒凝，最终皆可致瘀血、水湿等浊邪内生。此浊瘀之邪，随足少阴肾经之支脉（其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其络脉上络于面），上犯头面，滞于皮络，致使面部呈现本色外露之黧黑斑浊。《外科证治全书》阐发：“面尘之色，由肾阴不能上承，虚火滞血而成”，揭示了肾阴亏虚、虚火滞血的核心病机。此类黄褐斑色泽多深褐或黧黑，以颧部、颊部、前额等肾经相关区域为主，边界或清或浊，常伴见腰膝酸软、头晕耳鸣、健忘、发枯易脱等精亏之象；若偏阴虚者，或见五心烦热、舌红少苔、脉细数；偏阳虚者，则多见形寒肢冷、小便清长、舌淡胖、脉沉迟。此即“肾虚致瘀，水色外露”之典型表现。

2 从五脏致瘀论治黄褐斑

2.1 从心论治：宁心安神，通脉化瘀

《素问·六节藏象论》言：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”^［5］58。黄褐斑患者伴心烦失眠、情绪焦虑、舌尖瘀点，其病机核心为心火内扰、心血不足、脉络瘀滞，心神不宁是加重血瘀的关键诱因。结合藏象理论与临证体会，治疗当“从心论治”，确立宁心安神、通脉化瘀为基本法则。盖因“神安则血和，血和则斑消”，心为君主之官，心神安宁则脏腑协调、气血畅和。若心火亢盛或心阴不足，君火不宁，可进一步煎灼营血，加重血滞；心气不足则推动无力，瘀浊更易留结。《外科正宗》亦强调：“心主血，火旺逼血沸腾……治当……调和血脉”^［6］146。故临证施治常用养心阴、清心火、宁心神、通心脉、化瘀滞，诸法并用，选用远志、合欢皮安神解郁；黄连清心泻火；桂枝温通心阳、活血通络；丹参、川芎活血化瘀。心阴不足者配伍麦冬、五味子；心火偏亢者酌加栀子、淡竹叶；失眠甚者佐夜交藤、柏子仁。整体以调和心神、通畅血脉为要，瘀滞得化、气血上荣，色斑自可渐退。

2.2 从肝论治：疏肝解郁，行气活血

《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性，主于疏泄”^［11］。临床发现，育龄期女性黄褐斑占比最高，且色斑消长与情绪波动密切相关，病机以肝气郁结、气滞血瘀、瘀热互结为主。情志抑郁或急躁易怒，易致肝气怫郁，气机阻滞，血行不畅，瘀滞面络；郁久化火，火灼血分，瘀热上蒸，色斑色深难褪，常伴胸胁胀闷、经前乳胀、脉弦。基于肝郁血瘀的核心病机认知，治则重在疏畅气机、化解血瘀，兼顾柔肝养血，临床以疏肝行气配伍活血和血为基本用药思路，通过理顺肝脏气机，破除瘀阻血络。常用柴胡、香附疏肝理气；当归、赤芍养血活血；丹参、桃仁化瘀通络；白芍柔肝缓急；牡丹皮、栀子清泄郁热。气滞偏重者加郁金、青皮；血瘀明显者加红花、鸡血藤；郁热甚者配黄芩、夏枯草。通过疏通气机、活血通络，使肝气条达、血行通畅，瘀热得清、面络得养，色斑逐渐淡化。

2.3 从脾论治：健脾化湿，祛痰通络

《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”^［12］脾虚湿盛型黄褐斑病机关键为脾虚失运、痰湿内生、痰瘀互结、阻滞面络。脾为气血生化之源，运化失常则气血亏虚、面部失养；水湿不化聚为痰湿，阻滞气机，血行不畅，痰瘀胶结，顽固难消。针对脾虚湿盛、痰瘀互结的病机特点，施治以健脾固本为根本，同步化解痰湿、疏通络脉，恢复脾胃运化与统血机能，使湿痰自消、瘀血得散，逐步改善面部色斑皮损。常用党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气、祛湿和中；半夏、陈皮、苍术燥湿化痰、理气和胃；当归、鸡血藤、川芎活血通络；丹参、泽兰化瘀利湿。湿浊偏重者加薏苡仁、泽泻；痰瘀甚者配三棱、莪术；气虚明显者增炙甘草、大枣。使脾健湿化、痰散瘀消，气血生化有源、上荣于面，色斑得以改善。

2.4 从肺论治：宣肺润燥，调营消斑

《医学入门》谓：“肺主皮毛，肺气实则皮毛润泽，虚则枯槁。”^［13］临床观察部分黄褐斑患者色斑淡褐弥散，皮肤干燥，易感冒、自汗，病机为肺气亏虚，宣肃失常，营卫不和，浊瘀留颜。肺气不足或外感风燥，则宣降失司，气机不畅，津液不布，营卫滞涩，血行迟滞，浊瘀滞留皮毛腠理，形成色斑。故治肺重在宣畅肺气、疏解表邪，同时调和营卫、消散瘀浊，依托肺气宣通之力疏通体表络脉，化解郁结瘀滞，从而减轻面部色素沉着。常用麻黄、杏仁宣肺理气，石膏、桑叶清润肺气；白芷、桔梗通络引经；当归、川芎活血和营；茯苓、甘草调和诸药。肺气亏虚者加黄芪、党参；燥邪偏盛者配沙参、麦冬；营卫不和者佐桂枝、白芍。通过宣畅肺气、调和营卫、化瘀通络，使肺气得宣、皮毛得养、瘀浊得散，色斑逐渐消退。

2.5 从肾论治：滋肾温阳，益精化瘀

《素问·六节藏象论》曰：“肾者……其华在发，其充在骨。”^［5］58肾精充沛，则五脏调和，气血上荣。临证观察，顽固性、复发性黄褐斑多色泽深褐黧黑、边界不清，伴腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠健忘，病机核心为肾精亏虚、阴阳失衡、浊瘀上泛。肾阴不足则虚火内生、灼血成瘀；肾阳亏虚则阴寒内盛、寒凝血滞，浊瘀循肾经上犯头面，色斑暗沉难愈。基于肾虚致瘀的病机本质，治疗以补益肾精、调和肾之阴阳为根基，兼顾活血散瘀，固本兼治标，从根源改善肾虚血瘀状态，稳固祛斑疗效。肾阴亏虚者，用熟地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲滋阴降火，凉血化瘀；肾阳不足者，以淫羊藿、巴戟天、附子温阳散寒，活血通络；兼瘀血内阻者，加丹参、赤芍、益母草活血化瘀。肾精亏虚甚者配枸杞子、菟丝子；虚火旺盛者加知母、黄柏。通过补益肾精、调和肾之阴阳，从根源改善肾虚血瘀状态，巩固祛斑疗效，减少复发。

3 小　结

基于藏象学说，黄褐斑的形成虽表现于面部皮毛，实为五脏功能失调、气血失和之内在体现。其核心病机在于“瘀血滞络”，然此“瘀”非孤立之标，乃五脏气化失常所生之病理产物。心主血脉，若君火不明，营血涩滞；肝主疏泄，气郁则血瘀；脾主运化，失职则痰湿与血互结；肺主治节，宣肃失司则浊瘀留颜；肾藏精主水，亏虚则虚火灼血或寒凝血滞。五脏之中，任何一脏功能失调，皆可影响气血运行，终致瘀血内生，上泛于面，形成色斑。此即《黄帝内经》中“有诸内者，必形诸外”理论之深刻体现，揭示了黄褐斑与五脏系统之间以“瘀”为枢机的内在联系。

在辨治思路上，当紧扣“五脏致瘀”这一纲领，贯彻“治病必求于本”的原则。临床须详察色斑形态、色泽、部位，结合全身症状、舌脉，精准辨识其瘀源自何脏何腑，是气滞、血热、痰凝、气虚抑或阳虚所致。治疗则需标本兼顾，以调和脏腑功能、恢复其生理特性为治本之策，如疏肝、宁心、健脾、宣肺、补肾；同时以活血化瘀、通络消斑为治标之法。遣方用药需灵活变通，或疏肝解郁佐以凉血，或健脾化痰兼以通络，或滋肾填精辅以化瘀，务求脏腑气机调畅，气血循行复常，则瘀浊自散，颜面得荣。此基于藏象学说的系统辨治模式，充分展现了中医整体观念与辨证论治的独特优势，为黄褐斑的临床治疗提供了根本性的理论指导与实践路径。

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基金资助

福建省教育科学“十四五”规划课题(FJJKBK22-044)

中西医结合皮肤病福建省高校重点实验室(闽中医〔2017〕179号)

福建省财政厅财政补助专项(闽财指〔2024〕0881号)

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