国医大师晁恩祥从气论治久病经验

摘要

国医大师晁恩祥对久病夹瘀、久病夹痰、久病入络等久治不愈的疑难杂症常从气论治，认为久病多耗气伤阴，气机不利，表现为本虚标实之证，临床诊疗应养阴益气、疏肝理气以固护正气，调畅情志，再根据兼证治疗夹瘀、夹痰、入络。

关键词

久病 / 养阴益气 / 疏肝理气 / 晁恩祥 / 疑难杂症

“久病”是中医传统概念，指病程迁延、久治不愈、反复难愈的一类疾病状态，相当于现代医学所称“慢性病”或“慢性难治性疾病”的范畴，与中医经典中“痼疾”“宿疾”等概念相通。无论何种病因侵犯人体，久病则必耗气伤阴，病情久治不愈，症状反复，久病煎熬患者以致情志不舒，气机不利，常见本虚标实之证^［1］。国医大师晁恩祥教授认为，患病多年、遍经中西医治疗久治不愈的患者，往往证候各异、纷繁复杂，临证治疗应养阴益气、疏肝理气，且久病多夹瘀、夹痰、入络，应重视兼证治疗，调畅情志，并参考西医诊断，以明确病因，厘清中西医治疗分工，合理评估患者正气受损程度，指导中医辨证施治的侧重，以求全功^［2-3］。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，兹不辞浅陋，与同道分享如下，以期为临床辨治疑难杂症提供帮助。

1 久病病因病机

先天禀赋不足或后天失养者，脾肾亏虚，气血生化乏源，渐致气阴两亏；外感、内伤日久者，邪气留恋，耗气伤正，正气不足则病邪难以速驱；手术、外伤、药物不良反应等则直接耗伤气血、损及脏腑，尤以气阴两虚为其共同归宿^［4］。如迁延不愈，则或因脾肾不足而气阴两亏，或因病损、创伤而耗气伤阴，就诊时常伴气短、乏力、神疲、少言、口干、便秘、盗汗等气阴两虚证候^［5］。

病程日久，往往多处求治，疾病的病因不明，诊疗方案不一致，诊疗结果欠满意，患者往往无所适从，常自觉“身心俱疲”，可伴全身多处主观不适，如胸闷、善太息、胁痛、头晕、酸痛、失眠、嗜睡、抑郁、焦虑等肝失条达证候^［6］。

耗气伤阴、气机不利，易变生瘀、痰。瘀、痰既是病理产物，也是致病因素，更要注意痰、瘀本身也是疾病之一^［2］。同时，现代医学技术的发展使既往无法存活或难以确诊的患者得以长期带病生存，从而形成了一类新的“久病”群体，各种疑难杂症也变得普遍，如先天性结构障碍、脏器移植术后、脑卒中后遗症、放化疗后遗症、代谢性疾病等患者，此类疾病病机复杂，难以速愈，甚至终身伴随相关症状，除易合并夹瘀、夹痰之外，容易久病入络，出现正邪相互搏结，正虚则邪益盛，邪盛则正益虚，以致病情迁延不愈，以成本虚标实之证^［7-8］。

2 久病治则治法

2.1 养阴益气

晁恩祥于养阴益气之法有独到心得，临床喜用太子参、麦冬、五味子、黄精、山茱萸组成养阴益气方。本方以太子参为君，甘平益气而不燥；麦冬为臣，甘寒养阴清热；五味子酸温收敛，防气阴耗散；黄精甘平，平补脾、肺、肾三脏精气；山茱萸酸涩微温，补益肝肾之阴。全方药性平和，无大寒大热之偏，适合久病体虚患者长期服用；并兼顾五脏，从多角度补虚；且扶正而不留邪，养阴不助湿，益气不助火，体现晁恩祥教授“以平为期”的遣方理念，根据脉象随脏腑气血盛衰而调整用量配伍，此为养阴益气之大法^［9-10］。

2.2 疏肝理气

久病患者情志不舒以致肝失条达，常与疗效欠佳、思想压力等关系密切，尤其女性表现更加明显，且气郁则多不通而痛，患者常伴胸胁、肩背等多处疼痛，故晁恩祥常选用香附、郁金、玫瑰花等药物，三药均可行气、开郁、止痛。香附《本草纲目》谓其“乃气病之总司，女科之主帅也”，郁金兼能散瘀，玫瑰花兼能和胃，三药并用，疏肝理气，解郁止痛，恢复肝之条达、气机升降之功^［11-12］。

2.3 兼顾他证

久病患者常见夹瘀、夹痰、入络等标实之证，晁恩祥治疗兼证常把握“气阴两虚、肝失条达”这一核心病机，不事攻伐、以平为期，加之痰瘀阻络均可导致血行不畅而致痛，故临床用药应既要兼顾气机升降以行气，又要兼顾标实之证以散瘀、化痰、通络、止痛^［13］。

针对夹瘀兼证，晁恩祥喜用三七、丹参、鸡血藤等散瘀止痛，补血活血，通行血脉，《本草纲目》言三七 “乃阳明、厥阴血分之药，故能治一切血病”^［14］535；丹参能活血通经，祛瘀止痛，“去心腹痼疾结气”^［15］；鸡血藤除活血调经外，尚兼补血、舒筋活络之用。

针对夹痰兼证，因中焦气机升降不利，痰多阻隔在胸中，故常瓜蒌、薤白合用，瓜蒌清热涤痰，薤白通阳散结，二者相配，于宽胸化痰之外，又可下气散结，通阳行滞，有助于胸中气机之畅通，对久病患者大有裨益。若患者出现纳差、不欲食饮等湿滞脾胃之证，则常予平胃散以燥湿和胃，行气健脾；若苔厚腻，则常加用藿香、佩兰、茯苓、泽泻、橘红等醒脾利湿之药以助其功。

针对久病入络兼证，除地龙、全蝎等虫类药物外，晁恩祥常喜用丝瓜络、木瓜、川芎等平和之药以通脉络，丝瓜络功可行气通络止痛，《本草纲目》谓之“能通人脉络脏腑”^［14］1143，性味甘平，尤适合久病之体，木瓜味酸入肝经，可舒筋活络，除痹止痛；川芎既能活血祛瘀以通脉，又能行气化滞以止痛，《本草汇言》称其能“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药” ^［16］。

案例介绍

患者，女，40岁，于2020年8月19日初诊，以“产后反复胸闷、气短10年”为主诉。患者10年前生育后出现胸闷、气短，当地诊断为“轻度抑郁”，此后症状间断发作，多言则气短明显。既往史：2年前出现盆腔炎，经治疗后时有腹痛发作；1年半前确诊银屑病，经西药治疗，现已停药；半年前发现子宫肌瘤，按妇科要求定期随访。既往查肺功能见肺通气功能正常；冠脉CTA检查未见异常；动态心电图见T波改变；胸部CT见双肺多发磨玻璃密度影，考虑增生灶或慢性炎症。刻下症：胸闷气短，言多则甚，纳差，腹胀，矢气多，眠差，入睡困难，易惊醒，头痛明显，小便黄，便秘，手足冰冷，舌淡红苔薄白，脉弦。查体：眼睑浮肿，双下肢轻度凹陷性水肿。西医诊断：胸闷待查。中医诊断：郁证（气阴两虚，肝失条达）。治以养阴益气，疏肝理气，润肠通便。处方：太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，黄精15 g，山茱萸10 g，瓜蒌15 g，薤白12 g，香附12 g，玫瑰花15 g，白果10 g，苏子12 g，肉苁蓉15 g，紫菀20 g，火麻仁25 g，川芎10 g，生甘草10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚饭后服用。

2020年9月9日二诊，患者服药后睡眠及情绪较前明显好转，口苦，食粥时偶觉铁腥味，胸闷气短仍存，眼肿眼胀，纳差，服汤药后矢气增多，腹胀未消，双下肢水肿，面部色斑自觉增多，手足较前转暖，小便涩痛好转，大便溏黏，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查肺功能示通气功能正常，胸部CT示双肺多发磨玻璃影。于前方去太子参、麦冬、五味子，加厚朴10 g，木香10 g，郁金12 g，延胡索15 g，白芍10 g，生甘草10 g。共21剂，水煎服，每日1剂，分早晚饭后服用。

2020年9月30日三诊，手足不温明显改善，纳眠可，大便三四日一行，质可，小便调，仍偶有胸闷，前胸出现针刺样疼痛，下蹲抱胸后约2～3 min可缓解（冠脉CTA检查未见异常）；服药期间偶发脐周疼痛，易饥，乏力；劳累后头痛，夜间矢气较甚。舌淡，苔薄白，脉弦细。于前方去苏子，延胡索减为12 g，紫菀降至15 g，共28剂，水煎服，每日1剂，分早晚饭后服用。

2020年10月28日四诊，患者手足转暖，前胸针刺样疼痛减轻，夜间盗汗，腹部下坠感，乏力，易饥，四肢无力，左腿疼痛麻木，左上臂肿胀感；纳眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦细。于前方去厚朴、木香；加太子参15 g，三七粉（冲服）3 g，丹参12 g，鸡血藤15 g，地龙10 g，丝瓜络10 g，赤芍10 g，车前子15 g，姜半夏10 g，瓜蒌增至25 g。共28剂，水煎服，每日1剂，分早晚饭后服用。

2020年12月2日五诊，服药后全身发热，伴少量汗出，皮肤偶有瘙痒，纳可，寐可，二便调，情绪明显好转，已重新恢复正常工作，偶于情绪波动时乳房胀痛。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细。于前方去丝瓜络，香附减为10 g，太子参增至25 g，加陈皮15 g。共28剂，水煎服，每日1剂，分早晚饭后服用。

因患者系外地来京就诊，路途不便，且目前已可正常工作、生活，嘱后续于当地随诊，如症状反复可来复诊。

按语：本例患者自生育后即出现胸闷、气短，长期多方求治，均从产后抑郁及心肺论治，但患者仍病证反复，甚至丧失劳动能力。晁恩祥认为患者生育后即起病，产后气血大亏，冲任受损，气阴本已不足；10年来胸闷、气短反复发作，情志长期不舒，期间又经历盆腔炎、银屑病等治疗，亦耗伤正气，形成“越治越虚”之局面。① 初诊综合舌淡（气阴两虚）、脉弦（肝失条达）、腹胀矢气（中焦气机郁滞）、手足冰冷（阳气不足）、便秘（腑气不通）等四诊信息，辨其核心病机为“气阴两虚为本，肝失条达为枢，痰阻气滞为标”之本虚标实证，运用太子参、麦冬、五味子、黄精及山茱萸养阴益气；针对该患者见胸闷、头痛及脉弦等气机不利表现，用香附、玫瑰花、白果、苏子、川芎等疏肝理气通络；气虚日久生痰，今痰聚于胸中，故给予瓜蒌、薤白、紫菀宽胸化痰，兼顾便秘；以肉苁蓉、火麻仁润肠通便，泻下而不伤正；甘草益气兼能调和诸药。全方围绕“本虚标实”这一核心病机，通过养阴益气、疏肝理气，结合润肠通便，达到满意疗效。② 二诊手足转暖、小便涩痛好转，养阴益气初见成效；然腹胀、大便溏黏、纳差、矢气多等中焦湿滞之象突出，提示脾运不健为当前主要矛盾，治疗重心调整为宽胸理气、疏肝消胀为主，养阴益气为辅。于前方去太子参、麦冬、五味子以防甘滋助湿碍运；加厚朴、木香行气消胀；郁金、延胡索行气散瘀止痛；白芍、甘草缓急止腹痛。③ 三诊脾运渐复，然前胸针刺样疼痛出现，“久病入络”之象初显；脉细提示气阴两虚之本仍在，乏力、易饥乃脾气仍弱，劳累后头痛为气虚清阳失举。于前方去苏子以减降气之品，防耗气太过；延胡索减量以防过度辛散。④ 四诊时前胸刺痛减轻，考虑宽胸通络初见成效；盗汗、乏力、脉细提示气阴两虚之本更为突出；左腿疼痛麻木、左上臂肿胀感、腹部下坠感提示久病入络之象明显，气虚不能推动血行，肢体络脉闭阻；腹部下坠感亦提示中气不足，清阳下陷。治宜宽胸理气，疏肝消胀，加入活血通络、补益气血之品。于前方去厚朴、木香以减行气、耗气之品；加太子参益气补虚；三七粉、丹参、鸡血藤活血化瘀通络；地龙、丝瓜络通经活络止麻木；赤芍凉血散瘀；车前子利水消肿；姜半夏加强化痰宽胸；瓜蒌增至25 g加强通腑宽胸之力。⑤ 五诊出现全身发热、汗出、皮肤瘙痒，此为气血流通、正气鼓邪外出之佳兆，无需停药；情绪大为好转、恢复工作，提示肝失条达之证基本纠正；偶有乳房胀痛，乃肝气未完全疏展，情绪波动时气郁一过性加重；苔薄白微腻，提示脾湿仍有轻度残留。于前方香附减量以防疏散之力过度；肢体麻木已缓解，故去丝瓜络；加陈皮健脾和中，理气化湿；太子参增量巩固益气之本以善后。全程体现晁恩祥教授标本兼顾、随证化裁、以平为期、缓图其功的学术思想。

3 结　语

久病患者于临床就诊时常因其病史长、兼证多而表现为本虚标实之“疑难杂症”，患者除先天禀赋不足外，因各种内外治法戕伐正气、伤阴耗液，兼之久病不愈，情志不舒，肝失条达，气机升降失权，同时病久则夹痰、夹瘀、入络，三者并非截然分开，病久则多种情况并见，甚至合并其他病理产物、病理因素，如癥、瘕、积、聚等，但“治病必求于本”，无论夹痰、夹瘀、入络均由“气阴两虚、肝失条达”而致，故仍因在养阴益气、疏肝理气的基础上，辅以化痰、消瘀、通络。痰饮在上焦则重在行气、祛痰；在中焦则健脾、燥湿；在下焦则利湿、逐水；夹瘀、入络则行气活血、化瘀通络，随证加减。临证详审其本虚标实之核心病机，以养阴益气、疏肝理气为主，辅以散瘀、化痰、通络，标本兼治，效果显著，值得临床推广。

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基金资助

福建省卫生健康委员会2022年度名中医访问学者项目(闽卫中医函〔2022〕1293号)