严桂珍教授论治晚期肺腺癌合并肝转移经验探析

摘要

严桂珍教授认为，晚期肺腺癌合并肝转移病位在肺，涉及脾、肝，属本虚标实之证，病机以肺脾亏虚为本，痰瘀毒结、肝络瘀阻为标。治疗以“扶正解毒散结”为核心，主张健脾益肺以固本，化痰祛瘀以散结，清热解毒以制癌毒，清肝通络以顾肝转移之势。临证强调扶正与祛邪并重、肺脾肝同调，针对癥积顽固、癌痛明显者，审慎配伍虫类药通络攻毒，并遵循“小剂量、短疗程、配伍制约”原则，防止攻邪伤正。同时注重情志调摄与饮食起居干预，以调畅气机、扶助正气。严教授辨治本病思路清晰，体现了辨病与辨证结合、整体调治与局部攻邪并举的临床特色。

关键词

肺腺癌 / 肝转移 / 扶正解毒散结 / 严桂珍 / 学术经验

肺癌在我国恶性肿瘤中发病率和病死率均高居首位^［1］，其中肺腺癌是最主要的病理类型^［2］。临床上多数患者确诊时已属中晚期，且常伴有远处转移，肝脏为肺癌常见远处转移部位之一，约占所有远处转移的33%～40%^［3］。此类转移通常提示疾病进展迅速、预后不良。目前现代医学治疗以分子靶向药物、免疫检查点抑制剂及含铂化疗为主^［4］。靶向治疗可在部分基因突变患者中显著延长无进展生存期，但耐药现象普遍存在；免疫治疗虽取得重要进展，但总体响应率有限，并可能引发免疫相关不良事件；化疗则存在疗效有限和毒副作用显著的问题^［5］。因此，如何有效延缓疾病进展、改善患者生活质量，仍是当前临床实践中亟待解决的难题。中医药在肺癌治疗中不仅可缓解西医治疗所致的不良反应，还在一定程度上具有抑制肿瘤发生与发展的作用。

严桂珍教授系第二届福建省名中医，福建省第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期致力于肺癌及相关并发症的中医药防治研究，至今已有五十余载。她提出“肺脾为先”的学术观点，并创立“扶正解毒散结法”，强调健脾益肺、化痰祛瘀、清热解毒，审慎以毒攻毒，在临证辨治中逐步形成了一套较为完整的诊疗体系。本文结合严桂珍教授的学术思想与临床实践经验，通过分析其治疗晚期肺腺癌合并肝转移的典型病案，总结并探讨其辨证思路与治疗方法，以期为中西医结合治疗晚期肺癌提供参考。

1 病因病机

肺癌合并肝转移属“肺积”“息贲”“积聚”“癥瘕”等范畴。严桂珍教授认为，本病之本，在于肺脾亏虚，久病入络，正气亏损，阴阳失调，湿浊内生，易凝为痰，气机郁滞，日久则血行不畅而成瘀，痰瘀胶结，郁久化热成毒。《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”^［6］，正道出虚实互结之病理。肺失宣降，则津失布散，湿聚为痰；气机闭阻，则瘀血内停，痰瘀互搏，愈久则郁热内生，耗伤阴津，使癌毒蕴结愈深。《金匮要略》有“积者，脏病也，终不移”之论，提示癥积一旦形成，多偏居一脏，缠绵难解。本病初起，多以痰、瘀、毒之邪为先导，若正虚未复、痰瘀毒不去，则邪恋不退，循经深入脏腑，日久可以累及于肝，成为肝转移之机^［7］。故治宜扶正以固其本，佐以解毒散结，使正得以御邪，邪不得乘虚，以期遏制病势蔓延，延缓疾病进展。

尤应指出，晚期肺腺癌累及肝脏，并非单纯“病情加重”之表现，而是“肺本既虚、肝亦受累”的病势演变。肺脾两虚，升清不健，运化乏力，则“上不能宣，下不能运”，气机失于条达，痰瘀毒邪久郁不去，上下交阻，终而邪陷肝络。肝主疏泄、主藏血，最忌抑郁不畅；癌毒郁伏肝络，则疏泄失职，络脉瘀阻，临床每见胁肋隐痛或刺痛、口苦咽干、舌红少津、脉弦细等，皆为“肝络瘀阻、毒热内伏”之征象。由是观之，晚期肺腺癌合并肝转移的病机，可概括为“肺脾亏虚为本，痰瘀毒结与肝络瘀阻为标”。临证当立足整体观念，一方面调畅气机、健脾益肺，以培本固元；另一方面兼顾清肝解毒、活血通络，使肺肝同调、正邪相制，在带瘤状态下求得病情相对稳定，促进整体与局部治疗的有机统一。

2 治疗特色

严桂珍教授认为，晚期肺腺癌合并肝转移之本在肺脾亏虚，标在痰瘀毒结；邪久郁滞，内陷肝络，故病势由肺及脾而延及于肝。治宜扶肺健脾以固本，使元气得充、气机得复；以化痰祛瘀、清热解毒以治标，使痰瘀毒互结之邪得以松解；并兼以调畅肝络，使肝内瘀阻渐舒，从而缓其扩散之势。必要时佐以“以毒攻毒”法，破坚散结；并贯穿情志调摄，以调气和神。诸法相合，既固其本，又化其标，可随病程及肝转移之深浅灵活加减，构成层次清晰、循序渐进的辨治体系。

2.1 健脾益肺为先

严教授认为，肺腺癌迁延至晚期，常见肺脾两虚，土虚不生金，故治疗应以健脾益肺为要，重视培土以生金，使中焦气机得以运化，为后续化痰祛瘀、清肝解毒以控制肝转移夯实正气根基。尤其老年患者脾胃本弱，加之化疗及靶向、免疫等西医治疗进一步损伤中气，过用滋腻反易滞脾生湿，加重运化不利^［8］。因此，严教授强调扶脾胃应以清补缓调为主，慎用攻伐峻剂，防其进一步损伤中州。

在临床诊治中，严教授常以玉屏风散加减为基础方，重用黄芪、党参、白术、茯苓、山药等益气健脾之品，以增强机体抗病能力，并根据舌脉及病情调整药量，保持黄芪为全方之重，以固护卫气、培土生金。若患者兼痰湿壅盛，则酌情配半夏、竹茹、陈皮以燥湿化痰、理气和胃；若纳呆腹胀，则佐砂仁、莱菔子以醒脾开胃。常于方尾加入神曲、鸡内金、炒麦芽等健脾消食之品，以助脾运、减轻胃肠负担，既改善放化疗及免疫治疗相关胃肠道不良反应，又能防其传变，固护肝络，为长期带瘤生存创造内在条件。

2.2 化痰祛瘀并重

痰瘀互结是肺腺癌形成与演进的重要病理基础。《灵枢·百病始生》所谓：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣”^［9］，提示津血搏结、凝聚成积的病理特点。《丹溪心法》“痰挟瘀血，遂成窠囊”之论，亦强调痰瘀胶结之顽固性和有形性^［10］。结合晚期肺腺癌肝转移的病势特点，痰浊与瘀血既可阻滞肺络，又可随邪深入肝络，故治疗不宜单纯化痰或活血，而当痰瘀并治、肺肝同调。

严教授认为，晚期肺腺癌肝转移患者多因久病入络致气机失调、津血运行不畅，痰浊与瘀血互结，聚于肺络和肝络而成癥积。临证强调痰瘀同治，既在于软坚散结、控制肺内肿块生长，更在于疏通肝络、改善肝内瘀阻。常用法半夏、陈皮、浙贝母燥湿化痰、软坚散结，配桃仁、丹参、莪术活血化瘀、通络消癥，使肺、肝二脏之络脉得以通达，从而抑制肝内转移灶之进展。

2.3 清热解毒为要

热毒内蕴是晚期肺腺癌发生肝转移的重要病机之一。《素问·至真要大论》主张“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”^［11］，为清热法确立原则。清代程钟龄在《医学心悟》中将“清法”列为八法之一^［12］，用于清除里热及火毒壅盛之证。严教授指出，晚期患者病程迁延，肺失清肃，肝失条达，邪毒郁而化热，热盛成毒，阻滞脏腑，呈现热毒内蕴之候，常见低热、胁痛、口干舌红、苔黄脉数等症，或伴肝功能异常、肝区不适。治当清热解毒，泻火散结，以制约癌毒横窜。

临证中，严教授常选用白花蛇舌草、半枝莲以清热解毒，消癥散结；配合山慈菇、蒲公英、虎杖增强解毒之效，其中虎杖尤长于入肝经清热利湿、解毒散瘀；并辅以黄芩、鱼腥草清肺热，夏枯草清肝火。若肝转移灶坚硬，则加海藻、浙贝母软坚化痰；若热毒伤阴、气阴两虚，则配北沙参、麦冬、熟地黄以益气养阴。对于晚期肺腺癌合并肝转移患者，严教授尤重“清肝解毒、软坚散结”，认为通过清解肝络伏热与癌毒，不仅有助于遏制肝转移灶增大及病情进展，还有利于减轻化疗、靶向及免疫治疗对肝脏的损害，为患者长期带瘤生存提供支撑。

2.4 审慎以毒攻毒

“以毒攻毒”理论源自《神农本草经·序例》所载：“鬼疰蛊毒以毒药”^［13］，意指通过毒性药物以制伏体内毒邪，近年在肿瘤治疗中逐渐受到关注。严教授认为，晚期肺腺癌毒邪深重，尤其当肺部肿块与肝内转移灶癥积顽固、伴癌痛明显时，常需借助虫类药走窜透达之力以攻邪。然而肺位在上、肝主藏血，肝转移患者多为毒瘀互结、正气已伤，因此运用该法须格外谨慎，强调“攻毒不伤正，祛邪兼扶正”。严教授常以“治癌如用兵，毒药如奇兵，不可久用”为喻，临床虽常选全蝎、蜈蚣等虫类药，但始终坚持“小剂量、短疗程、配伍制约”的原则，常配伍党参、太子参、天冬等益气养阴之品，既发挥虫类通络攻毒之效，又防其伤正之弊。

若患者体质尚可但癥积顽固，尤伴肝区或胸背癌痛、影像学提示肝内见转移灶者，严教授则酌选蜈蚣（1～3 g）、全蝎（3～5 g），取其通络散结、解毒止痛之效，使肺、肝二脏瘀毒有所疏解。严教授强调，此类药物功效峻烈，临床应用须“中病即止”，并确保严格炮制以减毒存效，避免在控制转移灶的同时进一步削弱肝功能与整体正气。

2.5 心身同治调摄

在临床诊疗中，严教授高度重视情志致病的理论与应用，秉承“百病皆生于气”之论，指出肺主气、肝主疏泄，情志失畅既可损伤肺气之宣肃，又易使肝气郁结，致疏泄失常，引发气滞血瘀、毒邪蕴结，该机制在肺腺癌由局限病变进展至肝转移的过程中尤为关键。因此，严教授将心理疏导纳入整体治疗，注重引导患者正视病情、缓解情绪压力、克服对疾病的恐惧，并通过作息调摄、饮食指导、简易气功导引等综合干预，改善“气机不利、肝失条达”的内在环境。

严教授强调，晚期肺腺癌合并肝转移患者多需长期接受靶向、化疗、免疫等多线治疗，易出现“治癌未愈，先伤其神”的状况。若神疲气衰、意志消沉，则难以坚持中西医结合的综合治疗方案。通过“心身同治”，一方面可提升患者对肺部原发灶及肝转移灶序贯治疗的依从性，另一方面亦有助于调和气血、扶助正气，从而在带瘤状态下实现病情相对稳定和生活质量的改善，成为严教授整体治疗策略中不可或缺的一环。

病例介绍

魏某，女，62岁，于2022年5月4日初诊。主诉：咳嗽咳痰3个月，确诊肺癌1个月。患者于2022年3月25日以“咳嗽咳痰2个月”为主诉于福州肺科医院初诊，查胸部CT示：“1.右肺下叶团块及右肺上叶两混合磨玻璃结节，均考虑肿瘤可能。2.双肺多发小结节，考虑转移可能。3.双肺下叶炎症性病变。4.左侧胸腔少量积液。5.扫及肝内结节状稍低密度影，考虑转移待排除”。自服消炎药3 d复查胸部CT同前无明显变化。2022年3月28日行右肺穿刺，病理提示为肺腺癌。2022年4月5日转诊福建省肿瘤医院行基因检测等检查，明确诊断为：右下肺腺癌双肺、肝多发转移［cT4N0M1c，ⅣB期（EGFR 18del突变，ALK阴性，PD-L1＜1%）］，给予口服“奥希替尼80 mg qd”靶向治疗。辰下证：咳嗽咯痰，胸闷，气短乏力，胃纳少，夜寐欠佳，二便调，舌淡苔薄黄，边有齿痕，舌下脉络瘀曲，脉弱。西医诊断：右下肺腺癌伴双肺、肝多发转移；中医诊断：肺积；中医辨证：肺脾气虚，痰瘀互结证；治法：健脾益肺、化痰解毒，祛瘀散结。方选自拟扶正解毒散结方加减，药物组成：黄芪30 g，党参30 g，白术9 g，燀苦杏仁9 g，蜜紫菀15 g，炒紫苏子（包煎）15 g，蜜麻黄9 g，山慈菇12 g，全蝎5 g，重楼9 g，白花蛇舌草30 g，虎杖10 g，醋莪术9 g，地龙20 g，陈皮9 g，姜半夏9 g，甘草片3 g。共7剂，每日1剂，水煎3次，分早、中、晚饭后温服。

2022年5月11日二诊，患者诉服药后咳嗽频率较前降低，痰量减少，气促乏力改善，偶有胸闷、腹胀，纳可，寐仍欠佳，二便调；舌淡苔薄腻，边有齿痕，舌下脉络稍瘀曲，脉弱。守上方，去虎杖、地龙，加炒酸枣仁20 g，炒稻芽20 g，菟丝子（包煎）15 g，共10剂，煎服法同前。

2022年5月25日三诊，患者偶有咳嗽咳痰，伴气促，稍乏力，胸闷减轻，腹胀同前，寐仍欠佳，二便调；舌淡苔薄腻，边有齿痕，舌下脉络稍瘀曲，脉弱。守上方，易炒稻芽为炒鸡内金15 g，黄芪加至40 g，另加地龙15 g，合欢皮20 g，共10剂，煎服法同前。

2022年6月8日四诊，患者偶有咳嗽，稍胸闷，口干，无腹胀，无气促乏力，寐可，二便调；舌红苔黄，舌下脉络稍瘀曲，脉细。守上方，去地龙，党参减至20 g，另加黄芩6 g，五味子6 g，共10剂，煎服法同前。续后咳嗽、胸闷、气促等诸症皆减，体质量增加2 kg，告知患者该病需中药长期调理以实现增效固本、减毒祛邪之效。后患者坚持门诊随诊治疗，综合调理2年后复查胸部增强CT示右下肺癌较前稍缩小，上腹增强CT示肝多发转移瘤小部分较前略缩小。

期间因靶向治疗耐药（2024年6月21日）调整西医治疗方案为：培美曲塞＋卡铂＋贝伐珠单抗＋替雷利珠单抗，化疗和免疫治疗并举，患者于2024年7月8日查生化全套示谷丙转氨酶76 U/L，谷草转氨酶60 U/L，γ-谷氨酰转肽酶55 U/L，乳酸脱氢酶262 U/L；持续配合中药增效减毒。定期复查CT示肺癌原发病灶趋稳，未见进展性征象，化疗所致毒副作用亦有效缓解。患者于2025年3月27日复查肝功能已恢复正常。

按语：本案属肺癌晚期肝转移，证见咳嗽、气短、乏力、纳差，舌淡边有齿痕，脉弱，辨为肺脾气虚、痰瘀互结，其本在正虚，其标属痰瘀毒结。严教授以“扶正解毒散结”为纲，方中重用黄芪、党参为君，益气健脾，培补中焦，旨在复其运化之机，从本图治；臣以白术、陈皮、姜半夏，健脾燥湿，理气化痰，肺脾并调，以绝生痰之源；佐以全蝎、山慈菇、白花蛇舌草、虎杖等清解瘀毒，通络散结，力挫肝肺癥积；更配紫苏子、紫菀、蜜麻黄、苦杏仁宣降肺气，地龙、莪术活血消癥，合力治标；使以甘草调和诸药。全方扶正而不滞邪，祛邪而不损正，肺肝同治，标本兼顾，故能有效遏制病灶进展。

治疗过程中，严教授随证变法，次第有序，尤重“增效减毒”。首诊后咳喘渐平，遂去虎杖、地龙，防其通利太过；见腹胀、寐差，则入炒稻芽、酸枣仁、菟丝子，健中安神，脾肾同补；三诊仍寐差、乏力，乃易炒稻芽为鸡内金，增黄芪至40 g，加合欢皮解郁安神，意在扶正与调神并进；至四诊见口干、舌红苔黄，热象已露，故减党参，去地龙，佐黄芩、五味子清热敛阴，治法遂由“宣通”转向“清养”。纵观全程，其施治环环相扣，以扶正固本为先，继以化痰祛瘀、清热解毒为要，终佐清透余邪。遂使患者虽经靶向治疗以及后续的化疗和免疫治疗，仍得肝功复常、病灶趋稳之效，终获带瘤生存、正气渐复之机。

3 小　结

严桂珍教授认为，晚期肺腺癌合并肝转移的核心病机属本虚标实，以肺脾两虚为本，痰瘀毒互结为标。针对这一病机特点，严教授确立了“扶正解毒散结”的治疗大法，构建了层次清晰的辨治体系：一方面注重扶正培本，以健脾益肺、固护中焦为治疗基础，为攻邪解毒提供体质支持；另一方面强调痰、瘀、毒并治，在化痰祛瘀、清热解毒的同时，尤重清肝通络、调和肝脾，以控制肝转移灶之进展；同时审慎运用虫类药，遵循“小剂量、短疗程、配伍制约”原则，实现攻毒不伤正；并始终贯彻心身同治，通过情志疏导与生活方式干预，调和气血，稳定内环境。这一融合了扶正、祛邪、解毒与调神的多维策略，在临床实践中显示出控制病灶进展、减轻治疗不良反应、提升生存质量的综合优势，体现了中医整体观在晚期肿瘤治疗中的独特价值。

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基金资助

福建省科技创新联合资金项目(2024Y9481)

福建省财政厅资助专项（X2024010-财政专项）

福建省科技创新平台建设项目(2022Y2009)

福建中医药大学重大科技创新“揭榜挂帅”专项项目(XJB2022002)