《儒门事亲》下法应用特色与当代价值

Application Features and Contemporary Value of the Purgative Method in "Rumen Shiqin"

摘要

攻邪派医家张从正擅用“汗、吐、下”三法攻邪治病，其中下法应用最多。张从正临证以“邪实内阻，壅塞不畅”为核心病机，以“通其壅塞”为治则，灵活运用下法。《儒门事亲》中记载了多种不同功效的下法，包括寒凉泻火、攻逐水饮、扫荡积聚、驱毒外出、食物缓下。在临证应用原则方面，张从正下法理论提示要明辨寒热，谨慎用药；审度病情，攻下有度；详查体质，因人制宜；除邪务尽，下后慎补；以食代药，食养善后。此外，张从正还系统总结了下法不治表邪、不攻纯虚证、不攻危重症者的禁忌。张从正攻逐壅滞邪实的思想与现代医家所用通下等治疗，有一定相通之处，对当代慢性难治性疾病的治疗有研究价值；其攻邪为先、反对滥补的观点，对当代临床合理用药及健康观念调整具有指导意义。

Abstract

Zhang Congzheng, a physician affiliated with the pathogen-attacking school, demonstrated proficiency in treating diseases by eliminating pathogenic factors via the sweating method, emetic therapy, and purgative method. Among these, the purgative method was employed most frequently. In clinical practice, Zhang recognized "internal obstruction by excess pathogens, leading to inhibited free flow" as the core pathogenesis and adopted "unblocking the obstruction" as the therapeutic principle, thus applying the purgative method in a flexible manner. Rumen Shiqin documents multiple forms of the purgative method that possess distinct therapeutic functions. These forms include purging fire with cold and cool medicinals, expelling water through purgation, eliminating accumulations, expelling toxins, and using foods for laxation. In terms of clinical application, Zhang's theory of the purgative method posits that physicians should clearly distinguish between cold and heat conditions and use medicinals with prudence. They should assess disease conditions accurately and apply purgation in an appropriate and moderate manner. Physicians should also conduct a detailed examination of the patient's constitution and customize treatment according to the individual. It is essential to ensure the complete elimination of pathogenic factors and exercise caution when using tonification after purgation. Moreover, when appropriate, physicians should substitute foods for medicinals and then provide dietary nourishment for recovery. In addition, Zhang comprehensively summarized the contraindications of the purgative method, highlighting that it should not be applied to cases of exterior pathogens, pure deficiency syndromes, or critical illnesses. Zhang's concept of attacking and expelling obstructive excess pathogens exhibits certain similarities with modern purgative therapies, and thus holds research significance for the treatment of contemporary chronic and intractable diseases. His emphasis on prioritizing the elimination of pathogenic factors and opposing indiscriminate tonification also offers valuable guidance for rational medication use and the adjustment of contemporary health concepts.

关键词

《儒门事亲》 / 下法 / 攻邪 / 张从正

Key words

Rumen Shiqin / purgative method / eliminating pathogenic factors / Zhang Congzheng

张从正（1156—1228年），字子和，号戴人，尊崇《黄帝内经》《伤寒论》之学术思想，并深受刘完素学术思想影响^［1］26-27。针对当时医界滥用温补之弊，张从正力主祛邪为先，并强调慎用热药。其在传统下法应用理论基础上，结合临证经验，形成了独具特色的下法应用理论。张从正及其门人所著《儒门事亲》一书，对该攻邪学说进行了系统阐释。本文基于《儒门事亲》，探析张从正下法应用特色与当代价值。

1 下法内涵

张从正在《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠十三》中指出：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也”^［1］50。其临证首重攻邪，故倡导汗、吐、下三法，并对其作了极大延展：“所谓三法可以兼众法者，如引涎、漉涎、嚏气、追泪。凡上行者，皆吐法也。炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩。凡解表者，皆汗法也。催生下乳，磨积逐水，破经泄气，凡下行者，皆下法也”^［1］51。同时，在《儒门事亲·疝本肝经宜通勿塞状十九》中，张氏引《内经》“木郁则达之”以立论，认为“达，谓吐也，令条达。肝之积，本当吐者，然观其病之上下，以顺为贵，仲景所谓上宜吐、下宜泻者，此也”^［1］76。由此可见，张氏构建的攻邪体系并非盲目妄攻，而是以顺其病势、因势利导为核心，依据邪气之所在，择其出路而驱之。

在长期诊疗中，张氏发现邪实内结于下者甚多，此类疾病往往缠绵难愈。《儒门事亲·内积形》中记载诸多实邪下积病例，如“果菌刘子平妻，腹中有块如瓢，十八年矣。经水断绝，诸法无措”“汴梁曹大使女，年既笄，病血瘕数年。太医宜企贤以破血等药治之，不愈”^{［1］223-224}。究其缘由，不仅在于有形之邪极易下聚成积，亦因当时医界泥于温补，易致闭门留寇，邪气愈发壅塞。基于此，张从正为纠时弊，在攻邪三法中尤重下法，《儒门事亲》中亦因此留下丰富运用下法的记录。

时人多畏下法峻猛伤正，张氏却视其为攻逐邪实正当且要紧之法。阻滞之邪，除之应因势利导，而下法正擅于治疗病位在下的病证。《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠十三》中提及：“在下之病，可泄而出之”^［1］50，正如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“其下者，引而竭之”^［2］24。邪气结于下，若不速以下法逐之，必致变生他乱。下法能有效祛除体内壅塞邪实，攻下后“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌”^［1］60，积邪既去，元气自复，气血流通，阴阳平和。此外，下法可逐实邪，但非独纯实无虚之证可用，治疗虚实夹杂证亦有良效。下法的作用在于解除邪气内阻而产生的病理状态，并导邪下行，攻邪外出。若正气尚足，则实中有虚并非下法应用禁忌。例如，张从正用无忧散“泄其虚中之积及燥粪”^［1］196，以治疗久泄；将缠积丹、三棱丸用于治疗“沉积多年羸劣者”^［1］63。

综上，张从正应用下法之要义，立足于“邪实内阻，壅塞不畅”的核心病机，确立了“通其壅塞”的治则，通过通腑泄浊、导瘀下行、涤痰逐饮、散结磨积等多种治法，因势利导，使实邪从下而出，进而达到祛除实邪、通畅气血津液、恢复脏腑功能的治疗目的。张从正评价下法为：“不补之中，有真补者存焉”^［1］60，其要在于“以通为补”，若施用得宜，其疗效不逊于对证之补。

2 下法分类

张从正临证针对不同病邪性质，紧扣“通其壅塞”治则，以祛邪为要点，以通调为目的，使得下法升华为独具攻邪特色的治疗方法。《儒门事亲》中记载了多种不同功效的下法，以下就其主要功效分而论之。

2.1 寒凉泻火

病邪积滞，易生邪热，下可泄积热。运用下法泄热时，张从正以寒凉药物为主，认为“治火之法，在药则咸寒，吐之下之”^［1］32，故其常将咸寒清火、润燥软坚之芒硝、朴硝，推陈致新之大黄应用于下剂。例如，张从正常用承气类方泄热攻积：以调胃承气汤和大、小承气汤治疗胃肠积热便秘；以大、小承气汤泻积热、暑毒、风热，治疗疳病、牙痛等；以三一承气汤治疗热结不通所致噎病；以神芎丸解上下蓄热；以导水丸治疗少腹郁热所致白带异常；以三花神佑丸治疗阳热内聚所致双手热痛。除寒下药外，泄热通下剂常配伍通滞调气之品，如大承气汤中散滞消痞之枳实、宽中通气之厚朴等，以改善病邪内阻所致的气机不畅。

2.2 攻逐水饮

针对当时医家多陷于以补法、燥法治疗饮证之弊，张从正力主下法为攻逐水饮之正法。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论二十四》中记载：“夫寒饮在中，反以热药从上投之，为寒所拒。水湿未除，反增心火；火既不降，水反下注。其上焦枯，其下焦寒栗”^［1］93，依据《黄帝内经·至真要大论篇》中“留者攻之”治则^［2］358，饮客脾胃，治当泻下逐饮，流通气机。张从正灵活运用下法，或以汗、吐二法配合下法，大损饮邪，通其上下，积邪既除，津液得布，则饮证可消^［3］。张从正曾治一饮证浮肿患者，先治以涌吐，再以舟车丸、浚川散泻下，疗效确切^［1］188。

2.3 扫荡积聚

积聚之邪，胶结难去，下可除积聚。针对积聚之邪，张从正提出以不同剂型分步攻邪，其治疗邪积脏腑时，先予丸药，再予散剂。首用丸药，驱逐新食，除其梗塞，碎其久积；次用散剂攻下，速除离而未下之邪，荡涤胃肠。攻下频次并无定数，视病情而定，《儒门事亲·内积形》中记载：因饮茶而发病者，用药后“是夜泻二十余行”^［1］222；积块者“戴人令一月之内涌四次，下六次”^［1］223；积气者“夜以舟车丸、通经散，下烂鱼肠、葵菜汁七八行……前后约百余行”^［1］225。

2.4 驱毒外出

外伤之证，非独皮肉受损，更易致毒邪内陷脏腑，结聚成毒，故下法亦可引蕴毒从下而出。猝遭金刃创伤或虫兽侵袭，外则邪毒客交，内则伤者每多惊恐；恐则气下，惊则气乱，气机逆乱则腑气不通，致使气血败浊与外客之邪凝结为瘀毒；毒邪内积，壅塞经隧，不通则痛，久积生热，故见焮红肿痛。张从正力倡“先治内而后治外”，主张急以攻下之剂荡涤内陷之毒，釜底抽薪，使邪有出路，则外疮自愈，以免变生废疾。张氏常以神佑丸泻下，用治杖疮毒邪内陷所致之焮肿暴痛、语言错乱、呕吐等症，药后患者“大泻数行，秽不可近，脓血、涎沫、瘀毒约一、二斗”^［1］63，收效甚捷；又以导水丸、禹功散通腑泄浊，“可泻惊恐不散毒气”^［1］278，用治犬、蛇咬伤；更有以生姜汤送服木香槟榔丸泻下，行气导滞以疗背疮肿毒及杖疮焮发。凡此种种，皆是以通下之法，截断毒邪内攻之势，以成外拔疮毒之功。

2.5 食物缓下

孕妇老弱，不耐峻下，食物可缓下。峻下多用于暴病、卒痛、邪实者^［4］，对于孕妇、老幼等不耐峻下者，张从正提出利用食物的“缓”“滑”“润”之性，达到缓下驱邪的目的。《素问·脏气法时论篇》有言：“肝苦急，急食甘以缓之”^［2］87，张从正基于“甘能缓”理论，选用味甘食物，如牛肉、大枣等，宽缓肠胃，以作下法。此外，菠菜（菠薐菜）寒利肠胃，芝麻油炒后食用，可增润肠通便之效；葵菜，即锦葵属植物冬葵，今之“冬寒菜”“冬苋菜”，其质滑，可滑利肠胃^［5］；猪羊血味咸，是为“下之辛凉者”^［1］64，可调血利肠通便^［6］，张从正亦将上述食物用于缓下攻积。

3 下法的临证运用原则

临证施治使用下法，在明确有实邪可下的基础上，需以攻邪为先，并做到辨寒热、度病情、察体质，除邪务尽，余邪未除，不可议补，下后调养以食养为宜。

3.1 明辨寒热，谨慎用药

辨明寒热属性是施方选药的前提。张从正虽以寒下见长，但并非排斥热药，而是主张依据病邪性质谨慎选药，正如《儒门事亲·大便燥结九十》所载：“巴豆可以下寒；甘遂、芫花可下湿；大黄、朴硝可以下燥”^［1］202。若不察病性之寒热燥湿而妄投下法，虽能求一时得下，恐致邪气难除，病势反复。此外，药物具有其偏性，若妄投药物，则会进一步加剧体内寒热偏颇状态。例如，巴豆味辛性热，有大毒，时人多虑大黄苦寒，下时慎用，反忽视巴豆之热毒。邪气常内积生热，误用巴豆则伤阴耗气，大损津液，反使燥热加重，正如张从正所言：“岂知诸毒中，惟巴豆为甚。去油匮之蜡，犹能下后使人津液涸竭，留毒不去，胸热口燥，他病转生”^［1］65。此外，《儒门事亲·疟非脾寒及鬼神辨四》中有言：“至于扰攘之时，其民劳苦，不可遽用大毒大热之药”“盖扰攘之时，政令烦乱，徭役纷冗，朝戈暮戟，略无少暇，内火与外火俱动”^［1］21，社会动荡是为外火，劳苦疲倦导致内火，此时不应使用大毒大热之药，避免火热过盛，伤及脏腑经络。

3.2 审度病情，攻下有度

根据病情施以下法，权衡攻下的强度与频次，旨在祛除病邪的同时，避免损伤患者正气。张从正论治积聚，强调坚积不可峻下，宜逐步祛除积滞。以噎膈为例，其提出“假如闭久，慎勿陡攻”^［1］91。对于久患噎病者，宜先予润养，松散积邪，给药需“小着汤丸，累累加之”^［1］91，方能渐除积邪，且不损正气。张从正医案中之攻下频次，从数次至百余次均有，非因病而异，需以病情为据，其在《儒门事亲·凡在下者皆可下式十六》中指出：“量病之微甚，中病即止，不必尽剂，过而生愆”^［1］60。对于久病体弱者，张氏尤重缓下，代表方如无忧散，方中牵牛头末、木通、桑白皮、胡椒各有泻、利或下气之效，可下逐病邪；并配伍黄芪、陈皮、白术、木香等以培土理气。张从正曾以此方治疗泄泻数载之病患，“又以无忧散泄其虚中之积及燥粪”^［1］196，对于坚积或体虚积滞者，主张降低攻下强度，灵活运用缓攻或攻补兼施之法。故在攻下前，应详察病情，以定攻下之用药方案。

3.3 详查体质，因人制宜

详查体质，旨在依据体质评估患者对药物的耐受程度，调整下法的峻猛程度与药物选择，以确保攻邪而不伤正。在用药选择上，张从正认为需根据不同人群的特点进行区别用药，强调生活环境对于发病的影响。张从正在《儒门事亲》中多次提到“贫富差异”对体质造成的影响及用药注意。以含巴豆之方剂为例，张氏直言备急丸：“若施之富贵城郭之人则非矣”^［1］64。在《儒门事亲·服药一差转成他病说十》中，张从正亦指出，对于小儿痰饮，贫家小儿或能耐受内含大热大毒之巴豆的白饼子，而富家小儿误用则必生他病^［1］38。究其原因，张氏认为贫家子“薄衣、淡食、少欲、寡怒，一也；无财，少药，其病自痊，不为庸医热药所攻，二也；在母腹中，其母作劳，气血动用，形得充实，三也；母既作劳，多易生产，四也。此四者，与富家相反也”^［1］36。基于此，张从正认为临证应详查患者所处环境以辨体质，辅助辨证，以确保治疗得当。富者多体弱而不耐攻伐，应严禁大毒大热之品；贫者即便体质较强可酌情使用，亦当秉持审慎之态。

3.4 除邪务尽，下后慎补

张从正临证应用下法时，主张除邪务尽，邪气未尽则不可妄施补益。以治饮证为例，张氏明辨施治之先后缓急，谓：“夫黄连、黄柏，可以清上、燥湿，黄芪、茯苓，可以补下、渗湿”^［1］93，但明令此二类药物“二者可以收后，不可以先驱”^［1］93。因清上、补下之药乏荡涤攻逐之能，若主客未明而先用之，必致敛邪实中、闭门留寇。若攻下之后尚有余邪未尽，应佐以杏仁、桑白皮等逐水药，务使伏水尽蠲。张从正在《儒门事亲·推原补法利害非轻说十七》中指出：“邪未去而不可言补，补之则适足资寇”^［1］68，强调补益应在邪气尽除后，方可酌情施用。

3.5 以食代药，食养善后

下法攻邪取效后，尤需审慎善后，以安五脏。张从正认为邪尽后调养，是为求五脏平和，阴阳平衡，药物之功本在以偏纠偏，正所谓“凡药有毒也……久服必有偏胜”^［1］68。若邪气初平、元气待复之际妄投药补，恐因药性偏颇而致寒热失宜，阴阳失调。故在病后善后之际，张氏主张食养，并基于《黄帝内经》理论提出：“莫若以五谷养之，五果助之，五畜益之，五菜充之，相五脏所宜，毋使偏倾可也”^［1］68。食养之善，在于谷肉果菜之气味多平正中和，鲜有偏胜之弊。藉其醇和之性以和胃气，培本元，可免药补峻猛之患。

4 下法应用禁忌

张从正虽倡下法攻邪，但亦明确指出临证禁忌。例如，若伤寒者病邪在表，则不可下，下则引邪内陷；表里俱虚者，下法无邪可攻，反伤正气，故不宜下；部分危重病证，亦不可下，如“小儿内泻，转生慢惊及两目直视，鱼口出气者，亦不宜下”^［1］65。《幼科证治准绳》中记载慢惊为：“此真阳衰耗而阴邪独盛，阴盛生寒，寒为水化，水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生”^［7］，可知慢惊由阳衰阴盛所致，下后恐阴阳离决，故不宜下，治当开窍镇惊，顺气散风，温阳固脱。“若十二经败甚”^［1］65，此时病情危重，正虚已极，当扶正救逆，故不宜下。下法禁忌可总结为3点：① 不治表邪；② 不攻纯虚证；③ 不攻危重症者。下法，本为祛实护正、通调上下而设，故下法使用需以邪实存在、因势利导、正气可支为前提，方能避其所忌，发挥其长。

5 下法的当代价值

张从正在金元时期受到儒士认可，但其理论亦受到朱丹溪和李东垣等人的批评；明清时期，吴又可创温病“逐邪治本”之说，一定程度上受其攻邪思想启发；迄于现代，学界固然尊其为“金元四大家”之一，然临床临证已鲜有拘泥其“汗、吐、下”之原方者，多是师其法而变其方^［8］。

尽管如此，张从正下法思想于现代慢性难治性疾病治疗中仍极具启发，例如，在慢性肾脏病治疗中，王世民擅用“通下法”，重用大黄、车前子解毒攻积，利水消肿，意在攻逐久病入络之瘀阻^［9］。现代研究证实，调节肠道菌群、促进肠源性毒素排泄可延缓肾衰，此实与中医通腑泄浊之理高度契合。刘光珍则推崇“分消走泄”法治疗特发性膜性肾病，通过化瘀通络、破血消癥等治法改善微循环，改善肾纤维化^［10］。此外，现代研究发现，湿热证与炎症细胞浸润及炎症因子释放有关，清利湿热有助于减轻肾脏炎症反应。上述治疗虽未尽用张氏原方，然其攻逐壅滞、导邪外出的理念，与张从正下法攻邪思想存在一定相通之处。须辨明者，现代运用下法，多参合化瘀通络、清利湿热，以调畅局部之经络气血，并引入肠道屏障、免疫等现代生物学机制；而张氏之法，大旨在于“去菀陈莝”，以此整体“大通”以复其微观之“平”，二者实乃异曲同工。

张氏“攻邪为先”之论，于当今医疗弊端尤具针砭之效。其在《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠十三》中批评：“惟庸工之治病，纯补其虚，不敢治其实，举世皆曰平稳，误人而不见其迹”^［1］49。此言直指邪气未除而妄施温补之大谬。反观当下，世俗往往不明虚实，滥用滋腻之品，甚或无病而长服壅补之剂，致使留邪碍胃，变生“误补益疾”之患。张从正重祛邪、戒妄补之识，不仅为临床明辨病机、权衡攻补提供了理论依据，更对纠偏当代盲目进补之风、树立合理用药之观，具有深远时代价值。

6 结　语

张从正构建了以汗、吐、下三法为核心的攻邪体系，其中下法是其临床运用最多且颇具特色的治法。下法意义非独通便，更在于攻下邪实、祛除致病的核心病因。张从正下法理论对当代慢性难治性疾病的治疗具有研究价值，对临床合理应用补益药物、调整健康观念，亦有深刻指导意义。

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基金资助

国家中医药管理局第二届全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函〔2022〕245号)