三焦理论视角下探析过敏性鼻炎的病机与辨治思路

摘要

总结从三焦理论视角探析过敏性鼻炎（AR）病机与辨治思路。认为三焦气化失司、水道壅滞导致的“伏饮”内停是AR迁延反复的核心病机，由此产生的伏饮通过三焦通道上犯鼻窍而致病，此过程与上焦肺失宣肃、中焦脾失健运、下焦肾失温化密切相关。发作期以风邪引动伏饮、三焦壅滞为主，呈上焦标实，中、下二焦本虚之态；缓解期以正虚饮伏、本虚标实为特征，根在下焦肾阳亏虚，可兼见中焦脾胃虚弱与上焦肺气亏虚。治疗遵循“病痰饮者，当以温药和之”之旨，以“温通三焦阳气，和调气液通道”为总则，实行分期论治。发作期以祛邪化饮为急，给予小青龙汤为主方化裁，以宣通上焦，开泄伏饮，并视具体兼证协同温运中焦或温固下元；缓解期以扶正固本为要，立足于肺、脾、肾阳气亏虚和正虚饮伏的病机特点，给予金匮肾气丸、补中益气汤和桂枝汤化裁，通过温助下焦、温运中焦、调和上焦，系统培补三焦阳气，以消除伏饮滋生之源。

关键词

过敏性鼻炎 / 伏饮 / 三焦辨证 / 温药和之

过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）属中医“鼻鼽”范畴，以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕等为主要症状，核心病理特征为水液代谢失常^［1-2］。《素问·灵兰秘典论篇》有言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”^［3］19《回春录新诠》亦指出：“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行。”^［4］可见三焦为人体水液代谢与气化活动之枢要^［5］。若三焦气化失司，水道壅滞，则水液不归正化，停聚为饮，深伏为患，成为AR迁延反复的宿根。基于此，本文以AR为研究对象，立足于三焦辨证，聚焦于水液代谢失常、伏饮上泛的核心病机，系统论证AR的治疗策略，为临床诊疗提供思路。

1 病因病机

“伏饮”兼具“伏”与“饮”的双重特性。从“伏”而论，其属于广义伏邪范畴，具有邪伏未发、伺机而发的致病特点，与AR病程迁延反复、缠绵难愈的特点相符^［6］。从“饮”而言，则指明了病理产物清稀属水的属性，与AR发作期涕液量多、质稀的特征性表现对应^［7］。故伏饮实为水饮蓄积潜伏、伺机而发的一种特殊病理状态^［8-9］。

1.1 三焦气化失司，水饮内生伏藏

三焦兼具“脏腑”之形与“气化”之用。其形为中清之腑，乃水液运行之实质通道；其用则总司上、中、下三部气机运转，统筹营卫生化^［10］。基于“形气一体”三焦观，三焦作为“决渎之官”，其气化与通调水道功能的正常发挥，依赖于上焦肺之宣发、中焦脾之运化、下焦肾之蒸腾的协同推动^［11］，诚如《灵枢·营卫生会》所言：“余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”^［3］279。若素禀不足，或因空调寒气、恣食生冷、过服苦寒攻伐之药等因素，造成寒邪外束、生冷伤中或药毒损阳，致使寒凝诸经，损伤肺、脾、肾阳气，三焦气化动力匮乏，功能失司，水道不利，水液因之运行涩滞，停聚为饮。其中，脾肾阳虚尤为关键。脾阳不振，水湿壅滞于中；肾阳衰微，寒水停蓄于下。中下二焦气化式微，犹如釜底无薪，必致上焦宣降愈艰，三焦水道壅滞之势由此而成。

饮邪的出路与归宿可阐明“虚处留邪”之理。《医学三字经》有云：“三焦气治，则脉络通而水道利”^［12］104，指出气行则津行；反之，阳虚气弱，气化不行，则津液停滞为饮^［13-14］。三焦为“中渎之府”，既是水液运行的实质通道，又因其形态“有名而无形”，为饮邪的潜伏、流注提供病位空间。饮邪借三焦通道流布周身：一方面，饮邪可乘虚客于孔窍或低洼之“虚处”；另一方面，因正气不足，无力驱邪，饮邪隐伏于三焦膜原孔穴之中^［15］。此类饮邪，并非单纯之有形积水，更是一种气化呆滞之病理产物。因其深伏于三焦隐僻之地，隐而不发，不仅阻碍气血流通，更易演变为深潜之“伏饮”^［16-18］，诚如《金匮要略正义》所言：“但其伏藏深久，发作有时”^［19］，一旦外感引动，内外相召，则发为沉疴。

1.2 伏饮阻滞，气机紊乱，藩篱失固

伏饮既成，不仅为津液代谢之病理产物，更转而为致病之宿邪。其盘踞体内，进一步阻遏三焦气机，致使本虚更甚，标实愈结，形成恶性循环。卫气根于下焦，充于中焦，布于上焦，而其生化输布需赖三焦通路之畅达。今三焦通道为伏饮所阻，则卫气生化无源、宣发无力。上焦宣化失职，卫阳不达于肌表，腠理疏松，鼻窍失于温煦固护，藩篱失固。正所谓“邪之所凑，其气必虚”，机体卫外功能受损，外邪乘虚径入，鼻鼽由是而作；且伏饮内伏，一旦遇感而发，往往新邪引动旧饮，导致病程缠绵，互为因果。

综上，伏饮并非孤立存在，其“生、伏、动、发”全过程皆系于三焦整体气化功能的盛衰。此即本病处于正虚邪恋、缠绵难愈状态的核心病机所在。

2 基于三焦伏饮的分期证候特征

AR病机根于三焦气化失常，成于伏饮内停，发于鼻窍壅塞，依据AR发病进程的动态演变规律，临床常将其分为发作期与缓解期。

2.1 发作期：饮邪上泛，壅塞上焦，兼及中下二焦

伏饮伏藏之时，可无明显症状，一旦外邪引动，便可循经上犯于肺，迅速引发鼻窍壅塞诸症，发为AR^［20］。本期以风邪为主要诱因，或兼夹寒热，引动体内伏饮，致三焦气化功能骤然紊乱。发作时病势急骤，呈现上焦标实甚急、中下二焦本虚的整体格局。

2.1.1 上焦水道壅滞，饮邪塞窍

发作期上焦为病变核心，风水搏结，清窍壅闭。《灵枢·营卫生会》有“上焦如雾”之论^［3］279，乃言水谷精微上濡头面之生理特性。肺居上焦，外合皮毛，开窍于鼻，其位最高，清虚而娇嫩，不耐邪侵，且风邪善袭阳位，故风邪外袭，首犯上焦。《临证指南医案》指出：“盖因风能鼓荡此五气而伤人”^［21］，风邪夹寒、湿、热等邪气或花粉、尘螨等异气直犯鼻窍，与内伏之饮相搏，随气机逆乱之势，循水道直冲肺系鼻窍，致使肺气壅遏，失其宣发之能，卫阳被遏，腠理开阖失常，则见恶风，自汗；肺窍壅塞，清道不利，则发为鼻痒，喷嚏，鼻塞骤作；本应布散之津液，异化为水饮，随上逆之气涌出鼻窍，以致清涕潄潄如注；因风性迅疾数变，故病发突然，势急量多；邪郁不解，肺气由宣肃失常渐至郁闭，气血运行滞涩，鼻黏膜失于畅达而肿胀色淡，鼻塞加重。风邪被伏饮相缠，胶着难去，使鼻痒等症状反复发作，缠绵难愈，其病势与病程均远超单纯风邪致病。

2.1.2 中下焦气化失职，伏饮上犯

发作期虽症见于上焦，然其病源在于中下二焦气化功能衰退。脾肾亏虚不仅是伏饮生成的根本，更是发作期饮邪上泛的内在致病动力。其一，脾虚湿盛，循经上犯。脾胃属中焦，为气机升降之枢，气血生化之源。若患者素体脾阳不足，复因邪扰或饮食伤中，致中焦运化失权，水湿内停，聚而成饮。此饮邪滞于中焦，既可郁而化热，成水热互结之证，亦可从寒化致水饮困脾，其核心在于壅塞中焦，妨碍卫气生化，不仅直接导致脘腹胀满、纳呆、便溏等胃肠症状，更可循三焦通道上逆。足阳明胃经循行鼻旁，中焦所生饮邪可循经上犯，壅塞鼻窍，加重鼻黏膜肿胀；饮阻气滞，黏膜呈淡白色，鼻塞持续难解，甚则日久结为息肉^［22］。《医方辨难大成》云：“是必鼻窍属肺，鼻内属脾”^［23］，揭示了鼻部与胃肠道症状同源于中焦气化失常、饮邪停滞的内在统一性^［24］。其二，肾阳亏虚，摄纳无权。肾居下焦，内寓元阳，主司水液蒸化与卫气外布而温煦，亦为纳气之根。《类证治裁》谓：“肾主纳气”^［25］，呼吸之气由口鼻而入，故肾气与鼻窍直接相应，鼻窍之通利与嗅觉皆赖于肾气之濡养与固摄。《灵枢·经脉》谓足少阴肾经“入肺中，循喉咙”^［3］260，为下焦之气与寒饮上达鼻窍提供了经络通路。若下焦肾阳不足，气化无权，寒饮内生，伏留下焦，其致病机理有二：① 阳不制水，寒饮可借三焦之道上逆，壅塞鼻窍，甚或影响脑髓清空；② 摄纳失司，气不归根，正如《医理真传》所言：“乃先天真阳之气不足于上，而不能统摄在上之精液故也”^［26］，先天真阳不足，致使阴寒之气上逆，充塞清窍。此外，卫出下焦，肾阳虚衰则卫外功能自弱，卫气生化不足，鼻窍失于温护，则更易招邪深入^［27］。故临床可见一派虚寒饮逆之象，如鼻塞，迎风流涕，遇寒加重，常伴夜尿频多、腰膝酸软等症^［28-29］。

综上，发作期之病机，实乃脾肾亏虚、气化失司为本，肺失宣降、饮邪塞窍为标，三焦气化功能在不同层面上共同参与了发病过程。

2.2 缓解期：正虚饮伏，本虚标实，根在下焦

缓解期时，鼻痒、喷嚏、流涕等外症可暂时消失或显著减轻，然此并非痊愈，其本质乃风邪已去，而内在伏饮未清，三焦气化未复^［30］。其本在于肺、脾、肾三脏阳气亏虚，正虚无力透邪。整体呈现正虚饮伏、本虚标实、以下焦肾阳亏虚为根本的格局。

2.2.1 下焦肾阳亏虚，饮伏三焦

下焦元阳亏虚、阳不化水为缓解期病理之根本^［31］。盖三焦气化以阳气充盛为先导，缓解期之肾阳亏虚，系久病耗伤根本所致；而发作期之肾阳蒸腾失常，多因邪气干扰致其暂时性功能障碍。二者虽同涉肾阳，然一为病本之虚，一为标实之盛，病机迥异。若AR症状反复，因气随津泄、正邪交争则易进一步损伤阳气，使病情愈重^［29］。下焦元阳亏虚，气化失司，肾失封藏，一则寒水不化，凝饮深伏，成饮邪之根柢；二则不能温煦中土，蒸腾卫气，累及中上二焦。此期饮邪不似发作期之泛滥，而是表现为“深伏凝滞”之征。临证虽无清涕如注等急性发作表现，但亦可伴轻微喷嚏、鼻塞，鼻黏膜因失于阳气温煦、气化，常呈苍白水肿之象。而肾阳一虚，则鼻窍失护，又易感外邪而致病情反复，如《医述》所言：“凡鼽渊久不愈者，非心血亏则肾水少”^［32］，明示肾元亏虚为AR反复发作之宿根。

2.2.2 中焦脾胃虚弱，饮邪不化

鼻居于面中，属土，且足阳明胃经为多气多血之经，中焦脾胃通过经络将化生的气血津液输送至鼻窍，维持鼻窍正常生理功能。因此，鼻与中焦脾胃息息相关^［8-9］。此外，中焦运化亦赖下焦肾气之蒸腾鼓动。缓解期中焦虚弱，虽以素体脾胃不足为体质基础，然其核心病机仍在于下焦肾阳亏虚，火不生土，复因急性期反复发作、正气耗伤而日渐加重。脾胃运化失职，水谷不归正化，反聚为湿，停于中焦，内伏成饮。此饮邪既为伏饮不绝之源，亦阻碍三焦水液运行之通道，致使气血不荣于上，鼻窍失养。故患者虽无喷嚏流涕之急症，却常感鼻窍滞涩不畅，嗅觉减退，鼻黏膜肿胀难消，乃饮邪留驻、宿根未除之态。

2.2.3 上焦肺气亏虚，伏饮留恋

肺气亏虚、卫外不固为缓解期上焦的主要病理状态。卫气根于下焦肾阳，卫气之化生、充养与布散，皆以肾气为根本^［33］。相较于发作期的“肺气闭郁”，此期侧重于“卫外不固，无力御邪”。肺主一身之表，外合皮毛。长期伏饮内停，耗伤肺气，致使肺气亏虚，卫外不固，腠理疏松。《灵枢·本神》谓：“肺气虚则鼻塞不利，少气”^［3］249，上焦气弱，无力固摄，潜藏之伏饮时时扰动。内伏之饮邪乘虚留恋上焦，壅遏清窍，致鼻窍不通，稍遇风冷则鼻塞反复，此乃正气无力托透伏邪之象，为AR缓解期患者常易偶发鼻部症状的原因。

2.3 动态传变规律

AR传变规律非囿于三焦“上→中→下”之序，常因患者体质素异及脏腑虚损之偏重而变。① 由上及下，肺病传于脾、肾。肺虚质者，初起因卫表不固，风引伏饮，病位在上；若迁延不愈，肺气不能通调水道，必损及中焦脾土与下焦肾阳，此即“子病及母”与“金寒水冷”之变，合于《温病条辨》“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也”之论^［34］。② 中焦为枢，病及肺肾。脾虚质者，伏饮自中焦而发。脾土一虚，饮邪内生，上渍于肺，致肺气壅塞；下则土不制水，饮邪下流于肾，伤及命门真火。③ 由下及上，寒水泛滥。肾虚质者，病本在下焦。肾阳不足，气化无权，寒水不能温化，反随经脉上泛，直冲肺金、脾土。然无论起于何脏，终归三焦气化不利，水液不归正化，伏饮内停为患^{［29，35］}。故本病迁延之机，在于伏饮借三焦通道以流通四布，三焦因气化障碍而加重饮邪，二者互为因果，致使病程缠绵。

伏饮久羁，阻滞三焦气机，除表现为寒饮之本象外，尚可随病程推移发生兼夹与转化，形成本虚标实、寒热错杂的复杂证候。若阳气郁遏，郁而化热，或复感风热，可见鼻黏膜充血红赤，涕液转黄黏稠；更甚者，津液被灼，津亏血燥，筋脉失养生风，滞于肌肤则发为湿疹；若饮阻气滞，妨碍血行，日久可阻络成瘀，可见鼻甲暗红、肥大增生，鼻塞呈持续性，此乃由气及血，成瘀水互结之势；若兼脾虚湿盛，水饮停聚日久，津液炼化为痰浊，见涕浊黏稠，咯吐不爽；若饮郁于肺，复感外邪，引动伏饮阻塞气道，气道挛急，喉间痰鸣，发为哮病。

3 治疗总则和分期论治

3.1 三焦治疗总则

AR治疗宗《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之训^［36］，然非仅囿于温化有形之饮。本病之要，在于三焦气化失常，水道壅滞。故“温药和之”，当深化理解为“温通三焦阳气，和调气液通道”。其论治当谨守“急则治标，缓则治本”原则，权变制宜^［37］。

“温”为根本，因三焦为水道，水液属阴，非阳不运，非温不化。伏饮之生，源于阳气之衰。故“温法”之运用，非仅为祛寒，实为温通三焦以复气化之能。温上焦以助肺气之宣发、布散，使津液不凝；温中焦以助脾气运化、转输，使水湿不聚；温下焦以助肾阳蒸腾气化，使寒水得行。唯阳气充盛，三焦水液方得以正常气化通行，从根本上去除伏饮滋生与留驻的内环境。“和”为权变。三焦者，决渎之官，贵在通利。此“和”寓“疏通、顺导”之意^［38］。伏饮久羁，必致气机阻滞，水道不通。若仅温而不通，则阳气难达病所，甚或郁而化热。唯有温通并举，调畅三焦气机，使水道通利，伏饮方有去路。

在“温和并举”总则下，依据三焦部位之生理特性，治法各有侧重，并为分期论治、临证合方提供依据：发作期以宣上为要，佐以运中、固下；缓解期以运中、固下为本，佐以调和上焦。上焦贵“宣”，仿《素问・阴阳应象大论篇》“其高者，因而越之”之理^［3］15，以麻黄、桂枝等辛散宣通之品开宣肺气；中焦重“运”，治当“如衡”，以茯苓、白术等甘淡平调之品健运中州，温运脾阳，化饮和中；下焦法“固”，非呆补固涩，而是温阳以固本，以桂枝、附子之品温命门而化寒水，固摄下元。

3.2 分期论治

3.2.1 发作期：祛邪为急，宣通三焦以化饮

本期病机关键在于外邪引动伏饮，致三焦气化功能紊乱。治当遵循“急则治标”原则，以宣通上焦、开泄伏饮为第一要务，兼调中下二焦以截断病传、固护根基。

临证以小青龙汤为主方化裁，取其外散风寒、内涤水饮之功，正合发作期“温宣”之治。方中麻黄、桂枝相配，外散风寒，内宣肺气；干姜、细辛温肺散寒，化饮通窍，直祛膈上伏饮；半夏燥湿化痰，五味子敛肺止咳，一散一收，既防辛散太过伤及正气，又寓“开阖相济”之理。全方虽主治上焦，然其配伍已暗含“三焦同治”之机。其中，干姜、甘草温运中焦，健脾化湿，脾土健运，则水湿不致停聚成饮，截断伏饮化生之源，脾胃之气充盛，则肺金得养，卫外之力自强；五味子纳气归肾，以固下元。如此配伍，不仅解表化饮，更助三焦水道复通，使饮邪无存。

若兼见脘痞、纳呆、苔腻等中焦湿蕴等症，此乃伏饮源于中焦、土不制水之象。此时单纯治肺难获全功，当合苓桂术甘汤以温运中焦。方中白术、茯苓健脾祛湿并重；桂枝气轻力薄，非为解表，意在温通中焦阳气。此配伍非单纯治脾，此法实为“培土生金”之活用，通过健运中焦，一则截断生痰之源，二则助上焦肺气之宣化，复其斡旋之能^［39-40］。全方共奏温阳健脾、化饮利湿之效，以温药振奋脾阳，使中焦运化复常，水饮得化，以绝伏饮滋生之源。若脘腹胀满明显者，加陈皮、厚朴理气消胀；若纳谷不馨者，加砂仁、焦三仙醒脾开胃。

若素体下元不足，发作时清涕如水，兼有畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，乃肾阳虚衰、寒水上泛之象。在宣肺化饮之余，佐用济生肾气丸以温固下元，化气行水，以防下焦虚寒掣肘上焦宣化，亦合“金水相生”之理。若腰膝酸冷明显者，加杜仲、续断以强腰膝；若夜尿频多者，加益智、乌药以温肾缩泉。《医宗必读》有言：“命门即通，则三焦利”^［41］，肾阳充足，则一身阳气得以温煦，气机运行通畅，水液代谢恢复正常。

3.2.2 缓解期：扶正为本，调燮三焦以固本

缓解期治当遵循“缓则治本”原则，以温补固本为法，重在培补三焦阳气，以消除伏饮滋生的内环境。

下焦为气化之根，治宜温肾助阳以固其本。缓解期若见畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，或鼻黏膜苍白水肿持久不消，则为肾阳亏虚、气化失司之证。主方宜用金匮肾气丸。方中以附子、肉桂之辛热，温煦命门之少火；佐以熟地黄、山茱萸滋阴填精，所谓“故善补阳者，必于阴中求阳”^［42］，使阳气生化无穷而不致燥烈伤津；茯苓、泽泻利水渗湿，使补而不滞，温而不燥，既防滋腻助湿，又导伏饮下行，深得“和”法之妙。若畏寒明显者，加鹿角胶、淫羊藿补火助阳；若腰膝酸软者，加杜仲、牛膝补肝肾，强腰膝。

中焦为运化之枢，当以温运健脾为首务。临床常见神疲乏力、面色少华、食欲不振、大便溏薄等症，此乃脾虚失运、清气不升之象。主方常选补中益气汤合玉屏风散化裁。方中重用甘温之黄芪、人参，意在“温”补中气，实卫固表；以升麻、柴胡等升举之药，“和”调气机，举陷升阳，正合“温药和之”之旨；更合白术、炙甘草健脾，防风走表固卫。全方共奏壮脾胃以实卫气之效，旨在使气血生化有源，卫外得以巩固。若纳呆腹胀明显者，加陈皮、砂仁理气醒脾；若大便溏薄较甚者，加山药、茯苓健脾渗湿。

上焦为藩篱之护，缓解期肺系之治，不在宣发，而在调和营卫以固藩篱，温通阳气以通三焦之上源。在温补中下二焦基础上，可佐用桂枝汤调和营卫。方中桂枝之辛散以温通卫阳，白芍之酸收以敛固营阴，二者等量相伍，一散一收，刚柔相济，正合《伤寒论》“调和阴阳”之旨。可略加辛夷、白芷以轻通鼻窍，意在“通调气机以助固护”，使鼻窍气血调和，御邪之力自强。诸法协同，以“温药”培补正气，以“和法”调燮三焦，使下元温暖，中焦健运，卫外坚固，则伏饮自消。此法既承仲景治饮之旨，又别于发作期之峻剂，充分体现分期论治中“温药和之”的治法总则。

4 结　语

AR迁延难愈的关键在于伏饮，其根源是三焦气化失常，涉及肺、脾、肾功能失调。本文从三焦角度出发，系统阐述发作期和缓解期的病机与治法。治疗上以“温通三焦阳气，和调气液通道”为核心，以恢复三焦功能为先导，辅以调节相关脏腑，遵循“上焦宜宣，中焦宜运，下焦宜固”的原则，合理配伍药物，实现三焦协同，恢复气化功能。

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基金资助

福建省中青年教师教育科研项目(JAT220146)