基于开阖枢理论分期辨治阿尔茨海默病

摘要

开阖枢理论源自《黄帝内经》，以“开”“阖”“枢”概括三阴三阳气机运动规律，核心在于维持人体气化功能的动态平衡。阿尔茨海默病“虚-痰-瘀-毒”的病机，本质是三阴三阳气化功能渐进性失调的动态过程：早期少阴枢机初损，太阴开机不利，虚损为主；中期少阳枢机壅滞，阳明阖机失调，痰瘀互结；晚期少阴枢机失衡，厥阴阖机失司，毒损脑络。并基于“调枢复衡”治则，提出“固枢，通枢，复枢”的动态干预策略：早期温养少阴以固先天根本，健运太阴以绝痰瘀化生之源；中期疏利少阳枢机以截断病势，通降阳明腑气以涤除实邪；晚期重启少阴枢机以救逆固脱，疏调厥阴阖机以解毒通络。

关键词

阿尔茨海默病 / 开阖枢 / 虚痰瘀毒

阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）是一种以认知功能减退为主要临床表现的中枢神经系统退行性疾病，可归属于中医学“呆病”“善忘”等范畴，病位在脑，与五脏相关。AD是一种慢性渐进性疾病，具有动态复杂的病理变化过程，故有学者基于“整体观”和“辨证论治”原则，提出应从动态视角把握AD病机，并将其概括为“精亏髓减-痰瘀互结-毒损脑络”^［1］。开阖枢理论以“阴阳气化动态平衡”为核心，通过“开、阖、枢”机制阐释人体内外环境的气机升降出入规律，在解析动态复杂病机方面具有独特优势^［2］。目前，开阖枢理论在妇科、呼吸科及皮肤外科等慢性复杂性疾病中已有较多相关研究，临床疗效确切^［3-5］。因此，本文将开阖枢理论与AD不同阶段的病理动态结合，从三阴三阳气机升降出入的动态平衡出发，动态解析AD“虚-痰-瘀-毒”不同阶段的病理作用，进一步探讨AD三阴三阳枢机失调的干预策略，以期为AD中医分期辨治体系的构建提供理论依据。

1 开阖枢理论的核心内涵

开阖枢理论首见于《素问·阴阳离合论篇》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”^［6］14，其核心在于以三阴三阳为纲，阐释人体气机升降出入的协调平衡。该理论认为，“开”主司气机外达、宣发与布散；“阖”主司气机内敛、收摄与闭藏；而“枢”则作为关键枢纽，主导表里内外气机的运转与转化。开、阖、枢三者并非孤立存在，而是相互为用、协调制约，共同维持人体脏腑经络功能的有序与形神和谐。开、阖的功能有赖于枢的灵活运转，而枢的作用又体现在对开、阖的调节之中。因此，开阖枢理论的核心在于“开阖有度，枢转有序”。在生理状态下，枢机运转灵巧，则开阖有常，从而维持气化功能有序进行。这种在开阖枢维系下所呈现出的气机升降出入有序状态，正是人体生命活动——“神机”得以正常运转的基础。在病理状态下，枢机失运则为病变之枢纽，导致开阖失常，进而引发气机逆乱及神机运转失调。

AD所表现的进行性认知功能障碍，其本质正是“神机失用”的体现。究其根本，在于支撑其功能的脏腑气机升降出入遭到破坏，这直接对应着三阴三阳开阖枢功能失调。AD病程中“虚-痰-瘀-毒”由浅入深的动态复杂病机演变规律与开阖枢理论中枢机动态失衡的表现高度契合。因此，开阖枢理论可为AD病机的探讨提供重要的理论依据。

2 基于开阖枢理论的AD病机演变

AD“虚-痰-瘀-毒”的动态病机演变，并非脏腑病机的简单叠加，而是以枢机运转为核心环节，遵循“阴损及阳，再由阳入阴”的传变规律，表现为三阴三阳枢机气化功能在不同阶段的渐进性失调。结合开阖枢理论对AD病机分期辨证，紧扣各阶段枢机失调的关键点，施以合理治疗，以期阻断病传。

2.1 早期阶段：少阴枢机初损，太阴开机不利，虚损为主

AD早期以少阴枢机初损为起始环节，进而累及后天之本，致太阴脾土开机不利，以精亏髓减为核心。少阴为三阴之枢，主导心肾水火相交，为阴阳气机升降、精气化生之根本。《医方集解》指出：“肾精不足则志气衰”^［7］，高龄衰老或久病耗损，致少阴动力衰退，枢转无权，气化不利，升降失常，进而导致清阳不升，浊阴不降。一方面，肾阳式微，蒸化无权，无以鼓舞肾阴上济于心，致心神失养，可见精神不振、昏沉欲睡等表现；另一方面，肾阴亏耗，则无以涵育心阳，致心火独亢，可见虚烦不寐等表现。心肾同属少阴枢机，肾主藏精而舍志，心主血脉而藏神，肾精亏虚，枢机损伤，心肾两伤，精血匮乏，髓海顿失充养，脑窍干涸，故发为“呆”“痴”之证。此阶段病机本质为枢机动力衰退，而非单纯的阴虚或阳虚，是阴阳互化功能的障碍。

少阴既病，必及后天。太阴主开，为三阴之表，主阴气渐长而入阳，功在运化水谷，布散精微，宣发营卫。然太阴脾土之运化，全赖少阴命门真火温煦；同时，少阴枢转之阳气、精血，可通过心主血脉功能以达周身，从而资助太阴之开，协同完成精微物质的输布与气机运转。若少阴枢机不利，火不暖土，脾阳失于资助，致中焦虚寒，运化无权；肾精亏虚，先天不充后天，致气血生化乏源。若太阴脾开机不利，则健运失职，水谷不化精微，反聚为湿，湿浊困阻中焦，中焦气机升降失常，清阳之气不能上奉。诚如《血证论》所言：“血之运行上下，全赖乎脾”^［8］，脾胃作为气机升降枢纽，脾开失职则营卫化源不足，气机逆乱，气血不能上充脑髓，清窍失养，神机遂废，可见神疲倦怠、善愁健忘等症。

AD早期病机以少阴、太阴虚损为本，二者生理上先天、后天互根，病理上“枢折”与“开废”相因为患，形成“先天失滋，后天失养”的恶性循环，共同构成“髓海不足，神机失守”的核心病机。这一本虚病机不仅作为疾病初始环节，更贯穿于病程始终，正合《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣”及《灵枢·口问》“故上气不足，脑为之不满”之论^［9］。若此虚损状态未能得到及时纠正，气化日渐衰微，气血津液运行迟滞，病理产物由此内生，进入以痰瘀互结为标实的中期阶段。

2.2 中期阶段：少阳枢机壅滞，阳明阖机失调，痰瘀互结

随着AD病情发展，病机呈现阴损及阳的演变过程，表现出本虚标实的病理状态。其根源在于早期少阴枢机虚损及太阴开机不利，因虚致实，气化失常，水液内停，聚湿生痰，血行迟滞，结而成瘀，致使痰湿、瘀血等病理产物郁闭于内。此阶段，虽以痰瘀互结之“标实”为突出表现，但本质仍根于少阴、太阴之“本虚”，表现为少阳枢机壅滞与阳明阖机失调的功能障碍。

少阳为枢，乃经气由里出表、自阴达阳之关键门户，其经内寄相火，主司气机升降与气血津液布散，其生理以手少阳三焦之“决渎”与足少阳胆之“疏泄”为核心。研究认为，少阳为枢，可使太阴开、厥阴阖^［10］。此外，周世雄等^［11］提出少阴与少阳之间是相互连通的经气运转环路。若早期少阴阴枢因虚致损而枢转乏力，不能引邪从阴分正常转出，加之太阴开机不利，内生之痰瘀必乘势缠滞于半表半里之少阳枢道，最终形成少阳枢机壅滞的病理状态^［12］。少阳为阳经之枢，若少阳枢机壅滞，三焦气化失司，气机郁滞不能行血则血滞成瘀，水液输布失常则津液停聚成痰，进一步加剧痰瘀互结，与壅滞之枢机胶结为患，形成恶性循环。更关键者，枢机一窒，气机升降悖逆，则相火失于潜藏，郁而化火，木火鸱张，必上扰心君，导致神明不安，发为焦躁、癫狂之象。

《临证指南医案》记载：“盖阳明胃土，独当木火之侵侮，所以制其冲逆之威也。”^［13］阳明主阖，位居中土，其气以下行为顺，主气机内收，以通为用，而少阳为阳经之枢，维系阳明之气升降运动。若少阳枢机壅滞，三焦气道不利，则腑气壅滞不通，传导失司，使阳明阖降功能进一步失调。一方面，若阳明燥土得不到少阳生发之气疏转，阖机不及，气散于外而不得入里，则阳气升而不降，阳不入阴，可见多梦早醒、急躁易怒等症；另一方面，若少阳郁火横逆犯胃，致阳明阖折太过，腑气不通，燥屎内结，可见腹胀、便秘等腑实证。更甚者，阳明阖降失司，气不布津，反聚湿成痰，壅滞气道，郁而化热，灼津炼液为瘀，痰瘀久积，必从阳化热，酿生“火毒”。《金匮要略》有云：“浊邪居下”^［14］，痰瘀火毒本应随腑气下泄，今因阳明阖降之路闭塞，浊邪无路下行，反随逆气上干，兼加腑实积滞，腹中浊气挟少阳相火，循三焦通道上攻清窍，阻滞脑络，因而神机失用，遂见认知障碍加重、神情呆滞甚或性情改变等症。

综上，此阶段以“少阳枢滞，阳明失阖”为核心病机。此过程中痰瘀既是病理产物，又进一步阻滞枢机。少阳枢机壅滞则相火妄动，扰及心君，可致神志不宁；相火灼炼痰瘀，则生火毒，推动AD病情发展。少阳枢滞与阳明失阖互为因果，致使神机蒙昧，认知功能急剧下降，神情由“呆”转“狂”或性情大变。此期虽表现为少阳、阳明之实证，实则根于少阴、太阴之本虚。正虚难以斡旋，致使枢阖失调，邪气胶结。若中期郁滞未得疏解，痰瘀浊邪久郁化火成毒，浊毒无以外泄，则内陷阴分，进而损伤少阴根本，疾病进入晚期虚极毒盛之危重阶段。

2.3 晚期阶段：少阴枢机失衡，厥阴阖机失司，毒损脑络

AD晚期是由中期“少阳枢机壅滞，阳明阖机失调”的病理状态进一步向内溃败、向深传变之结局。其关键在于中期产生的痰瘀火毒，因久羁不解，正气日衰，邪气鸱张，终而向内、向深部的三阴经传变。此“由阳入阴”的传变，以少阴枢机失衡为疾病恶化转折点，少阴枢机由损转衰，阴阳失调，厥阴阖机失司，终至阴阳离决的终末阶段，形成“虚极毒盛”的危重局面。

若中期少阳枢机未得疏利，阳明阖机未得通降，痰瘀火毒无以外泄，实邪久羁，氤氲缠绵，化生“浊毒”^［15-16］。浊毒既成，因少阳枢机闭阻而上不得越，阳明腑道壅塞而下不得泄，势必循三焦之道内攻，直中本已虚损的少阴枢机。少阴为心肾水火之宅，是维持生命活动的根本动力。浊毒损伤少阴，致使枢机失衡，心肾水火不交。一方面，肾水枯竭，无以济心，则君火失主，虚阳浮越，可见躁扰不宁、入寐困难等症；心阳式微，不能下温肾水，致阴寒内凝，可见四肢厥逆、肢体浮肿等症。此时，水火不交，阴阳离决之势已成，为AD晚期病机“虚极”的本质。

少阴枢机失衡是厥阴阖机失司的病理基础。厥阴主阖，为两阴之尽，又寓阴尽阳生之机，主司阴阳气机转换之枢纽，其阖机之用，实赖足厥阴肝经和手厥阴心包经之协同^［17］。足厥阴肝经主疏泄，藏血以涵阳，经气上出额与督脉会于巅，以通脑气；手厥阴心包代君行令，主血脉，布散膻中以制相火。二者一升一降，共司阖机，寓“体阴用阳”之意，积蓄阴血以待阳气复来，从而维持气机升降与阴阳交接。然少阴枢机既败，浊毒伤及厥阴，致厥阴阖机失司。一方面，阖机太过，阴气闭郁不散，致阴寒内盛，阳气升发受阻。阴寒内盛，浊阴胶结，血气深伏，脑窍失于温养，则神机被困，终致神识闭阻，灵机化灭，呈极度呆钝、终日嗜卧之象。另一方面，若厥阴阖机不及，内寄相火失于潜藏，阴不敛阳，致使内寄之相火与内生之风木，挟内陷之浊毒顺肝经直冲巅顶，风火浊毒交织，如《素问·至真要大论篇》所云：“诸躁狂越，皆属于火”^［6］188，毒损脑络，元神被扰，故见神昏谵妄，躁狂无度。更为甚者，少阴溃败，厥阴受累，阖折无度，气失固摄，厥阴肝与心包涵养、敛藏之能大败，阴血失于涵守而外泄，虚阳失于潜敛而浮越，阴阳离决之势已成。此际疏泄失常，藏泄无权，神魂无依，乃成AD神情恍惚、记忆全失，甚至阴阳离绝之危候。

综上，AD晚期病机演变，乃少阴真元衰竭基础上，复合厥阴维系阴阳转换功能之废绝。外有风火浊毒交织肆虐，内有元阳元阴之离绝，形成“虚极”“毒盛”并存、寒热错杂的危局，终致神机废弛。纵观AD全过程，遵循“虚-痰-瘀-毒”的演变规律，实则是“少阴本虚→太阴失开→少阳枢滞→阳明失阖→厥阴阖折”递进溃败的动态过程，揭示其“始于肾虚，成于痰瘀火，终于虚极毒盛”的虚实夹杂、由浅入深的病理本质^［18］。

3 基于开阖枢理论的AD治法

AD治疗应以“调枢复衡”为核心，通过“固枢，通枢，复枢”三法动态调节三阴三阳开阖状态，旨在固护现有枢机，阻断病邪传变，重启失司功能，以实现“元神得养，神机复常”的治疗目标。

3.1 早期：温养少阴以固先天根本，健运太阴以绝痰瘀化生之源

AD早期以“少阴枢机初损，太阴开机不利”为病机核心，继而渐生痰瘀，向中期传变。因此，早期治疗当以“温养少阴以固先天根本，健运太阴以绝痰瘀化生之源”，通过复少阴之枢，助太阴之开，阻断病情进展。《伤寒论》云：“少阴病，脉沉者，急温之”^［19］，强调在少阴阳虚之初，当以急温以防亡阳。故对早期少阴肾阳式微、命火衰微者，当用大辛大热之品直入少阴，温振元阳，破阴凝而启枢机。申红琴、刘文奇等^［20-21］提出可用四逆汤类方温补肾阳，复少阴枢机运转，改善因阳气不达所致的记忆衰退、神疲畏寒等症。若少阴失温，或治不及时，阳衰不能暖土，进而导致太阴开机受损，运化失司，气血生化乏源，清阳不升，水湿内停，进而酿生痰瘀。此阶段脾虚为病情加剧之关键转折点，故在温养少阴之余，必兼健运太阴脾土，以断邪之源。张鹏起和黎明全^［22］强调：“上下交损，当治其中”，即治疗时应重视复运中焦以防传变，通过调畅气机，推陈出新以利于机体功能恢复，可合用四君子汤等健脾类复方补益脾胃之气，恢复太阴脾土运化水谷、布散精微功能，使气血生化有源。此期治疗重在“温养”与“健运”相结合，形成先天温养后天、后天补益先天的良性循环。然治疗时温养不可过于燥烈，恐劫烁真阴；补益不可滋腻碍脾，恐酿生痰湿，为中期痰瘀互结埋下隐患。唯有补而勿滞，温而不燥，方能改善当期虚损之症，使病邪无以传入少阳、阳明。

3.2 中期：疏利少阳枢机以截断病势，通降阳明腑气以涤除实邪

AD中期治疗，关键在于疏利少阳枢机以畅通气机，通降阳明腑气以涤除有形之邪，旨在截断病势内陷途径，防止病情向晚期发展。少阳枢机不利，邪气郁于半表半里之枢道，当以“和法”以复其开阖，宣透解郁。贾裕智等^［23］提出可以柴胡剂类方疏泄少阳郁滞之气机，使少阳枢机得复，三焦气道通畅，则痰瘀火毒无所依附，自无内陷之虞。在疏利少阳之同时，必兼顾通降阳明。阳明失阖，腑气不通，则浊邪上逆，神机受扰。此时当根据腑气壅滞程度，师法承气汤意，合用大黄、枳实等品荡涤肠腑，给痰瘀浊邪以出路。如刘红喜、盛环良等^［24-25］提出大黄制剂能够荡涤肠胃、推陈致新，从而改善认知，使神机得用，并以通为补，加强补益药物作用。如此，少阳主升发以运转枢机，阳明主通降以泄浊，二者分消走泄，合而治之，为胶结的痰瘀浊邪开辟出路，从而扭转病势，防止其内陷于少阴、厥阴之危境。此外，少阴枢机虚损与太阴开机不利为此期生邪之根本，治疗上可酌情辅以温养少阴、健运太阴之法，以扶正固本，标本兼顾。临证可在疏利少阳、通降阳明基础上，灵活配伍补虚健脾之品及四逆汤类方以助其功。

3.3 晚期：重启少阴枢机以救逆固脱，疏调厥阴阖机以解毒通络

AD晚期浊毒深陷，少阴枢机失衡，厥阴阖机失司，呈现“以虚为本，浊毒为标”的虚实夹杂、阴阳离决之危局。治疗当遵循“重启少阴枢机以救逆固脱，疏调厥阴阖机以解毒通络”的原则，构建“标本同治、寒热并用、虚实并重”的综合方案。鉴于AD病机根本在于元气衰败、肾阳式微，故临证治疗常以四逆汤类方为基础，温振少阴，固护根本。在此基础上，详辨阴阳偏颇。若少阴枢机失衡，肾阴亏竭，心火亢盛，水火不交，治宜交通心肾以重启枢机。徐进友和仲海红^［26］提出可用黄连阿胶汤滋阴泻火，重建心肾水火相交之径，重启失衡的少阴枢机。当浊毒阻滞致厥阴阖机失司，寒热错杂之象丛生，常以乌梅丸等复方加减疏调阖机，平调寒热，助阴阳交泰，以逆转阴阳离决之危^［27-28］。此阶段正气极虚，不耐攻伐，然浊毒深伏脑络，非草木之品所能尽除。故在涤荡浊毒时，常用水蛭、地龙等虫类药搜剔络脉之浊毒，并重用龟甲胶、鹿角胶、紫河车等血肉有情之品，一则填精补髓，二则以大补之剂驾驭攻邪之药，寓攻于补，寄消于填。此外，常以白术、茯苓等健脾护中。如此，权衡轻重，攻补兼施，于扶正之中寓祛邪之法，在解毒之时顾护元气，力求在危局中斡旋阴阳，安定神机，虽不能尽复其元，亦可延缓神识崩解之势。

4 结　语

本文以中医开阖枢理论为纲，结合六经辨证，系统阐释AD不同阶段“虚-痰-瘀-毒”动态病机演变规律，以“调枢复衡”为核心治则，提出“固枢，通枢，复枢”的治疗策略，共同构成以“阻断疾病传变”为目标的完整治疗体系。该理论为临床治疗AD提供了新的理论依据和实践思路，从而有助于更好地发挥中医药防治AD优势。

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