林淑琴教授从肝、脾论治耳鸣经验

摘要

总结林淑琴教授从肝、脾论治耳鸣经验。认为耳鸣病机关键在于肝脾不和。肝失疏泄，影响肝、胆二经，致气滞血瘀，耳窍闭阻，脾失健运致生化乏源，湿浊内蕴，两者互为因果，且闽地湿热环境易加重“湿困脾土”“木郁不达”的病理改变。治疗立足“调和肝脾，枢转气机”，以逍遥散为基础方灵活化裁：肝气郁结证重在疏肝解郁，调畅气机；肝火上炎证重在清肝泻火，降逆通窍；脾虚肝郁证重在健脾益气，养血疏肝；湿浊困脾，肝失疏泄证重在运脾化湿，疏利气机，兼以开窍；肝脾两虚证重在滋补肝脾，益气养血。同时强调“三因制宜”，善用药对与角药（“白术-黄芪”“远志-茯神”“柴胡-白芍-合欢皮”）增效，并结合食疗（闽南四神汤）、中医外治（艾灸、鸣天鼓导引）及五音疗法（角调）综合干预。

关键词

耳鸣 / 肝脾不和 / 疏肝健脾 / 逍遥散

耳鸣是指耳内或颅内没有客观声源的情况下，个体产生的一种无意义声音感受，临床检查多无明确器质性病因，且绝大多数表现为主观性耳鸣。流行病学研究显示，耳鸣的全球发病率为5.10%～42.70%，国内则为4.30%～51.33%^［1］，其发病率呈现上升态势且趋于年轻化^［2］，常伴发焦虑、抑郁、失眠等心理障碍。西药治疗多采用糖皮质激素、营养神经、改善微循环、抗焦虑抑郁等药物，非药物干预包括掩蔽疗法、认知行为治疗、心理咨询等，但远期疗效尚不理想^［3］。而中医治疗耳鸣具有独特优势，《灵枢·口问》指出：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”“故上气不足……耳为之苦鸣”^［4］。《素问·至真要大论篇》亦云：“厥阴之胜，耳鸣头眩。”^［5］180中医认为耳鸣与肝、脾、肾三脏密切相关，且有虚、实之分。通过辨证论治方法，灵活运用中药汤剂、小针刀或五音疗法等手段，其在改善耳鸣症状方面展现出明显优势^［6］。

林淑琴教授系福建省第一批及第二批基层老中医传承指导老师、第四批老中医药专家学术经验继承指导老师，深耕中医耳鼻喉科临床与科研40余载，临床经验颇丰，对主观性耳鸣的治疗有独到见解。现将其从肝、脾论治耳鸣经验总结如下。

1 病因病机

1.1 耳鸣与肝的关系

林师认为，耳鸣的发生与肝密切相关。肝主藏血，司血量之调节，若肝血不足，耳窍失于濡养，诚如《素问·脏气法时论篇》所言：“肝病者……虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻”^［5］48。又因肝主疏泄，以气机调畅为顺，且肝胆互为表里，足少阳胆经循行入耳，若肝气郁结，累及胆经经气运行，致使耳窍经络气机失调，气滞则血瘀，耳窍脉络闭阻而鸣；兼之福州地处东南，湿热偏盛，夏秋之季，火热之邪易循足厥阴与足少阳经脉上窜入耳，诱发耳鸣。此外，肝体阴而用阳，若阴血亏虚无法制约阳气，致肝阳上亢，或阴虚火旺，扰动耳窍，亦可发为耳鸣。

林师强调，耳鸣与肝互为因果，互为影响。长期耳鸣常伴发焦虑、抑郁等负面情绪，导致肝气郁滞；同时，耳鸣干扰睡眠，致使阴血暗耗，阴虚则阳亢，虚火内生，复加剧耳鸣之势。此种病机错综胶结，致使病情缠绵难愈。

1.2 耳鸣与脾的关系

鉴于闽地卑湿之殊候，林师认为脾胃亦与耳鸣发生、发展密切相关。盖脾胃者，仓廪之官，后天之本，气血生化之源，其功能健旺与否直接关乎耳窍荣枯。首先，脾胃虚弱、化源不足乃耳窍失养之本。《素问·通评虚实论篇》有言：“九窍不利，肠胃之所生也”^［5］59，脾胃运化乏力，水谷不化，精微难以上奉清窍，故见耳鸣。其次，闽地多湿，外湿易困阻中焦脾土，致其不能“为胃行其津液”，水湿不运，内聚成痰，壅滞中焦，不仅阻遏气机升降，妨碍清阳上达耳窍，更成有形之实邪。痰湿久郁，气机不畅，进而影响血行，形成血瘀，终致痰瘀互结，胶固难解，正如朱丹溪所言：“痰挟瘀血，遂成窠囊”^［7］。再者，林师强调脾胃与情志关系亦不可忽视。思虑伤脾，忧郁气结，皆可戕害脾土，致其运化无权；反之，耳鸣经久不愈，患者多生焦虑之情，木郁乘土，复伤脾胃，气血化源益竭。如此互为因果，形成恶性循环。

1.3 肝失疏泄与脾失健运的交互病机

耳鸣之发，常非肝、脾一脏之偏颇，实乃二者枢机不利、交互为患所致，此即“肝脾不和”在耳病中的病机实质。林师认为，肝木与脾土在生理上生克制化、相辅相成。肝主疏泄，调畅全身气机，气机条达则助脾土之运化，且引清阳之气上达清空；脾主运化，为气血生化之源，土气健旺则化生精微以滋养肝木，使肝体得养，肝用得遂。二者一主升发，一主升清，共司中焦气机升降，实为耳窍得养、听觉聪敏的生理基础。

《金匮要略》有言：“见肝之病，知肝传脾”^［8］，林师认为肝、脾二脏病变常互为因果。若情志不遂，肝气郁结，横逆犯脾，致脾胃运化失司；若饮食劳倦伤脾，脾气亏虚，运化无力，水湿内生，湿浊中阻，反碍肝之疏泄，致肝气更郁。脾虚日久，气血生化乏源，致肝体失养，肝血不足，疏泄功能亦减。如此，“因实致虚”“因虚致实”，形成恶性循环。

针对福建地区湿热偏盛的特点，林师进一步强调，湿热之邪最易困脾碍肝。外湿引动内湿，困阻中焦，致脾气不升；湿邪阻滞肝经，致肝气不疏。湿热熏蒸，痰瘀互结，循厥阴、少阳经脉上扰耳窍。故闽地耳鸣患者病机常呈现肝郁与脾湿、实滞与正虚交织的复杂局面。

2 辨证论治

基于肝、脾互涉之病机阐释，林师确立“调和肝脾，枢转气机”为治疗耳鸣的核心治法。林师认为治疗耳鸣当注重审查肝脾失调的先后主次与相互作用，临证不应孤立地见肝治肝、见脾治脾，而应立足整体，动态权衡疏肝与健脾、清肝与化湿、养肝与益气的配伍关系，旨在恢复肝疏脾运的生理平衡，使气血调和，升降有序。林师以逍遥散为基础进行化裁，组成：柴胡15 g，当归12 g，白芍12 g，白术12 g，茯苓12 g，炙甘草3 g，薄荷（后下）6 g。

2.1 肝气郁结证

症见耳鸣声响如潮，声调高亢，持续不断，甚者白昼亦清晰可闻，且发作或加重与情绪波动、精神紧张密切相关，常伴胸胁满闷、善太息、情志抑郁或急躁、脉弦等症。此乃肝失条达，气机郁滞，一则经气不利，闭阻少阳经脉；二则气滞津停，痰湿内伏，蒙蔽清窍。治疗重在疏肝解郁，调畅气机，常以逍遥散加合欢皮9 g解郁安神，郁金、香附各9～12 g以行气解郁，且郁金入血，香附入气，气血双调；石菖蒲6～9 g，路路通9～12 g，取其宣通经络、豁痰开窍之力，直达病所。若胸胁胀满甚者，加枳壳9 g，陈皮6 g以宽胸理气；若气郁日久化火，耳鸣声大如潮、口苦咽干者，加栀子9 g、牡丹皮9 g以清热凉血，折其火势。

2.2 肝火上炎证

症见耳鸣突发，声如雷震，常于恼怒后突发或加剧，常伴口苦咽干、面红目赤、急躁易怒、便秘尿赤、舌红苔黄、脉弦数有力等症。此系气郁化火或五志过极，致肝胆实火循经上攻清窍。急当清肝泻火，降逆通窍，常以逍遥散化裁，首当去辛温走窜之当归、生姜，防其助热薪火；重用白芍15～20 g，取酸寒敛阴柔肝之意，防火热耗伤肝阴；加龙胆6～9 g，栀子9 g，黄芩9 g以清泻肝火；加磁石15～30 g，怀牛膝15～20 g，一则重镇潜阳，一则引血下行，寓“导龙入海”之法，以降逆通窍。若便秘、尿赤甚者，加生大黄（后入）6～9 g，车前子15 g以通腑泄热，给邪以出路。

2.3 脾虚肝郁证

症见耳鸣声低如蝉，缠绵难愈，呈间歇性发作，遇劳累或思虑过度则发，常伴纳食不馨、食后腹胀、大便溏薄、神疲乏力等脾虚证候，同时，兼有情绪抑郁或烦躁不安等肝郁征象，舌淡苔白，脉弦细而无力。此属本虚标实，脾虚则生化乏源，清阳不升，耳窍失养；土虚不荣木，致肝体失充，疏泄失职，气机郁滞而扰窍。治宜健脾益气、养血疏肝并举。常以逍遥散基础上，重用白术、茯苓至15～20 g，并加党参12～15 g，黄芪15～20 g，力专大补脾胃，助气血生化之源复常；加酸枣仁15 g，首乌藤15～20 g以养血安神；更加砂仁（后下）6 g，一则醒脾化湿，二则防诸补益之品滋腻碍胃，以行“补而不滞，补中有疏”之法。若思虑较多，加香附9 g，郁金9 g以理气解郁清心；若口苦、小便黄，加茵陈9 g，泽泻9 g以清热利湿，引湿热下行。

2.4 湿浊困脾，肝失疏泄证

症见耳内闷塞，鸣声低沉浑浊，如闻风吹瓮中，常伴头重如裹、脘腹痞满、口中黏腻、食欲不振、肢体困倦、舌苔白腻或滑、脉濡缓或弦滑等症。此乃外湿引动内湿，湿邪困阻脾土，土壅木郁，气机升降失常，清阳不升，浊阴上蒙清窍所致。治疗重在运脾化湿，疏利气机，兼以开窍。逍遥散中白术易为苍术9～12 g，取其辛烈干燥，功专燥湿辟秽，以强运脾阳；去当归之甘温滋腻，恐其助湿恋邪；加广藿香9 g，佩兰9 g以芳香化湿，使湿浊去而清阳升，则耳窍自开。若大便黏滞不爽，加炒薏苡仁15 g，泽泻12 g以增强健脾渗湿、分消走泄之力，使湿邪从小便而出；若苔腻微黄或黄白相兼，口苦黏腻，小便黄，加黄连3 g，茵陈12 g，滑石（包煎）12 g以清热利湿通窍。

2.5 肝脾两虚证

症见耳鸣日久，鸣声细如蚊蚋，渐渐而起，劳累后加重，常伴头晕眼花、视物模糊、心悸失眠、面色无华、肢软乏力、舌淡苔薄、脉细弱等症。此系久病耗伤或思虑过度，致脾胃虚弱，气血生化无权，土不荣木，肝体失充，清窍失养。治疗当以滋补肝脾、益气养血为要。逍遥散基础上重用当归、白芍至15 g以养血柔肝；加远志9 g，茯神9 g以交通心肾，养血安神；加黄芪20～30 g，党参15 g，合术、苓之力专补脾胃，助气血生化复常；加山茱萸12 g，枸杞子15 g，熟地黄15 g滋肾精以化肝血，固先天之本。若阴虚内热，加女贞子15 g，墨旱莲15 g以清虚热，补肝肾而通窍。

3 特色治疗

3.1 三因制宜

林师临证始终贯穿“三因制宜”整体观。因地制宜，针对闽地卑湿之境，重用建泽泻、苍术、广藿香等以燥湿醒脾，化地气之浊；因时制宜，顺应夏秋暑热或节气之变，酌加夏枯草、菊花等以清泻肝火，折天时之热；因人制宜，详参患者体质偏颇，气虚者佐黄芪以升阳，血瘀者加川芎以行血，神志不宁者配远志以安神。其剂量随证灵活而变，使“疏肝健脾”之法落到实处，显著提升逍遥散治疗耳鸣疗效。

3.2 擅用药对与角药

紧扣逍遥散加减方，针对特定病机进行精准化裁，旨在通过药物间的协同增效作用，以收画龙点睛之功。针对“脾虚肝郁证”或“肝脾两虚证”，林师强调“肝郁未解，先固中州”，善用“白术-黄芪”药对，二者相须为用，重在补气升阳，既培土以荣木，又助清阳上达耳窍，较单纯补气更具针对性。针对耳鸣常伴神志不宁、情志障碍之变，常加“远志-茯神”药对，取远志辛温通窍，引肾气上达于心；茯神甘淡宁心，引心气下交于肾。二药合用，不仅安神定志，更寓“交通心肾，开窍启闭”之意，是对逍遥散调神功能的纵向延伸。针对情志致病之因，林师设“柴胡-白芍-合欢皮”之角药组合。柴胡主升散，顺肝之性；白芍主柔敛，养肝之体；合欢皮解郁悦心，安神定志。三者同用，体用兼顾，气血同调，使疏肝不伤阴，柔肝不碍气，解郁更悦神，尤适用于肝脾两虚证。

3.3 药食同源

林师强调，耳鸣虽为难治之症，但日常调护亦不可偏废。结合福建地区湿热特点，林师对传统经典食疗方“闽南四神汤”进行化裁，以茯苓15 g、建莲子15 g、山药15 g、芡实15 g为基础，取其“健脾益肾，涩精止泻”之功，以此培补后天之本；鉴于四神汤性质偏于收涩，恐有留湿之弊，加建泽泻6～9 g甘淡渗湿，泄热降浊。全方动静结合，寓泻于补，既获健脾养胃之效，又收淡渗利湿之功，为“补而不滞”之良剂，适用于夏季或舌苔厚腻者。制法与服法：将上述药材洗净，用清水浸泡30 min；加入约800～1 000 mL清水，大火煮沸后，转文火慢炖40～60 min；滤取药汁，温服，药渣亦可食用。每日1剂，或每周服用2～3次，连续服用2～4周，以舌苔由腻转薄为度。

3.4 中医外治

林师认为在调理肝、脾气血之余，通过外治法疏通经络、振奋清阳亦不可或缺。在艾灸外治方面，林师紧扣“脾胃为后天之本”之理，选取足阳明胃经之合穴足三里与胃之募穴中脘作为核心穴位。二穴相配，寓“合募配穴”之意，通过艾灸之温热刺激，旨在温补中焦，健运脾胃，升举清阳，使气血上奉于耳。每周施灸2～3次，每穴10 min，以温热舒适、皮肤潮红为度；在导引调摄方面，林师推崇传统功法“鸣天鼓”以辅治耳鸣。此法源于《圣济总录》^［9］，其机理在于通过“掩耳”与“叩枕”，激荡耳窍经气，疏通少阳、督脉之经络。操作要领如下：调息凝神，以两手掌心紧覆外耳道口，四指（食、中、无名、小指）并拢平置于后脑枕部；随后将食指叠放于中指之上，继而用力滑落，以食指指节叩击枕骨区域，此时耳中可闻及清亮洪大之声，宛如击鼓；先单手交替各叩击24次，复以双手同时叩击48次，晨起与睡前各操作1次。

3.5 五音疗法

林师根据中医“五音入五脏”理论，针对肝郁患者，建议播放“角”调音乐，如《胡笳十八拍》《春风得意》等。“角”音属木，其声呼应春生之气，旋律多亲切爽朗、条达生发，功能促进肝气疏泄，疏肝健脾。然而，鉴于现代人群普遍存在佩戴耳机的习惯，林师特别强调若非必要，尽量采用外放模式；若必须使用耳机，则每次佩戴耳机不宜超过30 min，音量不超过设备最大音量的60%，每日总使用时间应控制在1 h以内。

病例介绍

邹某，女，38岁，于2024年4月25日初诊。主诉：双侧耳鸣1年。缘于1年前无明显诱因出现双侧耳鸣，声调低沉，如风吹瓮中，夜间与睡前尤为明显，自觉听力无明显下降，未进行系统诊治。辰下症：双耳间歇性耳鸣，声调低沉，偶有头部昏沉，晨起口苦，心烦易怒，易疲劳，纳谷不馨，夜寐不安，大便初硬后溏，小便自调，舌淡红，苔白腻，脉弦细。纯音听阈测定：双耳听力正常。声导抗测听检查：双耳“A”型鼓室图。内耳磁共振水成像：未见明显异常。西医诊断：耳鸣；中医诊断：耳鸣（肝郁脾虚证）。治法：疏肝健脾，行气化湿，方以逍遥散加减，处方：柴胡15 g，当归15 g，白芍12 g，茯苓12 g，白术12 g，黄芪20 g，丹参10 g，川芎6 g，远志12 g，郁金12 g，合欢皮10 g，大枣10 g，女贞子10 g，鸡内金10 g，甘草3 g。7剂，日1剂，分2次温服。

2024年4月30日二诊：患者诉耳鸣减轻，睡前偶有蝉鸣，持续时间短，因工作压力仍感情绪欠畅，纳食不旺，睡眠较差，大便质黏。守初诊方，加砂仁（后下）6 g，山药15 g。7剂，煎煮法同前。嘱其调畅情志，移情易性，增加户外活动，并教授“鸣天鼓”导引法配合居家调理。

2024年5月7日三诊：患者耳鸣症状持续缓解，表现为间歇性低音调鸣响，频率及持续时间较前减少，情绪波动、纳差、寐欠安及大便黏滞等症状未见显著变化，舌脉同前。效不更方，继予二诊方续进7剂，并嘱坚持“鸣天鼓”功法以善其后。

2周后电话随访，述耳鸣基本消失，仅于独处极静时有感。嘱戒嗔怒以养肝木，坚持习练导引。3个月后回访，耳鸣未再发作。

按语：本案患者乃中青年女性，职场压力致情志不遂，肝气郁结。肝失疏泄，气机不畅，清窍失养，故耳鸣、头部昏沉；气郁化火，灼伤津液，故晨起口苦；肝火上扰心神，故心烦易怒、夜寐不安；肝阴暗耗，虚火上炎，故耳鸣入夜尤甚；肝气郁滞，肝木乘脾，加之久居闽地湿热之乡，外湿引动内湿，脾虚运化失司，故纳少、易疲劳、耳鸣日久；肝气郁滞，脾失健运，大肠传导失司，故大便初硬后溏；苔白腻、脉弦细，均为肝郁脾虚、湿浊中阻之佐证。四诊合参，辨为肝郁脾虚之耳鸣，林师在逍遥散基础上加川芎、郁金上行头目，加强行气解郁功效；合欢皮解郁安神；易茯苓为茯神，与远志共奏宁心安神、交通心肾之效；丹参凉血活血，养血安神；黄芪、白术、鸡内金益气健脾，行滞祛湿；女贞子滋肝阴而复肝用。诸药合用，使肝郁得疏，脾弱得复，清窍得养。二诊时在上方基础上增砂仁、山药补脾祛湿。全方攻补兼施，寓通于补，不仅治其鸣，更调其脏，配合“鸣天鼓”外治导引，内外合璧，故收全功。

4 结　语

耳鸣的发生、发展与肝失疏泄、脾失健运密切相关，二者互为因果，形成了贯穿疾病始终的核心病理环节。因此，治疗上应紧扣“调和肝脾，枢转气机”这一根本原则。此法为临床治疗顽固性、多因素性耳鸣提供了清晰的辨证思路与行之有效的干预策略。未来尚需通过更严谨的循证医学验证，并结合现代科学手段深入探究其生物学内涵，以期丰富中医耳病诊疗理论，为中医药传承与创新提供坚实依据。

参考文献

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