基于“一气周流，土枢四象”理论探讨洪敏俐教授运用桂枝汤治疗小儿肺系疾病经验

摘要

总结洪敏俐教授基于“一气周流，土枢四象”理论运用桂枝汤治疗小儿肺系疾病的经验。认为小儿肺系疾病迁延难愈的核心病机在于中气虚滞，气机逆乱。脾胃为气机升降之枢，若中土不运，母不生子，则肺金失养；中气虚馁，左旋不升，致肝木郁滞，右转不降，致肺气上逆；中轴失灵，升降停滞，致心肾不交，肺失濡润。治疗上尤重“调中”之法，主张以桂枝汤为主方斡旋中气以复气机流转。临床辨证运用：证属肺脾气虚者，以培土生金为法，给予桂枝汤合四君子汤；证属肝脾不调、肺金郁滞者，以扶土抑木为法，给予柴胡桂枝汤；证属肝脾不升、心火灼肺者，给予桂枝汤合温胆汤；证属胆胃不降、肾阳亏虚者，给予桂枝汤合金匮肾气丸。

关键词

小儿肺系疾病 / 桂枝汤 / 一气周流，土枢四象 / 洪敏俐

小儿肺系疾病指外邪经口鼻或皮毛而入，影响肺脏宣发、肃降功能所致的一类病证^［1］。因小儿形气未充，脏腑娇嫩，致使外邪易从口鼻腠理而入，肺脏首当其冲，故小儿易患西医学范畴之反复呼吸道感染、咳嗽、哮喘和鼻炎等肺系疾病。目前西医治疗主要采取抗炎、抗感染及免疫调节等手段，虽能缓解急性症状，但在改善远期预后及控制停药复发方面仍显不足。相比之下，中医药在减少抗生素依赖、维持肠道菌群稳态以及降低耐药性风险方面，具有显著优势^［2］，且能通过调理患儿体质实现“未病先防，既病防变”的目的。

洪敏俐教授系全国第七批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国第三批优秀中医临床人才、福建省名中医，享受国务院政府特殊津贴。洪师深耕小儿肺系疾病30余年，紧扣小儿“脾常不足”“肺常虚”的生理特点，认为小儿肺系疾病迁延难愈的核心病机在于中气不运、营卫失调及气机升降失常。治疗上，洪师尤重“调中”之法，推崇清代黄元御“一气周流，土枢四象”理论，认为脾胃为人体气机升降之枢纽，而脏腑气化皆赖中气健运；并主张以桂枝汤为主方，认为其功非独解表，亦具有调脾胃以运四旁、和阴阳以复气机流转的作用。现将其临床经验总结如下。

1 “一气周流，土枢四象”理论概述

清代黄元御将“中土五行理论”与“气一元论”相结合，提出“一气周流，土枢四象”理论^［3-5］，用以系统阐释人体生理、病理发生、发展规律。该理论核心在于强调居中焦之脾胃为气机升降枢纽，故而脾胃之气合称“中气”，而心、肝、肺、肾四脏之气皆由“中气”运转所化。因此，中气健运是脏腑功能协调的关键。其中，“一气”即指中气，亦是脾胃之气，《四圣心源》记载：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气”^［3］1-2，明确中气既是生命活动的动力，又是阴阳升降之枢纽。

“周流”则是阐释“一气”在机体内部升降有序、循环周流的运动状态，其运行模式表现为：“土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心，戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾”^［3］4，强调人体气机流转是以脾胃为轴心，脾气左升化生肝木，继而向上化生心火；胃气右降化生肺金，继而向下化生肾水；同时，心火中清降部分转而下行清肃肺金，肾水中温升部分转而上行温煦肝木。此外，肝胆同禀木气，然升降殊途。“肝为乙木”，随脾而升，从左侧导肾水之上济，以助心火温煦；“胆为甲木”，随胃而降，从右侧引心火之下潜，以温肾水之寒。生理状态下全身气机以脾胃为中心，如环无端，周流不息，阴阳调和，是谓“一气周流，土枢四象”。而当中气衰则枢轴滞，升降逆而四象乱，阴阳化生失常，继而百病由生，即黄氏所谓“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”^［3］52。这一理论历来为医家所重视，现代医家结合这一理论，用以治疗各类外感内伤疾病，疗效满意^［6-9］。

2 从“一气周流，土枢四象”理论认识小儿肺系疾病

洪师常从“一气周流，土枢四象”理论认识小儿肺系疾病，视脾胃为人体气机生成、运转之关键。小儿脏腑娇嫩，形气未充，发育未臻完善，脾常不足，加之神识未开，饮食不知自节，极易因乳食壅滞中焦而损伤中气。中气者，气机升降之枢纽，一旦中气虚滞不行，则中轴失运，气机升降逆乱，或致中土虚衰，无以化精微以养肺金，致母病及子；或致左旋不升，肝木郁滞，右转不降，肺气上逆；甚至波及心、肾，出现心肾不交。因此，洪师指出小儿肺系疾病迁延难愈，易感、易复且多见传变，其核心病机实乃中气虚滞，气机逆乱。

2.1 中土不运，肺金失养

土为金之母，小儿“脾常不足”，脾虚不运，母病及子，致肺气不足，形成肺脾气虚证。临床常见患儿反复感冒或咳嗽迁延，并伴面黄、眼下青暗、咳嗽声低、自汗畏风、大便溏薄、气短少言、倦怠乏力等土不生金表现。中土为气机升降之枢，土气不运，津液不归正化，聚湿成痰，痰湿随气机上贮于肺，壅塞气道，进而发为脾虚痰湿证，临证可见咳嗽痰鸣、喘促哮吼、痰多、胸闷脘痞、大便黏滞、纳谷不馨、舌苔厚腻等症。若病程日久，损伤脾阳，中后期更可见咳嗽声低、畏寒、四肢不温、腹痛喜温喜按等脾阳亏虚表现。

2.2 中气虚馁，肝木郁滞，肺气不降

小儿“肝常有余”，肝胆属木，主司气机之疏泄。肝气随脾土从左而升，肺气随胃土从右而降，左右轮转，气机条达。若中气虚馁，脾土不升，则肝气升发亦可随之失常。肝木郁滞于左，左路不升则右路必不降，肺金受累，宣肃失司。临床多见肝脾不调，肺金郁滞之证，症见刺激性咳嗽，咽痒干咳，夜间咳甚，胸胁胀满，咽后壁滤泡增生，烦躁哭闹，食欲不振，挑食厌食，食后腹胀，大便溏结不调，指纹青滞等。若木郁日久化火，木火刑金，灼伤肺阴，则常见纳呆，腹胀，兼见口干口苦、咽干咽痛、痰黄喘鸣、大便干结、舌边尖红、脉弦数等表现。

2.3 中轴失灵，心肾不交，肺失濡润

心火居上，赖胃气右旋以降，温煦肾水，助肾水气化濡养周身；肾水居下，赖脾气左旋以升，滋养心火，以防心火上炎，是以水火既济。心肾交泰，水火既济则肺金得以凉润肃降。若中轴失灵，脾胃升降停滞，则水火不济：一方面，胆胃之气不降，肾水无火温煦，肾阳亏虚，金水不能相生，常见咳喘迁延，咳声低弱，痰液清稀，伴有面色㿠白、形寒肢冷、遗尿等症；另一方面，肝脾之气不升，心火失水润泽，不潜而上炎，反灼肺金，常见咳嗽声高而急促，痰少质黏，或干咳无痰，咳声嘶哑。此类患儿除咳喘外，常兼见阴虚火旺或心肾不交之症，如潮热盗汗、心烦易怒、夜啼、口舌生疮、小便短赤、遗尿、发育迟缓等表现，正如《四圣心源》指出：“神发于心而交于肾”“相火之降，赖乎胃土，胃气右转，阳随土蛰，相火下根，是以胆壮而神谧”^［3］122。

3 基于“一气周流，土枢四象”理论运用桂枝汤治疗小儿肺系疾病

桂枝汤出自仲景《伤寒论》，历代医家多视为解肌发汗、调和营卫之剂^［10］。洪师在临证时发现桂枝汤兼具健运中土以复气机升降之功^［11］。方中桂枝温通阳气，白芍敛阴和营，一散一收，一升一降，恰合阴阳互根之理；佐以生姜之辛散以助卫阳升发，大枣之甘守以滋营阴内守；更得炙甘草调和诸药，建中培土。全方配伍严谨，正如《金匮要略论注》所云：“桂枝汤表证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气调阴阳”^［12］。桂枝汤之妙，在于通过调和脾胃中气之升降，进而斡旋全身气机。故洪师常以此方为核心方，施治于具有“中气虚滞，气机逆乱”特征的小儿肺系疾病。临证中洪师考量患儿个体大小，视其体质强弱，权变桂枝汤各药用量，桂枝、白芍、大枣三者常等量相配，均取5～10 g，佐以生姜2～3片，炙甘草1.5～3 g。

3.1 培土生金，充养肺气

证属肺脾气虚者，洪师常用桂枝汤合四君子汤，并以补益力缓的太子参3～6 g易人参，配伍白术5～10 g，茯苓5～10 g健脾渗湿。全方主取补中之药，佐以甘平之品，旨在通过健脾益气以充养肺金，共奏培土生金、调和营卫之功。若患儿卫外不固，兼见反复易感、畏风怕冷、表虚自汗者，常以前方合玉屏风散（黄芪5～10 g，白术5～10 g，防风3～6 g），三方合用以增强益气固表之功。证属脾虚痰湿者，洪师常用桂枝汤合六君子汤，即四君子汤加陈皮3～6 g，法半夏1.5～6 g以增健脾化痰之功；证属脾阳亏虚者，洪师常用桂枝汤合理中汤（人参5～10 g，干姜3～6 g，白术5～10 g）以温中复阳；若脾阳亏虚且伴有腹痛绵绵、喜温喜按者，则于桂枝汤中倍芍药，加饴糖成小建中汤以温中补虚，缓急止痛。

3.2 扶土抑木，肃降肺气

证属肝脾不调、肺金郁滞者，洪师认为其病机关键在于枢机不利，即中土旋转不利与肝木疏泄失常并存，常予柴胡桂枝汤以疏肝健脾，和解枢机，此方于桂枝汤基础上，加柴胡5～8 g，黄芩5～10 g，法半夏1.5～6 g，人参5～10 g。若肝气郁滞较甚，症见咳甚、咽中异物感明显、性情烦躁、脉弦者，常合以枳实3～6 g增强疏泄肝气之功，肝气疏泄如常，肺之宣肃自复。此外，洪师于此证中常酌加蝉蜕1.5～3 g以疏风利咽，或加苦杏仁，厚朴5～10 g以助降逆肺气。若病至恢复期，余邪未尽，中土气机与肝木疏泄之职尚未全复，症见咳嗽、咽痒迁延者，仍守柴胡桂枝汤，取其和解疏利、调和中土之功，待气机通畅，土木安和，则诸症自除。证属肝郁化火、木火刑金者，则以柴胡桂枝汤合泻白散（桑白皮5～10 g，地骨皮5～10 g），或酌加黄芩、菊花各5～10 g清肝泻肺之品以疏泻肝肺之热。

3.3 清上温下，滋养肺金

若证属肝脾不升、心火灼肺者，可以桂枝汤合温胆汤（法半夏1.5～6 g，竹茹3～6 g，陈皮3～6 g，枳实3～6 g，茯苓10～15 g）清胆和胃。其中，桂枝汤外调营卫，内和阴阳，更兼温胆汤清胆和胃，化痰行气，胆气右降则心火亦随之下降，肺金免受火刑，气机自复。若证属胆胃不降、肾阳亏虚者，可以桂枝汤合金匮肾气丸（熟地黄、山药、山茱萸各5～10 g，茯苓10～15 g，泽泻3～6 g，牡丹皮5～10 g，肉桂1.5～3 g，炮附子1.5～3 g）温肾助阳；若虚阳上浮，则加龙骨、牡蛎各10～20 g以重镇潜阳，引火归元，助肾水气化而润肺金。

病例介绍

庄某，男，8岁，于2024年1月13日初诊。主诉：反复咳嗽5年，再发20余天。患儿5年前确诊为“咳嗽变异性哮喘”，平素感冒即发，迁延难愈，目前以布地奈德福莫特罗吸入剂控制病情。20余天前咳嗽再发。辰下症：咳嗽气急，咯痰量少，痰色黄白相兼，咽痒，时呈清嗓样咳，夜间明显，闻及异味易诱发加重，鼻塞流涕，鼻涕清稀，无发热恶寒，无喘息气促等，纳可，寐时烦躁欠安，大便调，舌质淡红，苔白稍厚，脉濡。查体：面色㿠白，咽无充血，咽后壁滤泡增生。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：小儿咳嗽（肝脾不调，肺金郁滞证）。治以扶正散邪，和解疏利，方予柴胡桂枝汤加减，处方：柴胡5 g，黄芩5 g，党参8 g，法半夏5 g，桂枝5 g，白芍5 g，蝉蜕3 g，大枣5 g，炙甘草3 g，姜厚朴5 g，苦杏仁5 g，生姜2片。6剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。

2024年1月20日二诊：诸症减，易嗳气，咽痒，咳嗽咳痰，痰白，时呈清嗓样咳，夜间明显，闻及刺激性气味时明显，纳寐可，大便调，舌质淡红，苔白稍厚，脉濡。表邪已除，治当培土生金，给予桂枝汤合四君子汤合玉屏风散加减调和脾胃，益气助运，处方：桂枝10 g，白芍10 g，大枣10 g，炙甘草5 g，防风10 g，黄芪8 g，白术10 g，太子参10 g，茯苓15 g，炒麦芽10 g，炒稻芽10 g，生姜2片。10剂，煎煮法同前。而后诸症皆除，随访1年，未再复发。

按语：本案患者反复咳嗽5年，本次再发20余天，四诊合参，属肝脾不调，肺金郁滞证。患儿久病咳嗽，症见面色㿠白、舌淡红、苔白稍厚、脉濡等表现，为久病中土之气受损，中土不运，气血生化无源所致。中土不运，肝气疏泄随之失常，肝气郁结，咽喉乃肝经循行之处，故见咳嗽气急，咽痒，咽后壁滤泡增生；中土亏虚，肺失所养，肺气亏虚，抗邪无力，邪恋肺卫，肺气宣肃失常，故见咳嗽咳痰，鼻塞流涕，鼻涕清稀。营卫之气出于中焦，卫气亏虚，其根在脾胃，此时仍属新感，急则治标，当以扶正祛邪法治之。故而本案以柴胡桂枝汤加减扶正散邪，和解疏利。方以桂枝汤解表散邪，调和脾胃气机，健运中土，以小柴胡汤和解疏利肝气，佐以厚朴、杏仁助降肺气，以蝉蜕疏风清肝利肺。二诊症状改善，但病情仍有反复，考虑其本在于中土亏虚，此时重在培土生金，斡旋中土，益气固表，故而仍以桂枝汤为主方解表邪，调中土，和阴阳，畅气机，并合以玉屏风散、四君子汤补益中土，健脾益气；患者兼见嗳气，舌苔偏厚，考虑为中土亏虚，饮食不能运化，故佐以炒稻芽、炒麦芽以健脾助运，中土运化如常，则全身气机恢复，肺气充沛，表邪自除。

4 结　语

小儿肺系疾病虽病位在肺，实则本源于脾，其核心病机在于中土枢机不利，气机升降失常。洪敏俐教授基于“一气周流，土枢四象”之理，紧扣小儿脏腑娇嫩之体，确立了以“调和阴阳，建中复枢”为核心的小儿肺疾诊疗体系。临证守桂枝汤之法度，灵活运用培土生金、扶土抑木、清上温下三法随证化裁，既契合中医“异病同治”之理，亦拓展了经方在儿科领域的应用范畴，值得推广应用。

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基金资助

第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函〔2022〕76号)

福建省名老中医药专家传承工作室建设项目(闽卫中医函〔2023〕697号)