从脏腑病位论痰气从化的五脏差异

摘要

病位既是痰气生成、停聚之处，也是影响其从化的重要条件。本文从脏腑气化入手，探讨五脏病位的痰气从化差异，认为肺、脾、肾可分别因宣降、运化、气化失司而影响津液输布，参与痰浊的生成与停聚；肝主要通过疏泄气机影响痰之聚散，使痰随气郁而结；心则更多表现为痰气病变所及，可见心脉受阻或心神受扰。五脏所起作用并非固定不变，可随痰之生成、交结、流布及病程进退发生转换。进一步提出从痰之所生、痰气所结与病变所及3个层面辨析病位，三者既可合于一脏，亦可分属多脏，并随病程发生动态变化。临证当避免“见症归脏”和“以脏定性”，将辨位与辨性、辨体、辨势合参，动态把握病位主次及痰气从化趋向，为不同病种、不同病程阶段的痰气从化病位辨析提供理论参考。

关键词

痰气从化 / 脏腑病位 / 五脏 / 气化 / 病机

痰与气关系密切，二者常相互影响。气机失调，气化不利，则津液输布失常，停聚而成痰；痰浊既成，又可阻遏气机，使气滞益甚，痰结益深^［1-3］。“痰气从化”理论即立足于痰气之间的动态关系，认为痰由气化不利而生，生成之后随气而变，并在体质、病位及内外诱因等因素影响下发生动态演变^［4］。前期系列文章已从理论内涵、时空演变、体质基础、瘀虚兼杂及内外诱因等方面对其进行了阐释^［5-8］，初步形成了痰气从化理论脉络。

病位是影响痰气从化的重要空间因素。传统痰证理论常以“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”等概括痰与脏腑的关系，亦常根据临床表现判断痰邪所居之处。此类认识分别揭示了痰之生成、停聚及致病部位，但若不加以区分，容易将痰之所生、痰气所结与病变所及混为一谈，进而将生痰之源等同于痰气所结之处，或将症状所见脏腑直接视为痰气病位，或不易说明同一脏腑何以出现不同性质之痰，亦难以厘清多脏共同参与时，各脏在痰气生成、交结与演变中的不同作用。

五脏各司其职，其气机升降、津液输布及气化特点各异，痰气互结于不同脏腑，受相应脏腑生理特性及气化状态影响，其生成条件、交结特点与从化趋向亦有所不同。因此，本文在前期研究基础上，以五脏病位为切入点，从肝、心、脾、肺、肾的生理特性入手，分析不同脏腑在痰气生成、交结及从化过程中的作用，并进一步辨析痰之所生、痰气所结与病变所及三者的关系，以补充“痰气从化”理论的病位内涵。

1 痰气从化以脏腑病位为依托

1.1 痰气从化有赖脏腑气化

痰气从化虽以痰、气为中心，其发生与演变仍以脏腑气化为基础。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱”^［9］，说明水液的受纳、转输与排泄有赖于脾、肺、肾及膀胱等脏腑共同参与。脏腑气化正常，则津液输布有序；气化失司，则津液运行受阻，停聚为湿，凝聚成痰^［10-11］。痰浊既成，又可随气升降流行，停聚之处复可阻遏气机，使局部脏腑气化愈加不利，并由此影响其后续从化。

五脏功能各有侧重。肝主疏泄，心主血脉而藏神，脾主运化，肺主宣降，肾主水液气化，从不同环节影响气血津液运行及脏腑功能协调。因此，痰气从化中的病位，不应仅理解为病理变化的静止处所，而是指痰气在何脏气化失常的基础上生成、停聚并发生演变。痰气所涉脏腑不同，其津液失布的环节、气机失常的形式以及病变所伤亦有差异。故辨五脏之异，关键不在为痰另立名目，而在察其所依脏腑之气化有何失常。

1.2 病位与病性相关而有别

五脏生理特性及气化状态不同，可使痰气从化呈现一定的病理偏向。如脾喜燥而恶湿，运化失常则湿痰较易内生；肺为娇脏，津液受伤则痰可偏燥。然而，这种偏向仍受脏腑虚实、体质寒热、所感之邪及病程久暂等因素制约。若仅据脏腑属性推定肺痰必燥、脾痰必湿、肝痰必风、肾痰必寒、心痰必热，反而易将病位等同于病性，有失辨证之旨。

病位所辨，重在痰气发生、停聚及病变所涉及的脏腑；病性所辨，则重在说明痰气寒、热、燥、湿及虚实等性质。二者相互影响而不可彼此替代。同一病位可见不同病性，同一病性亦可见于不同脏腑。因此，病位只能提示痰气从化所处的脏腑环境及可能的演变倾向，具体从化之势仍须结合体质阴阳、脏腑盛衰、津液盈亏及当时病势综合判断^［12］。

1.3 病位与体质、气机等因素共同作用

痰气从化的具体归趋，并非由病位一端所能决定。体质构成其内在基础，脏腑盛衰影响易病之处，气机升降出入决定痰之聚散，外感、情志、饮食劳倦等则可作为诱因促使病性发生转化。随着病程迁延，痰气久结，还可阻络成瘀，耗伤正气而见虚，形成痰、气、瘀、虚相互影响的复杂病机。前期研究已分别从体质及“瘀”“虚”兼杂等方面对此展开论述^{［6-7，13］}。

因此，病位应置于体质、气机、诱因与病程的整体关系中加以考察。其主要意义在于说明痰气从化发生于何种脏腑气化环境，以及病变主要停聚、累及何处；至于痰气最终从寒、从热、从燥抑或从湿，则仍须审察体质阴阳、脏腑盛衰、诱因和病势动态综合判断，不可仅凭病位作出判断。

2 五脏病位的痰气从化特点

历代医家对痰之生成、流布及其脏腑病位多有论述。朱丹溪有“百病中多有兼痰者，世所不知也”之论^［14］；沈金鳌则指出痰“随气升降，周身内外皆到”^［15］；李中梓又以“故脾为生痰之源，肺为贮痰之器”概括脾、肺与痰的关系^［16］。由此可见，痰虽随气周流，其生成、停聚仍与脏腑气化密切相关，而痰之所生、痰气所结与病变所及未必同处一脏。以下以五脏为纲，分别从各脏生理特性及气化失常入手，说明各脏气化失常时，痰与气如何相互为病，而非将五脏与某一病性固定相配^［1-3］。

2.1 肺失宣降，痰气壅滞于肺

肺居上焦，主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道。肺失宣降，则津液输布、下行不利，可停聚成痰；痰浊既成，壅阻于肺，又可阻碍气道，使宣降愈加不利，形成痰壅与气滞相互为病之势。故肺位痰气之为病，常见气滞与痰壅相互影响，其病机重在宣降失常。

外邪有寒热之异，肺气有虚实之别，素体津液亦有盈亏，故痰气停聚于肺，可呈寒、热、湿、燥等不同病性。因此，辨其病位，当以肺失宣降、痰阻肺系为主要依据；辨其病性，则须结合痰之稀稠、津液润燥及全身寒热虚实综合审察。

2.2 脾失健运，痰气困阻中焦

脾居中焦，主运化水谷精微，并与胃之降浊相配合，共司中焦升降。脾运失健，水湿不化，聚而为痰；痰湿既成，困阻中焦，又可妨碍脾胃纳运升降，使清阳不升、浊阴不降，进一步加重运化失司。故脾位痰气之为病，既有水液不运的一面，又有中焦气机壅滞的一面，二者互相牵连，故多见痰湿与气滞并存。

“脾为生痰之源”揭示了脾失健运在痰病中的重要作用，但并非诸痰皆生于脾，亦不能据此认定脾位之痰从湿化。脾阳不足，水湿不化，可见寒化之势；湿郁日久，亦可蕴而化热；痰气久阻，还可与食积、瘀血等相兼。尤其脾胃居中焦，为气机升降之枢，痰气困滞于此，不仅影响本脏运化，亦可进一步影响上下焦气机与津液输布。因此，辨脾位既要察其是否为生痰之源，亦须辨其是否已成为痰气交结、影响三焦升降的重要环节^［10-11］。

2.3 肝失疏泄，痰气随郁而结

肝主疏泄，调畅全身气机，并与脾胃升降、津血运行及情志活动密切相关。肝失疏泄，气机郁滞，津液输布随之不畅，可停而成痰；痰浊既成，反过来阻遏气机，使气郁益甚、痰结益深。故肝位痰气之为病，多由气郁引动，以痰随气结、聚散无常为其特点。

肝位痰气之“结”不等于痰必从风化。气郁日久，可郁而化火，亦可动风、致瘀，但其具体转化仍受体质、脏腑盛衰及病程等因素影响。故肝在痰气为病中，往往不以生痰为主，而以调畅气机、影响痰之聚散为要。其他脏腑所生之痰，因肝失疏泄而随气结聚者，肝即可成为痰气所结的关键部位。

2.4 肾失气化，痰饮内停留伏

肾主水，司开阖，其气化为水液代谢的重要环节。肾气亏虚，尤以肾阳不足，气化无权，开阖失司，则水液不得蒸腾输布与排泄，可停聚为饮，凝而成痰；痰饮留伏，又可反过来妨碍下焦气化。因肾虚所致痰饮多兼正气亏虚、气化无权，故病程常较迁延。

肾阳不足，水寒不化，痰饮固多见寒化之势，但肾位亦非必然属寒。肾阴亏耗，虚火内动，或痰饮久郁化热，亦可见热、燥之变。张介宾论痰饮，多从元气及水火盛衰求其本^［17］。可见肾在久病痰饮中常有重要影响。肾既可因气化失司而成为痰之所生，也可在病程深入后成为痰饮留伏之处。因此，判断肾位当以肾之气化、开阖失常为主要依据，不宜仅因病久或病在下部便径归于肾。

2.5 痰气扰心，病及心脉心神

心主血脉而藏神。较之肝、脾、肺、肾，心并非生痰的主要脏腑，而更多表现为痰气病变所及之处。痰气交阻于心脉，可使气血运行不利；痰浊蒙蔽心神，或痰热内扰，则可使神明受扰。因此，痰气病及于心，当从心脉与心神2个层面分别审查，不可一概而论。

痰阻心脉与蒙蔽心窍虽同属心位，其病性并不一致。寒痰、热痰均可阻脉，痰浊、痰热皆可影响心神，且常夹气滞、血瘀或正虚。故辨心位，既要追溯痰由何脏而生，又要分清其主要病在血脉还是心神。心多为病变所及，但心气、心阳不足，血行不畅时，也可使津血运行更加不利，从而使痰阻难解。

3 痰气从化病位的分合与变化

3.1 痰之所生、痰气所结与病变所及

论痰气从化之病位，不宜只问“痰在何脏”，还应辨明痰从何生、痰气在何处交结以及病变主要见于何脏。所谓痰之所生，是指津液运化首先失常而形成痰饮的脏腑；所谓痰气所结，是指痰与气相互胶结、推动病势发展的关键部位；所谓病变所及，则是痰气为病后主要影响的脏腑。三者所指不同，分别关乎痰之所由生、病机之所由成与证候之所由见。

这一辨析有助于从不同层面理解历代有关“生痰”“贮痰”“痰随气行”的论述。脾失运化，常为痰之所生；肝失疏泄，常使痰气随郁而结，可为痰气所结；肺失宣降或心神血脉受扰，则多为病变所及；肾失气化，又可兼有生痰与留伏2个方面。上述所论皆就病机主次而言，并非为五脏作固定划分。

3.2 三者可同居一脏，亦可分属多脏

痰之所生、痰气所结与病变所及，可以合于一脏，亦可分属多脏。三者合于一脏时，同一脏腑既参与痰浊生成，又成为痰气交结及病变所及之处。如肺失宣降，津液输布不利，可停聚成痰；痰浊壅肺，又进一步阻遏肺气，使宣降愈加失常，则肺可兼具痰之所生、痰气所结与病变所及三重作用；脾失健运而痰浊内生，痰气困滞中焦并反碍脾胃升降，亦属此类。

三者分属多脏时，则表现为一脏参与生痰，另一脏气机失常促使痰气交结，继而病及其他脏腑。如脾失健运而痰生，兼见肝失疏泄，气机郁滞，则可促使痰随气郁而结，复可上壅于肺、上扰于心；此时脾偏于痰之所生，肝偏于促成痰气交结，肺则以病变所及为主；若痰壅于肺日久，进一步阻碍肺气宣降，则肺又可兼为痰气所结之处。由此可见，三者是对同一病机过程中不同环节的辨析，而非三个彼此割裂的静态病位。若只见病变所及，容易以标为本；若只论痰之所生，又不足以说明痰气何以相结及病势何以转变。

3.3 多脏相互影响，病位关系动态变化

五脏在气机升降、津液输布与血脉运行方面相互联系，三焦又为气机与津液输布传化之通道。故一脏气化失常，常可牵动他脏；痰随气行，上下内外无处不到，其病位变化亦不必遵循固定次序^［18］。

前期研究指出，痰气从化在时间上兼有渐次演进与即时转化，在空间上则兼有局部停聚与随气流布的特点^［5，18］。故病位并非一经确定便始终不变。病程进退之间，原先的病变所及可转为痰气所结，久病所成之瘀、虚又可影响痰的停聚与流布。辨析多脏病位，当以当前病机为主，兼顾其来源与去向，不可拘泥于由某脏依次传至某脏的固定次序。

4 痰气从化病位的辨析要点

4.1 辨位不宜拘于“见症归脏”

脏腑所主各有不同，证候表现固然是判断病位的重要依据，但症状所在并不等同于痰之所生、痰气所结或病变所及。一症可由数脏病变所致，一脏亦可见多种证候。若仅据某一症状便径直归于某脏，容易只见痰气所至之处，而忽略其生成与交结之源。因此，辨痰气从化之病位，应由证候入手而不止于证候，分别察明何脏气化失司而生痰、痰气因何处气机不利而交结，以及病变主要影响何脏，并结合三者间的关系综合判断。

多脏相关时，还须辨明病位主次。主病位是当前痰气交结、影响病势的主要脏腑；相关病位或参与生痰，或影响输布，或为病变所及。二者可随病程而改变。因此，辨病位既要看到五脏相互联系，又须分清其在当前病机中的主次，不宜将所涉脏腑简单并列。

4.2 辨位当与辨性、辨体、辨势合参

明确病位之后，还须辨其病性、察其体质、审其病势。辨病性，重在辨痰气寒、热、燥、湿之偏，并察其虚实及兼杂；察体质，在于把握患者素禀的阴阳、气血及脏腑偏颇，以判断痰气从化的易趋方向；审病势，重在观察痰气升降聚散、病位进退以及瘀、虚等兼杂因素的形成与轻重变化。四者相参，方能较为完整地把握痰气从化的当前状态及归趋^［12-13］。

4.3 病位辨析当结合具体病种

“痰气从化”所揭示的是慢性病演变过程中具有共性的病机规律，但这种共性不能替代具体疾病的病位分析。不同疾病虽可同见痰气互结，其痰从何生、痰气结于何处、病变主要及于何脏，以及三者如何分合转换，仍可因疾病自身的病变基础与病程特点而异。因此，将“痰气从化”理论用于具体疾病时，应结合该病的主要证候及病程特点，辨明当前病位，追溯痰之所生与痰气所结，结合病性、体质及病势审察其从化趋向，不宜将某一种脏腑病位模式套用于不同疾病，并观察病程不同时期病变所及的变化。如此既可保持“痰气从化”理论的基本内涵，又能说明不同疾病各自的病机特点。

同一疾病之中，病位关系亦非固定不变。随着病程进退，相关病位可转居主要地位；不同患者又可因体质、诱因及脏腑盛衰不同，而表现出不同的病位主次与从化趋向。因此，病种所提示的是病位辨析的基本背景，具体判断仍须落实于不同患者及不同病程阶段。至于各病种病位演变及其与寒热燥湿、瘀虚兼杂之间的具体关系，尚须结合相应疾病另作专题论析。

5 结　语

痰气从化有其所依之处。肺之宣降、脾之运化、肝之疏泄、肾之气化以及心之主血脉藏神各不相同，故痰气停聚于五脏，其生成原因、交结方式与证候表现亦有差别。肺位以宣降失常、痰气壅滞为主，脾位以运化失健、痰湿困中为主，肝位以疏泄不利、痰随气结为主，肾位多见气化失司、痰饮留伏为主，心位则以心脉受阻或心神受蒙为要。此为病位之异，不能据此将五脏与寒热燥湿作固定配属。

从痰之所生、痰气所结与病变所及3个方面辨析病位，可较好地说明同一脏腑兼具数种作用以及数脏分别参与的病机。辨位之时，还当与病性、体质、气机及病势合参。本文所论旨在厘清痰气从化与五脏病位的基本关系，至于不同疾病各有何种病位特点，可在此基础上另行讨论。

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